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Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ)

(Encefalopatía espongiforme subaguda)

Por

Pierluigi Gambetti

, MD, Case Western Reserve University

Última modificación del contenido dic. 2018
Información: para pacientes

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es la enfermedad priónica humana más frecuente. Ocurre en todo el mundo y se presenta de varias formas y subtipos. Los síntomas de la ECJ incluyen demencia, mioclonías y otros déficits del sistema nervioso central; la muerte suele producirse entre 4 meses y 2 años después del inicio, lo que depende de la forma y el subtipo de ECJ. El tratamiento es sintomático.

La ECJ tiene tres formas (1):

  • Esporádica (sECJ)

  • Familiar

  • Adquirida

La sECJ es el tipo más frecuente y representa alrededor del 85% de los casos. La ECJ esporádica por lo general afecta a personas > 40 años (mediana, alrededor de 60 años).

En el 5 al 15% de los casos ocurre ECJ familiar. La herencia es autosómica dominante; la edad de comienzo suele ser anterior a la de la sECJ y la duración de la enfermedad, más larga.

Es probable que la ECJ adquirida represente < 1% de los casos. Se ha producido después de la ingestión de carne vacuna contaminada con priones (en la variante de la ECJ [vRCJ]). La ECJ iatrogénica (iECJ) puede adquirirse tras un trasplante de córnea o de duramadre procedente de cadáver, con el empleo de electrodos estereotáxicos intracerebrales o por la administración de hormona de crecimiento preparada a partir de hipófisis humanas (2). Alrededor de la mitad de los casos de iECJ involucran cambios similares a los de la enfermedad de Alzheimer, lo que sugiere que en la iECJ, un trastorno que se asemeja a la enfermedad de Alzheimer (además de la ECJ) se puede adquirir iatrogénicamente (3).

Variante de la ECJ (vECJ)

La vECJ es una rara forma adquirida de la enfermedad. La mayoría de los casos han ocurrido en el Reino Unido (RU), que tenía 178 casos hasta setiembre de 2018, en comparación con 53 casos en el resto de los países europeos y no europeos. La vECJ ocurre después de la ingestión de carne de ganado con encefalopatía espongiforme bovina (EEB), también denominada enfermedad de la vaca loca.

En la variante de ECJ, los síntomas aparecen a una edad menor (< 30 años) que la forma esporádica. En los últimos casos, el período de incubación (el tiempo entre la ingestión de carne vacuna contaminada y el desarrollo de los síntomas) ha sido de 12 a > 20 años.

A comienzos de la década de 1980, debido a que las regulaciones para el procesamiento de los derivados de origen animal eran menos estrictas, el tejido contaminado, probablemente de ovejas afectadas por tembladera de las ovejas o encefalopatía espongiforme ovina (scrapie) o ganado infectado por EEB, introdujo la proteína priónica del scrapie (PrPSc) en la alimentación del ganado. Cientos de miles de cabezas de ganado desarrollaron encefalopatía espongiforme bovina. A pesar de una exposición amplia, relativamente pocas personas que consumieron carne del ganado afectado contrajeron la variante de ECJ.

Como el período de incubación de la EEB es largo, en el Reino Unido no se identificó una conexión entre ella y los alimentos contaminados hasta que el proceso había adquirido un carácter epidémico. La epidemia de EEB quedó bajo control después de un sacrificio masivo de ganado y después de los cambios en los procedimientos de procesamiento, lo que redujo drásticamente la contaminación de la carne por el tejido del sistema nervioso. En el Reino Unido, el número anual de nuevos casos de la variante de ECJ que alcanzó su punto máximo en 2000, ha disminuido de manera constante, con solo 2 caso después de 2011.

Cuatro casos de vECJ se han relacionado con la transfusión de sangre; ocurrieron en personas que recibieron transfusiones entre 1996 y 1999. En el Reino Unido, aproximadamente 1/2000 personas pueden ser portadores de la vECJ (basado en el examen de un gran número de muestras de tejido del apéndice) pero no tienen síntomas; estas personas pueden transmitir la enfermedad si donan sangre o se someten a un procedimiento quirúrgico. No está claro si existe un conjunto latente de individuos que han recibido transfusiones de sangre contaminadas y, por lo tanto, están en riesgo de desarrollar más tarde la variante de la ECJ. Sin embargo, los nuevos criterios de derivación de donantes de sangre relacionados con la vECJ pueden reducir aún más el riesgo de transmisión de la vECJ a través de transfusiones de sangre, que ya es muy baja fuera de Francia y el Reino Unido.

Aunque no se ha informado de ningún caso de variante de ECJ originario de América del Norte, la EEB se ha informado en algunas reses de América del Norte (4 en los Estados Unidos y 19 en Canadá).

Referencias generales

  • 1. Gambetti P, Kong Q, Zou W, et al: Sporadic and familial CJD: Classification and characterisation. Br Med Bull 66 (1): 213–239, 2003. doi: https://doi.org/10.1093/bmb/66.1.213.

  • 2. Ritchie DL, Barria MA, Peden, AH, et al: UK Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease: Investigating human prion transmission across genotypic barriers using human tissue-based and molecular approaches. Acta Neuropathol 133 (4): 579–595, 2017.  doi: 10.1007/s00401-016-1638-x.

  • 3. Cali I, Cohen ML, Haik S, et al: Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease with amyloid-β pathology: An international study. Acta Neuropathol Commun 6 (1):5, 2018. doi: 10.1186/s40478-017-0503-z.

Signos y síntomas

Alrededor del 70% de los pacientes con vECJ consultan por amnesia y confusión, que con el tiempo se desarrolla en todos; el 15 al 20% acuden con incoordinación y ataxia, que a menudo suelen ocurrir pronto en el curso de la enfermedad. Las mioclonías provocadas por el ruido u otros estímulos sensitivos (mioclonías por sobresalto) normalmente aparecen en las etapas intermedias o tardías de la enfermedad. Las personas con vECJ presentan síntomas psiquiátricos (p. ej., ansiedad, depresión) en lugar de pérdida de memoria. Los síntomas posteriores son similares en ambas formas.

Aunque la demencia, la ataxia y las mioclonías son más características, puede haber otras alteraciones neurológicas (p. ej., alucinaciones, convulsiones, neuropatía, distintos trastornos del movimiento).

Los problemas oculares (p. ej., defectos campimétricos, diplopía, visión nublada o borrosa, agnosia visual) son frecuentes en la eECJ.

Diagnóstico

  • RM con difusión

  • Marcadores en líquido cefalorraquídeo

  • Exclusión de otros trastornos

La ECJ debe ser considerada en pacientes de edad avanzada con demencia rápidamente progresiva, sobre todo si se acompaña de mioclonías o ataxia. Sin embargo, otros trastornos pueden imitar la ECJ y deben ser considerados; incluyen

  • Vasculitis del sistema nervioso central

  • Enfermedad de Alzheimer rápidamente progresiva

  • Encefalopatía de Hashimoto (una encefalopatía autoinmune que se caracteriza por altos niveles de anticuerpos tiroideos y que responde a los corticosteroides)

  • Linfoma intravascular (un linfoma raro)

  • Encefalitis que afecta el sistema límbico, el tronco encefálico y el cerebelo

  • Intoxicación con litio o bismuto.

La ECJ se sospecha en los pacientes más jóvenes sintomáticos que se han expuesto a carne contaminada por priones en el Reino Unido o en otros países de alto riesgo o que tengan antecedentes familiares de la enfermedad (ECJ familiar). En raras ocasiones, la ECJ esporádica (eECJ) se desarrolla en pacientes jóvenes, pero en este tipo de pacientes, se deben excluir otras enfermedades.

El diagnóstico de la ECJ puede ser difícil.

La mejor prueba de diagnóstico no invasiva para la ECJ es

  • RM con difusión

Es capaz de detectar la evolución de las zonas focales de hiperintensidad (áreas brillantes) en la cinta cortical, que sugieren fuertemente la ECJ.

Las proteínas 14-3-3, enolasa específica del cerebro y tau están frecuentemente elevadas en el líquido cefalorraquídeo, pero no son específicas de la ECJ. Una prueba relativamente nueva en líquido cefalorraquídeo, llamada conversión inducida por temblor en tiempo real (quaking-induced conversion, RT-QuIC), amplifica y detecta cantidades mínimas de actividad priónica en el líquido cefalorraquídeo; esta prueba parece ser más precisa que las pruebas anteriores en líquido cefalorraquídeo (1). Una prueba similar puede detectar con fiabilidad las evidecias de la vECJ mediante la identificación de los priones en la orina.

Se realiza un EEG. Los resultados son positivos en aproximadamente el 70% de los pacientes con ECJ; el EEG muestra ondas agudas periódicas características, pero este patrón ocurre típicamente en un período avanzado de la enfermedad y puede ser transitorio.

No suele ser necesario recurrir a la biopsia cerebral.

Referencia del diagnóstico

  • 1. Foutz A, Appleby BS, Hamlin C, et al: Diagnostic and prognostic value of human prion detection in cerebrospinal fluid. Ann Neurol 81 (1):79–92, 2017. doi: 10.1002/ana.24833.

Pronóstico

En general, la muerte ocurre después de 6 a 12 meses, comúnmente debida a neumonía. La expectativa de vida en la ECJv es más prolongada (promedio de 1,5 años).

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén

No existe tratamiento para la ECJ. El tratamiento es sintomático.

Prevención

Como no existe ningún tratamiento eficaz, es esencial la prevención de la EJC transmisible.

Los trabajadores que manipulan líquidos y tejidos de pacientes en los que se sospecha una ECJ deben llevar guantes y evitar la exposición de las membranas mucosas. La piel contaminada puede desinfectarse con la aplicación de hidróxido de sodio al 4% durante 5 a 10 min, seguida por su lavado amplio con agua.

Se recomienda aAutoclave a vapor a 132° C durante 1 h o inmersión en hidróxido de sodio 1 N (normal) o solución de hipoclorito de sodio al 10% durante 1 h para materiales que entren en contacto con tejidos de pacientes con ECJ sospechada o confirmada. Los métodos corrientes de esterilización (p. ej., exposición a formalina) no resultan eficaces.

En la actualidad, el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos lleva a cabo la vigilancia de la EEB en 2.000 a 5.000 reses/mes. En 2004, un caso positivo para EEB hizo que la prueba se extendiera en los Estados Unidos a un promedio de 1.000 reses/día, pero luego las pruebas se redujeron hasta 40.000/año (0,1% del ganado que es sacrificado).

Conceptos clave

  • La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es la enfermedad priónica humana más frecuente; la forma esporádica es responsable de alrededor del 85% de los casos.

  • La ECJ adquirida, que probablemente represente < 1% de los casos, puede ser el resultado de la ingestión de carne contaminada por priones (en la ECJ variante [vECJ]) o puede adquirirse iatrogénicamente.

  • La mayoría de los casos de vECJ han ocurrido en el Reino Unido (178 casos hasta setiembre de 2018, con solo 2 desde 2011); 53 casos ocurrieron en todos los demás países europeos y no europeos.

  • Alrededor del 70% de los pacientes con vECJ consultan por amnesia y confusión, que con el tiempo se desarrolla en todos; el 15 al 20% acuden con incoordinación y ataxia.

  • Considere la ECJ en pacientes mayores con demencia rápidamente progresiva, especialmente si también tienen mioclonía o ataxia, y sospechela en pacientes jóvenes sintomáticos que han estado expuestos a carne contaminada con priones o que tienen antecedentes familiares de ECJ.

  • Obtener resonancia magnética ponderada en difusión para verificar la evolución de áreas de hiperintensidad en parches en la franja cortical, que sugieren fuertemente ECJ; también considere realizar una prueba RT-QuIC en líquido cefalorraquídeo.

  • En general, la muerte ocurre después de 6 a 12 meses pero la expectativa de vida en la ECJv es más prolongada (promedio de 1,5 años).

  • Se recomienda esterilizar en autoclave o sumergir los materiales contaminados en hidróxido de sodio o hipoclorito de sodio para evitar la propagación.

Información: para pacientes
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