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Pérdida de memoria

Por

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Última modificación del contenido ene. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La pérdida de memoria es un síntoma frecuente en el ámbito de la atención primaria. Es especialmente frecuente entre los adultos mayores, pero también puede ser comunicado por las personas más jóvenes. A veces los miembros de la familia más que el paciente informan la pérdida de memoria (típicamente en una persona de edad avanzada, a menudo con demencia).

Los médicos y los pacientes a menudo están preocupados por el hecho de que la pérdida de memoria indique una demencia inminente. Esta preocupación se basa en el conocimiento común de que el primer signo de demencia normalmente es la pérdida de memoria. Sin embargo, la mayor parte de las pérdidas de memoria no representan la aparición de una demencia.

Los síntomas más frecuentes y tempranos de la pérdida de la memoria en general incluyen

  • Dificultad para recordar nombres y la localización de las llaves del coche o de otros artículos de uso frecuente

A medida que la pérdida de memoria empeora, las personas no pueden recordar pagar las cuentas ni acudir a las citas. Las personas con pérdida de memoria grave pueden tener olvidos peligrosos, como de apagar la cocina, de cerrar con llave la casa al salir o de controlar a un lactante o un niño que se supone que están vigilando. Otros síntomas (p. ej., depresión, confusión, cambios de personalidad, dificultad con las actividades de la vida diaria) pueden estar presentes dependiendo de la causa de la pérdida de memoria.

Etiología

Las causas más frecuentes de pérdida de la memoria (véase Tabla Características de las causas frecuentes de pérdida de memoria) son

  • Deterioro de la memoria relacionado con la edad (más frecuente)

  • Deterioro cognitivo leve

  • Demencia

  • Depresión

deterioro de la memoria asociado con la edad se refiere al empeoramiento de la memoria que se produce con el envejecimiento. En las personas con este trastorno, se necesita más tiempo para formar nuevos recuerdos (p. ej., el nombre de una nueva vecina, la contraseña de un nuevo ordenador) y para aprender nueva información y tareas complejas (p. ej., procedimientos laborales, programas computarizados). El compromiso de la memoria relacionado con la edad conduce al olvido ocasional (p. ej., colocar las llaves del coche en el lugar equivocado) o al desconcierto. Sin embargo, la cognición no está afectada. Dado el tiempo suficiente para pensar y responder a las preguntas, los pacientes con este trastorno por lo general pueden hacerlo, lo que indica que la memoria y las funciones cognitivas están intactas.

Los pacientes con deterioro cognitivo leve tienen pérdida de memoria real, en lugar de la recuperación de la memoria a veces lenta del almacenamiento de memoria relativamente preservado en los controles de la misma edad. El deterioro cognitivo leve tiende a afectar la memoria a corto plazo (también llamada episódica). Los pacientes tienen dificultad para recordar conversaciones recientes, la ubicación de los elementos de uso frecuente y las citas. Sin embargo, la memoria de acontecimientos remotos está típicamente intacta, al igual que la atención (también llamada memoria operativa—los pacientes pueden repetir listas de artículos y hacer cálculos simples). La definición de deterioro cognitivo leve está en evolución; en la actualidad a veces se define como el deterioro de la memoria o de otras funciones cognitivas que no es lo suficientemente grave como para afectar la funciónen la vida cotidiana. Hasta el 50% de los pacientes con deterioro cognitivo leve desarrolla demencia dentro de los 3 años.

Los pacientes con demencia tienen pérdida de memoria, más evidencia de disfunción cognitiva y conductual. Por ejemplo, pueden tener dificultades con la búsqueda de palabras y/o la denominación de los objetos (afasia), para hacer actividades motoras previamente aprendidas (apraxia) o con la planificación y la organización de las tareas cotidianas, tales como las comidas, las compras y el pago de cuentas (deterioro de la función ejecutiva). Su personalidad puede cambiar; por ejemplo, pueden llegar a ser inusualmente irritables, ansiosos, agitados y/o inflexibles.

La depresión es frecuente entre los pacientes con demencia. Sin embargo, la depresión en sí puede causar pérdida de memoria que simula una demencia (seudodemencia). Estos pacientes suelen tener otras características de la depresión.

El delirium es un estado confusional agudo que puede ser causado por una infección grave, un fármaco (efecto adverso), o la suspensión de un fármaco. Los pacientes con delirium (agitación psicomotriz) tienen deterioro de la memoria, pero la razón principal por la que consultan suele ser los cambios globales fluctuantes graves en el estado mental (sobre todo en la atención) y la disfunción cognitiva, no la pérdida de memoria.

Tabla
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Características de las causas frecuentes de pérdida de memoria

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Deterioro de la memoria asociado con la edad

Olvido ocasional (p. ej., de los nombres o de la ubicación de las llaves del automóvil) pero sin otro deterioro de la memoria

Función cognitiva normal

Evaluación clínica

Deterioro cognitivo leve

Deterioro de la memoria

Funcionamiento diario no afectado

Otros aspectos de la cognición intactos

Evaluación clínica

A veces pruebas neuropsiquiátricas

Deterioro de la memoria

Afectación del funcionamiento diario (p. ej., encontrar el camino por el barrio, realizar las tareas habituales en el trabajo)

Deterioro de al menos otro aspecto de la cognición:

  • Razonamiento deteriorado y manejo de tareas complejas (función ejecutiva) y escaso juicio (p. ej., ser incapaz de manejar una cuenta bancaria, decisiones financieras inadecuadas)

  • Afasia (disfunción del lenguaje), que produce dificultad para encontrar las palabras o nombrar los objetos

  • Disfunción visuoespacial (p. ej., incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes)

  • Cambios en la personalidad y la conducta (p. ej., sospecha, ansiedad, agitación)

Evaluación clínica

A veces pruebas neuropsiquiátricas

Para identificar las causas: RM o TC, punción lumbar, análisis de sangre

La pérdida de la memoria a menudo se correlaciona con la gravedad del trastorno del estado de ánimo

A veces trastornos del sueño, pérdida del apetito, lentitud psicomotora

A menudo presentes en pacientes con demencia, deterioro cognitivo leve o compromiso de la memoria asociado con la edad

Evaluación clínica

Consumo de fármacos (p. ej., de los fármacos anticolinérgicos, antidepresivos, opioides, drogas psicoactivas o sedantes)

Uso del fármaco causal

A menudo el inicio reciente de la terapia farmacológica, un aumento en la dosis del fármaco o la ralentización de la depuración del fármaco (p. ej., causada por la disminución de la función renal o hepática)

Normalmente, una prueba de interrupción o cambio del medicamento causal sospechoso

Las causas menos comunes de pérdida de la memoria que pueden revertirse con el tratamiento incluyen las siguientes:

Otros trastornos son solo parcialmente reversibles. Incluyen

Evaluación

La prioridad más alta cuando se evalúa la pérdida de la memoria es

  • Para identificar el delirio, que requiere un tratamiento rápido

La evaluación se centra entonces en distinguir los pocos casos de deterioro cognitivo leve y demencia precoz del número mayor con cambios en la memoria relacionados con la edad o con olvidos simplemente normales.

La evaluación completa de la demencia por lo general requiere más tiempo que los 20 a 30 min que se asignan comúnmente para una visita al consultorio.

Anamnesis

Cuando sea posible, la anamnesis se debe obtener de los pacientes y los miembros de la familia por separado. Es posible que los pacientes con deterioro cognitivo no sean capaces de proporcionar una historia detallada y precisa, y los miembros de la familia pueden no sentirse libres para relatar una historia sincera si el paciente está escuchando.

Los antecedentes de la enfermedad actual deben incluir una descripción de los tipos específicos de pérdida de la memoria (p. ej., olvido de las palabras o de los nombres, perderse) y de su aparición, su gravedad y su progresión. El médico debe determinar el grado en que los síntomas afectan la función cotidiana en el trabajo y en el hogar. Los hallazgos asociados más importantes comprenden los cambios en el uso del lenguaje, la conducta alimentaria, el sueño y el estado de ánimo.

La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas neurológicos que puedan sugerir un tipo de demencia específico, como los siguientes:

Los antecedentes médicos deben incluir los trastornos conocidos y la historia completa del consumo de fármacos prescritos y de venta libre.

Los antecedentes familiares y sociales deben incluir los niveles de referencia de inteligencia del paciente, la educación, el empleo y el funcionamiento social. Se registra el abuso de sustancias previo y actual. Se consultan los antecedentes familiares de demencia o deterioro cognitivo leve incipiente.

Examen físico

Además de un examen general, se realiza un examen neurológico completo, con pruebas detalladas del estado mental.

El examen del estado mental evalúa los siguientes elementos mediante la solicitud al paciente que realice ciertas tareas:

  • Orientación (dar su nombre, la fecha, y su ubicación)

  • Atención y concentración (p. ej., repetir una lista de palabras, hacer cálculos sencillos, deletrear "mundo" al revés)

  • Memoria a corto plazo (p. ej., repetir una lista de 3 o 4 artículos después de 5, 10 y 30 min)

  • Memoria a largo plazo (p. ej., responder preguntas sobre el pasado distante)

  • Lenguaje (p. ej., nombrar objetos comunes)

  • Praxia y función ejecutiva (p. ej., seguir una orden con múltiples etapas)

  • Praxia de construcción (p. ej., copiar un diseño o dibujar un reloj)

Se pueden utilizar distintas escalas para evaluar estos componentes. La forma más frecuente de evaluar estos componentes es con el Miniexamen del estado mental, cuya realización requiere aproximadamente 7 min.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Deterioro del funcionamiento diario

  • Pérdida de atención o alteración del nivel de consciencia

  • Síntomas de depresión (p. ej., pérdida de apetito, lentitud psicomotora, ideación suicida)

Interpretación de los hallazgos

La pérdida de memoria real y el deterioro del funcionamiento diario y de otras funciones cognitivas ayudan a diferenciar los cambios de la memoria relacionados con la edad, el deterioro cognitivo leve y la demencia.

La alteración del estado de ánimo está presente en los pacientes con depresión, pero también es frecuente en los pacientes con demencia o deterioro cognitivo leve. Por lo tanto, la diferenciación entre la depresión y la demencia puede ser difícil hasta que la pérdida de memoria se vuelve más grave o a menos que sean evidentes otros déficits neurológicos (p. ej., afasia, agnosia, apraxia).

La falta de atención ayuda a diferenciar el delirium de la demencia precoz. En la mayoría de los pacientes con delirium, la pérdida de memoria no es el síntoma de presentación. No obstante, el delirium debe excluirse antes de hacer un diagnóstico de demencia.

Una pista particularmente útil es la forma en que el paciente llega a la atención médica. Si el paciente inicia la evaluación médica debido a su preocupación porque se ha vuelto olvidadizo, la causa probable es un deterioro de la memoria relacionado con la edad. Si un miembro de la familia inicia una evaluación médica para un paciente que está menos preocupado por la pérdida de memoria que su familia, la demencia es mucho más probable que cuando el paciente inicia la evaluación.

Estudios complementarios

El diagnóstico es básicamente clínico. Sin embargo, cualquier examen del estado mental breve se ve afectado por la inteligencia y el nivel educativo del paciente y tiene una precisión limitada. Por ejemplo, los pacientes con niveles educativos altos pueden arrojar puntajes falsamente elevados, y aquellos con niveles bajos pueden obtener puntajes falsamente bajos.

Si el diagnóstico no está claro, pueden realizarse pruebas neuropsicológicas formales más exactas; los resultados tienen una mayor exactitud diagnóstica.

Si un medicamento es la causa sospechosa, el fármaco se puede interrumpir o se lo puede sustituir por otro como ensayo diagnóstico.

El tratamiento de los pacientes aparentemente deprimidos puede facilitar la diferenciación entre la depresión y el deterioro cognitivo leve.

Si los pacientes tienen anormalidades neurológicas (p. ej., debilidad, marcha alterada, movimientos involuntarios), se requiere la RM o la TC.

Para la mayoría de los pacientes, se requiere un dosaje de vitamina B12 en suero y pruebas de función tiroidea para excluir la deficiencia de vitamina B12 y los trastornos de la glándula tiroides, que son las causas reversibles de deterioro de la memoria.

Si los pacientes tienen delirium o demencia, se deben realizar otras pruebas para determinar la causa.

Tratamiento

Los pacientes con deterioro de la memoria relacionado con la edad deben ser tranquilizados. a menudo se recomiendan algunas medidas en general saludables para ayudar a mantener la función y posiblemente disminuir el riesgo de demencia.

Los pacientes con depresión son tratados con fármacos y/o psicoterapia.

Los pacientes con pérdida de memoria y signos de depresión deben ser tratados con antidepresivos no anticolinérgicos, preferentemente ISRS. La pérdida de la memoria tiende a resolverse a medida que lo hace la depresión.

El delirium se trata mediante la corrección del trastorno subyacente.

Pocas veces, la demencia es reversible con un tratamiento específico (p. ej., el suplemento de vitamina B12, reposición de la hormona tiroidea, derivación para la hidrocefalia con presión normal).

Otros pacientes con pérdida de memoria son tratados con medidas sintomáticas.

Medidas generales

Lo siguiente puede ser recomendado para los pacientes que están preocupados por la pérdida de memoria:

  • Ejercicio regular

  • Consumo de una dieta sana con muchas frutas y verduras

  • Sueño suficiente

  • No fumar

  • Uso de alcohol solo con moderación

  • Participación en actividades sociales e intelectuales estimuladoras

  • Exámenes físicos regulares

  • Manejo del estrés

  • Prevención de lesiones encefálicas

Estas medidas, con control de la presión arterial, los niveles de colesterol y glucemia, también tienden a reducir el riesgo de trastornos cardiovasculares. Algunas evidencias sugieren que estas medidas pueden reducir el riesgo de demencia, pero este efecto no se ha demostrado.

Algunos expertos recomiendan

  • Aprendizaje de cosas nuevas (p. ej., un nuevo idioma, un nuevo instrumento musical)

  • Hacer ejercicios mentales (p. ej., memorizar listas; hacer juegos de palabras; jugar al ajedrez, bridge, u otros juegos que utilizan la estrategia).

  • Lectura

  • Trabajo en el ordenador

  • Manualidades (p. ej., tejido, trabajo en telar)

Estas actividades pueden ayudar a mantener o mejorar la función cognitiva, posiblemente porque fortalecen las conexiones neuronales y promueven nuevas conexiones.

Seguridad del paciente

Los terapeutas ocupacionales y los fisioterapeutas pueden evaluar el domicilio de los pacientes incapacitados para detectar problemas de seguridad con el objetivo de prevenir las caídas y otros accidentes. Pueden ser necesarias medidas protectoras (p. ej., ocultar cuchillos, desenchufar la estufa, retirar el automóvil, confiscar las llaves del auto). Algunos estados de los Estados Unidos exigen a los médicos notificar al Departamento de Vehículos Automotores la existencia de pacientes con demencia. Cuando los pacientes deambulan, pueden instalarse sistemas de monitorización de señales o pueden registrarse los pacientes en el programa Safe Return (Retorno Seguro). La información está disponible de la Alzheimer's Association (Safe Return program).

Finalmente, puede estar indicada la asistencia (p. ej., personal doméstico, auxiliares de la salud ambulatorios) o un cambio en el entorno (p. ej., vivir en una casa sin escaleras, institución geriátrica o de enfermería especializada).

Medidas ambientales

Las medidas ambientales puede ayudar a los pacientes con demencia.

Los pacientes con demencia por lo general funcionan mejor en un entorno familiar, con refuerzo frecuente de la orientación (que incluye grandes calendarios y relojes), un ambiente iluminado y alegre, y una rutina regular. La habitación debe contener estímulos sensoriales (p. ej., radio, televisión, luz nocturna).

En las instituciones, los miembros del personal médico pueden utilizar tarjetas grandes con los nombres y presentarse repetidas veces. Los cambios en los entornos, las rutinas o las personas deben ser explicados a los pacientes con precisión y sencillez, omitiendo los procedimientos no esenciales.

Las visitas frecuentes de los miembros del personal y de familiares estimulan a los pacientes a seguir siendo sociables. Las actividades pueden ayudar: deben ser placenteras y proporcionar cierta estimulación pero no deben involucrar demasiadas elecciones ni desafíos. Los ejercicios para mejorar el equilibrio y mantener el tono cardiovascular también pueden ayudar a reducir la inquietud, mejorar el sueño, y manejar el comportamiento. La terapia ocupacional y la musicoterapia ayudan a mantener el control motor fino y a proporcionar estimulación no verbal. La terapia grupal (p. ej., terapia de reminiscencia, actividades de socialización) puede ayudar a mantener las habilidades de la conversación e interpersonales.

Fármacos

La suspensión o la limitación de los fármacos con actividad sobre el sistema nervioso central a menudo mejora la función. Los agentes sedantes y anticolinérgicos, que tienden a empeorar la demencia, deben evitarse.

Los inhibidores de la colinesterasa donepecilo, rivastigmina y galantamina son poco eficaces para mejorar la función cognitiva en pacientes con enfermedad de Alzheimer o demencia por cuerpos de Lewy leve a moderada y pueden ser útiles en otras formas de demencia. La eficacia disminuye con el tiempo.

La memantina, un antagonista del NMDA (N-metil-d-aspartato), se puede utilizar en la demencia moderada a grave.

El donepecilo puede lograr una mejoría transitoria de la memoria en pacientes con deterioro cognitivo leve, pero el beneficio parece ser modesto. No se recomienda otro medicamento para mejorar la cognición o la memoria en pacientes con deterioro cognitivo leve.

Tabla
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Medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia

Nombre del fármaco

Dosis de inicio

Dosis máxima

Comentarios

Donepecilo

5 mg 1 vez al día

23 mg 1 vez al día

Generalmente bien tolerado, pero puede provocar náuseas o diarrea

Galantamina

4 mg 2 veces al día

Liberación prolongada: 8 mg 1 vez al día por la mañana

12 mg 2 veces al día

Liberación prolongada: 24 mg 1 vez al día por la mañana

Modula los receptores nicotínicos y parece estimular la liberación de acetilcolina y aumentar su efecto

Memantina

5 mg 2 veces al día

10 mg 2 veces al día

Rivastigmina

Líquido o cápsula: 1,5 mg 2 veces al día

Parche: 4,6 mg/24 h

Líquido o cápsula: 6 mg 2 veces al día

Parche: 13,3 mg cada 24 h

Disponible en solucion líquida y en parche

Principios esenciales en geriatría

Es frecuente el deterioro cognitivo leve con el envejecimiento. La prevalencia oscila entre el 14 y el 18% después de los 70 años.

La demencia es una de las causas más frecuentes de la institucionalización, la morbilidad y la mortalidad entre los adultos mayores. El envejecimiento en sí constituye el principal factor de riesgo de demencia. La prevalencia de la demencia es

  • Alrededor del 1% entre los 60 y los 64 años

  • 30 a 50%en > 85 años

  • 60 a 80% entre los adultos mayores residentes en asilos

Conceptos clave

  • La pérdida de memoria y la demencia son frecuentes en el adulto mayor y son fuentes comunes de preocupación para ellos.

  • El compromiso de la memoria asociado con la edad es frecuente y provoca la lentitud, pero no el deterioro, de la memoria y la cognición.

  • El diagnóstico se basa principalmente en criterios clínicos, en particular el estado de ánimo, la atención, la presencia de pérdida verdadera de la memoria, y el efecto sobre el funcionamiento diario.

  • Si los pacientes tienen anormalidades neurológicas (p. ej., debilidad, marcha alterada, movimientos involuntarios), se debe solicitar RM o TC.

  • Una anamnesis completa de drogas es fundamental, ya que los sedantes y los anticolinérgicos pueden causar pérdida de memoria que se puede neutralizar suspendiendo el fármaco.

  • Por lo general la pérdida de memoria autocomunicada no se debe a demencia.

  • Debe descartarse el delirio antes de diagnosticar la demencia.

Más información

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