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Tratamiento farmacológico de las crisis comiciales

Por

Bola Adamolekun

, MD, University of Tennessee Health Science Center

Última modificación del contenido nov. 2018
Información: para pacientes
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Ningún anticonvulsivo aislado controla todos los tipos de crisis epilépticas, y cada paciente requiere fármacos diferentes. Algunos necesitan múltiples fármacos. (Véase también la guía práctica treatment of refractory epilepsy de la American Academy of Neurology y la American Epilepsy Society).

Un medicamento anticonvulsivo eficaz para un tipo de convulsión puede agravar otro tipo. Este efecto es raro.

Principios del tratamiento a largo plazo

Hay algunos principios generales para el uso de antiepilépticos (también llamados anticonvulsivos):

  • Un agente único, habitualmente el primero o segundo que se intenta, controla las crisis epilépticas en un 60% de los pacientes.

  • Cuando las crisis son difíciles de controlar desde el inicio (en el 30 al 40% de los pacientes), finalmente pueden ser necesarios 2 fármacos.

  • Cuando las crisis son intratables (refractarias a un ensayo suficiente de 2 fármacos), los pacientes deben ser derivados a un centro de epilepsia para determinar si son candidatos adecuados para la cirugía.

Algunos fármacos (p. ej., fenitoína, valproato), administrados IV o por boca, alcanzan el rango terapéutico deseado muy rápidamente. Otros (p. ej., lamotrigina, topiramato) deben ser iniciados en una dosis relativamente baja y aumentados de forma gradual en varias semanas hasta la dosis terapéutica estándar, según la masa corporal magra del paciente. La dosis debe ser adaptada a la tolerancia al fármaco del paciente. Algunos pacientes tienen síntomas de toxicidad por fármacos cuando las concentraciones sanguíneas del agente son bajas; otros toleran concentraciones altas sin síntomas. Cuando las convulsiones continúan, se aumenta la dosis diaria en pequeños incrementos.

La dosis apropiada de cualquier fármaco es la más baja que interrumpe todas las convulsiones y que tiene menos efectos adversos, cualquiera sea su concentración sanguínea. Las concentraciones sanguíneas del fármaco solo se ofrecen como guía. Una vez conocida la respuesta al fármaco, es más útil seguir la evolución clínica que medir las concentraciones en sangre.

Perlas y errores

  • Determinar la dosis del fármaco mediante los criterios clínicos (la dosis más baja que interrumpe las convulsiones y que tiene menos efectos adversos), en forma independiente de las concentraciones sanguíneas.

Si aparece toxicidad antes de controlar las crisis, se reduce la dosis a la previa. Entonces, se añade otro antinconvulsivo en una dosis baja, que se aumenta gradualmente hasta controlar las crisis. Los pacientes deben ser controlados de cerca porque los dos fármacos pueden interactuar, lo que puede interferir con la velocidad de degradación metabólica del producto. A continuación, se reduce lentamente el fármaco inicial y, por último, se retira por completo.

El uso de múltiples anticonvulsivos debe evitarse siempre que sea posible, porque aumenta considerablemente la incidencia de efectos adversos, disminuye el cumplimiento terapéutico y aumenta las interacciones farmacológicas. El agregado de un segundo fármaco consigue una respuesta más o menos en el 10% de los pacientes, pero la incidencia de efectos adversos se duplica o incluso sube algo más. La concentración sanguínea de los fármacos antiepuilépticos se modifica por la acción de muchos otros fármacos, y viceversa. Los médicos deben estar al corriente de todas las posibles interacciones entre ellos antes de recetar un producto nuevo.

Una vez que están controladas las convulsiones, el paciente debe seguir tomando el fármaco hasta un mínimo de 2 años sin presentar convulsiones. En ese momento, debe plantearse su interrupción. La mayoría de los anticonvulsivos pueden reducirse en un 10% cada 2 semanas.

La recaída es más probable en los pacientes que han tenido alguno de los siguientes problemas:

  • Un trastorno convulsivo desde la infancia

  • Requieren > 1 anticonvulvo para permanecer sin crisis

  • Antecedentes de convulsiones mientras recibían un antiepiléptico

  • Convulsiones de inicio focalizado o mioclónicas

  • Encefalopatía estática subyacente

  • Resultados alterados en el EEG del último año

  • Lesiones estructurales (observadas en los estudios de imágenes)

Entre los pacientes que sufren una recaída, alrededor del 60% lo hacen en 1 año, y el 80% en 2. Aquellos que sufren una recidiva cuando no están tomando antiepilépticos deben recibir tratamiento en forma indefinida.

Elección del antiepiléptico para el tratamiento a largo plazo

Los agentes preferidos varían según el tipo de crisis epiléptica (véase tabla Elección de los fármacos para las crisis epilépticas). Para una información más detallada específica de cada fármaco, véase Fármacos antiepilépticos específicos.

Tradicionalmente, los fármacos han sido separados en grupos más antiguos y más recientes sobre la base de cuándo estuvieron disponibles. Sin embargo, algunos de los llamados medicamentos más nuevos han estado disponibles desde hace muchos años.

Los antiepilépticos de amplio espectro (que son eficaces para las convulsiones de inicio focalizado y distintos tipos de crisis de inicio generalizado) incluyen

  • Lamotrigina

  • Levetiracetam

  • Topiramato

  • Valproato

  • Zonisamida

Para las convulsiones de inicio focalizado y las convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado, los agentes anticonvulsivos más nuevos (p. ej., clobazam, clonazepam, felbamato, lacosamida, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbacepina, pregabalina, tiagabina, topiramato, zonisamida) no son más eficaces que los fármacos establecidos. Sin embargo, los agentes más nuevos suelen tener menos efectos adversos y son mejor tolerados.

Los espasmos epilépticos (antes, de la lactancia), las crisis atónicas y las crisis mioclónicas son difíciles de tratar. Se prefiere el valproato o la vigabatrina, seguidos por el clonazapem. En los espasmos epilépticos, los corticosteroides durante 8 a 10 semanas a menudo son eficaces. El régimen original es controvertido. Se puede utilizar ACTH 20 a 60 unidades IM 1 vez al día. Puede ayudar una dieta cetogénica (una dieta con un contenido de grasas muy elevado que induce cetosis), pero es difícil de mantener.

En la epilepsia mioclónica juvenil, suele recomendarse el tratamiento a largo plazo. La carbamacepina, la oxcarbacepina o la gabapentina pueden exacerbar las crisis. La lamotrigina se puede usar como monoterapia de segunda línea o como terapia complementaria para la epilepsia mioclónica juvenil; sin embargo, puede agravar las convulsiones mioclónicas en algunos pacientes con epilepsia mioclónica juvenil.

Para las convulsiones febriles no se recomiendan fármacos a menos que los niños tengan convulsiones posteriores sin fiebre. Antes muchos médicos administraban fenobarbital u otros medicamentos anticonvulsivos a los niños con convulsiones febriles complicadas para prevenir la aparición de crisis, pero este tratamiento no parece ser eficaz y el uso prolongado de fenobarbital reduce la capacidad de aprendizaje.

Para las convulsiones secundarias a una abstinencia alcóholica, no se recomienda el uso de fármacos. En cambio, el tratamiento del síndrome de abstinencia suele prevenir las crisis. Por lo general, el tratamiento incluye una benzodiazepina.

Tabla
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Elección de los fármacos para las crisis epilépticas

Tipo

Fármacos

Uso

Convulsiones tonicoclónicas de comienzo predominantemente generalizado

Divalproex

Valproato

Monoterapia de primera línea

Lamotrigina

Levetiracetam

Topiramato

Monoterapia de segunda línea o terapia coadyuvante

Perampanel

Zonisamida

Terapia coadyuvante

Fenobarbital

Si bien es eficaz, a menudo se la considera una monoterapia de segunda línea porque es sedante y puede producir problemas conductuales y de aprendizaje en los niños

Varios tipos de convulsiones tónico-clónicas de inicio focalizado y focalizado a bilateral

Carbamazepina

Lamotrigina

Levetiracetam

Oxcarbazepina

Fosfenitoína

Fenitoína

Topiramato

Monoterapia de primera línea

Divalproex

Eslicarbazepina

Gabapentina

Lacosamida

Perampanel

Pregabalina

Valproato

Zonisamida

Monoterapia de segunda línea o terapia coadyuvante

Clobazam

Felbamato

Tiagabina

Vigabatrina

Monoterapia de tercera línea o terapia coadyuvante

Fenobarbital

Si bien es eficaz, a menudo se lo considera menos conveniente porque es sedante y puede producir problemas conductuales en los niños

Convulsiones no motoras típicas (de ausencias)

Divalproex

Etosuximida

Lamotrigina

Valproato

Monoterapia de primera línea

Clobazam

Levetiracetam

Topiramato

Zonisamida

También son eficaces

Convulsiones no motoras atípicas (de ausencia)

Convulsiones no motoras asociadas con otros tipos de crisis

Divalproex

Felbamato

Lamotrigina

Topiramato

Valproato

Monoterapia de primera línea

Clonazepam

También es eficaz, pero a menudo se desarrolla tolerancia

Acetazolamida

Se reserva para los casos refractarios

Espasmos epilépticos (infantiles)

Crisis atónicas

Crisis mioclónicas

Divalproex

Valproato

Vigabatrina

Monoterapia de primera línea; riesgo de defectos campimétricos irreversibles

Clonazepam

Segunda línea

Crisis tónicas y/o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut

Divalproex

Lamotrigina

Topiramato

Valproato

Monoterapia de primera línea

Clobazam

Felbamato

Zonisamida

A veces, terapia alternativa o coadyuvante para las crisis atónicas

Epilepsia mioclónica juvenil

Divalproex

Valproato

Monoterapia de primera línea

Lamotrigina*

Levetiracetam

Topiramato

Zonisamida

Monoterapia de segunda línea o terapia coadyuvante

Crisis no clasificadas

Divalproex

Valproato

Monoterapia de primera línea

Lamotrigina

Monoterapia de segunda línea

Levetiracetam

Topiramato

Zonisamida

Monoterapia de tercera línea o terapia coadyuvante

Nota: la ezogabina se retiró del mercado debido a su uso limitado; el medicamento tenía una advertencia en un recuadro por anomalías retinianas y posible pérdida de la visión.

La *lamotrigina puede agravar las convulsiones mioclónicas en algunos pacientes con epilepsia mioclónica juvenil.

Efectos adversos

Los diferentes efectos adversos de los antiepilépticos pueden influir en la elección del fármaco en un paciente individual. Por ejemplo, los medicamentos anticonvulsivos que causan aumento de peso (p. ej., valproato) pueden no ser la mejor opción para un paciente con sobrepeso, y el topiramato o la zonisamida pueden no ser adecuados para los pacientes con antecedentes de cálculos renales.

Algunos efectos adversos de los antiepilépticos a menudo pueden ser minimizados si se aumenta la dosis en forma gradual.

En general, los medicamentos anticonvulsivos más nuevos tienen ventajas, como una mayor tolerancia, menos sedación, y un menor número de interacciones con otros medicamentos.

Todos los antiepilépticos pueden causar una erupción alérgica escarlatiniforme o morbiliforme.

Algunos tipos de convulsiones pueden empeorar por los antiepilépticos. Por ejemplo, la pregabalina y la lamotrigina pueden empeorar las crisis mioclónicas; la carbamazepina puede empeorar las crisis de ausencia, las convulsiones mioclónicas y las atónicas.

Otros efectos adversos varían según el fármaco (véase Fármacos antiepilépticos específicos).

Uso de antiepilépticos durante el embarazo

Los antiepilépticos se asocian con un mayor riesgo de teratogenicidad.

El síndrome fetal por antiepilépticos (labio leporino, fisura palatina, defectos cardíacos, microcefalia, retardo de crecimiento, retardo del desarrollo, facies anormales, hipoplasia de extremidades o dedos) se presenta en el 4% de los hijos de mujeres que reciben medicamentos anticonvulsivos durante el embarazo.

No obstante, como las crisis de inicio generalizado no controladas durante el embarazo pueden conducir al daño y la muerte del feto, por lo general se aconseja continuar el tratamiento con fármacos. Las mujeres deben conocer los riesgos de los antiepilépticos para el feto y el riesgo debe ponerse en perspectiva: el alcohol es más tóxico para el feto en desarrollo que cualquier antiepiléptico. Los suplementos de folatos sirven para reducir el riesgo de defectos del tubo neural y debe recomendarse en todas las mujeres que están en edad reproductiva y reciben medicamentos anticonvulsivos.

Muchos medicamentos anticonvulsivos reducen las concentraciones séricas de folato y vitamina B12; los suplementos vitamínicos orales pueden prevenir este efecto.

El riesgo de teratogenicidad es menor con la monoterapia y varía según el fármaco; ninguno es completamente seguro durante el embarazo (véase tabla Elección de los fármacos para las crisis epilépticas). El riesgo con carbamacepina, fenitoína y valproato es relativamente alto; existe evidencia de que han causado malformaciones congénitas en seres humanos (véase tabla Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo). El riesgo de defectos del tubo neural es algo mayor con valproato que con otros medicamentos anticonvulsivos de uso habitual. El riesgo con algunos de los nuevos medicamentos (p. ej., lamotrigina) parece ser menor.

Fármacos antiepilépticos específicos

La dosificación en los adultos se basa en un peso de 70 kg si no está específicado.

Acetazolamida

La acetazolamida está indicada para las crisis de ausencia refractarias.

La dosificación es

  • Adultos: 4 a 15 mg/kg por vía oral 2 veces al día (sin exceder 1g/día)

  • Niños: 4 a 15 mg/kg por vía oral 2 veces al día (sin exceder 1g/día)

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Terapéuticas: 8 a 14 mcg/mL (34 a 59 micromol/L)

  • Tóxicas: > 25 mcg/mL (> 106 mcmol/L)

Los efectos adversos de la acetazolamida incluyen cálculos renales, deshidratación y acidosis metabólica.

Carbamazepina

La carbamazepina está indicada para las convulsiones de comienzo focalizadas, tonicoclónicas de comienzo generalizadas y mixtas pero no para las crisis de ausencia, mioclónicas o atónicas.

La dosificación es

  • Adultos: 200 a 600 mg por vía oral 2 veces al día (la dosis de inicio es la misma para los comprimidos corrientes y los de liberación prolongada)

  • Niños < 6 años: 5 a 10 mg/kg por vía oral 2 veces al día (comprimidos) o 2,5 a 5 mg/kg por vía oral 4 veces al día (suspensión)

  • Niños de 6 a 12 años: 100 mg por vía oral 2 veces al día (tabletas) o 2,5 mL (50 mg) por vía oral 4 veces al día (suspensión)

  • Niños > 12 años: 200 mg por vía oral 2 veces al día (tabletas) o 5 mL (100 mg) por vía oral 4 veces al día (suspensión)

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Terapéuticas: 4 a 12 mcg/mL (17 a 51 mcmol/L)

  • Tóxicas: > 14 mcg/mL (> 59 mcmol/L)

Los efectos adversos de la carbamazepina incluyen diplopía, mareos, nistagmo, malestar gastrointestinal, disartria, somnolencia, un bajo recuento de glóbulos blancos (3.000 a 4.000/mcL) y erupción grave (en el 5%). Los efectos adversos Idiosincráticos incluyen granulocitopenia, trombocitopenia, toxicidad hepática y anemia aplásica.

Si la personas tienen el alelo HLA-B*1502, especialmente los asiáticos, el riesgo de erupción cutánea grave (síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica) es superior a la tasa habitual de 5%. Por lo tanto, antes de prescribir la carbamacepina, los médicos deben evaluar el HLA, por lo menos en los asiáticos.

Hay que controlar el hemograma sistemáticamente durante el primer año de tratamiento. Las disminuciones en el recuento de glóbulos blancos y la neutropenia dosis-dependiente (recuento de neutrófilos < 1000/mcL) son frecuentes. A veces, cuando no puede sustituirse fácilmente por ningún otro fármaco, la disminución de la dosis puede controlar estos efectos. Sin embargo, cuando el recuento de glóbulos blancos disminuye con rapidez, debe retirarse la carbamacepina.

Clobazam

El clobazam está indicado para las crisis de ausencia; como tratamiento coadyuvante para las crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut y para las convulsiones de comienzo focalizado refractarias con o sin generalización tonicoclónica focalizada a bilateral.

La dosificación es

  • Adultos: 5 mg a 20 mg por vía oral 2 veces al día

  • Niños: 5 a 10 mg por vía oral 2 veces al día (hasta 20 mg por vía oral 2 veces al día en niños > 30 kg)

Las concentraciones terapéuticas no están claramente definidas.

Los efectos adversos del clobazam incluyen somnolencia, sedación, estreñimiento, ataxia, ideas suicidas, drogadependencia, irritabilidad y disfagia.

Clonazepam

El clonazepam está indicado para las crisis de ausencia atípicas en el síndrome de Lennox-Gastaut, crisis atónicas y mioclónicas, espasmos epilépticos, y posiblemente crisis de ausencia refractarias a la etosuximida.

La dosificación es

  • Adultos: inicialmente, 0,5 mg por vía oral 3 veces al día, hasta 5 a 7 mg por vía oral 3 veces al día para el mantenimiento (máximo: 20 mg/día)

  • Niños: inicialmente, 0,01mg/kg por vía oral 3 veces al día (dosis máxima: 0,05 mg/kg/día), se aumenta de a 0,25 a 0,5 mg cada 3 días hasta que se controlen las crisis o hasta que se produzcan efectos adversos (dosis de mantenimiento habitual: 0,03 a 0,06 mg/kg por vía oral 3 veces al día)

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Terapéuticas: 25 a 30 ng/mL

  • Tóxicas: > 80 ng/mL

Los efectos adversos del clonazepam incluyen somnolencia, ataxia, alteraciones del comportamiento y tolerancia parcial o completa a los efectos beneficiosos (normalmente en 1 a 6 meses); las reacciones graves son raras.

Divalproex

El divalproex está compuesto de valproato de sodio y ácido valproico y tiene las mismas indicaciones que el valproato; es decir, que está indicado para las crisis de ausencia (típicas y atípicas), crisis de inicio focal, crisis tonicoclónicas, crisis mioclónicas, epilepsia mioclónica juvenil, espasmos epilépticos, y convulsiones neonatales o febriles. También está indicado para las crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut.

La dosificación es

  • Niños y adultos: 10 a 15 mg/kg por vía oral 3 veces al día (p. ej., 5 mg 3 veces al día), se aumenta lentamente–p. ej., de a 5-10 mg/kg/día (1,67 a 3,33 mg/kg 3 veces al día por vía oral) a intervalos semanales, especialmente cuando se ingieren otros fármacos (máximo: 60 mg/kg/día)

Los niños pueden recibir comprimidos de liberación diferida (lenta) en una dosificación de 1 vez al día. La dosis diaria total es de 8 a 20% más alta que para los comprimidos regulares. El divalproex de liberación retardada puede tener menos efectos adversos, lo que posiblemente mejore el cumplimiento.

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Concentraciones terapéuticas: 50 a 100 mcg/mL (347 a 693 mcmol/L) antes de la dosis matutina

  • Concentraciones tóxicas: > 150 mcg/mL (> 1.041 mcmol/L)

Los efectos adversos del divalproex incluyen náuseas y vómitos, intolerancia digestiva, aumento de peso, alopecia reversible (en el 5%), somnolencia transitoria, neutropenia transitoria y temblor. Puede ocurrir una encefalopatía hiperamoniémica idiosincrática. Pocas veces ocurre una necrosis hepática fatal, particularmente en niños pequeños con deterioro neurológico tratados con múltiples medicamentos anticonvulsivos. El riesgo de defectos del tubo neural es algo mayor con divalproex que con otros anticonvulsivos de uso habitual.

Como es posible que ocurran efectos colaterales hepáticos, los pacientes que reciben divalproex deben someterse a las pruebas de función hepática cada 3 meses a 1 año; cuando las concentraciones de transaminasas o amoníaco en suero aumentan significativamente (> 2 veces el límite superior de la normalidad), el fármaco debe suspenderse. Un aumento del amoníaco hasta 1,5 veces por encima del límite superior de la normalidad puede tolerarse sin peligro.

Eslicarbazepina

La eslicarbazepina está indicada para el tratamiento de las convulsiones de inicio focalizado como monoterapia o como terapia adyuvante. A diferencia de la carbamazepina y la oxcarbazepina, la eslicarbazepina se administra 1 vez al día, lo que es posible que mejore el cumplimiento. La eficacia de eslicarbazepina, la carbamazepina y la oxcarbazepina es comparable.

La dosificación es

  • Inicialmente, 400 mg por vía oral 1 vez al día, se incrementa 400 mg a 600 mg/día a intervalos semanales hasta alcanzar una dosis de mantenimiento recomendada de entre 800 y 1.600 mg 1 vez al día

La eslicarbacepina no está indicada para pacientes < 18 años.

Los efectos adversos de la eslicarbazepina incluyen mareos, diplopía, somnolencia, hiponatremia, ideación suicida y reacciones dermatológicas, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson.

Etosuximida

La etosuximida está indicada para las crisis de ausencia.

La dosificación es

  • Adultos: 250 mg por vía oral 2 veces al día, se aumenta a incrementos de 250 mg cada 4 a 7 días (dosis máxima habitual: 1.500 mg/día)

  • Niños de 3 a 6 años: 250 mg por vía oral 1 vez al día (dosis máxima habitual: 20 a 40 mg/kg/día)

  • Niños > 6 años: al principio, 250 mg por vía oral 2 veces al día, se aumenta de a 250 mg/día según las necesidades cada 4 a 7 días (dosis máxima habitual: 1.500 mg/día)

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Terapéuticas: 40 a 100 mcg/mL (283 a 708 mcmol/L)

  • Tóxicas: > 100 mcg/mL (> 708 mcmol/L)

Las concentraciones tóxicas no han sido bien establecidas.

Los efectos adversos de la etosuximida incluyen náuseas, somnolencia, mareos y cefalea. Los efectos adversos idiosincráticos incluyen leucocitopenia o pancitopenia, dermatitis y lupus eritematoso sistémico.

Felbamato

El felbamato está indicado para las convulsiones refractarias de inicio focalizado y las crisis de ausencia atípicas en el síndrome de Lennox-Gastaut.

La dosificación es

  • Adultos: al principio, 400 mg por vía oral 3 veces al día (dosis máxima: 3.600 mg/día)

  • Niños: al principio, 15 mg/kg/día por vía oral (dosis máxima: 45 mg/kg/día)

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Terapéuticas: 30 a 60 mcg/mL (125 a 250 mcmol/L)

  • Tóxicas: no aplicable

Los efectos adversos del felbamato incluyen cefalea, fatiga, insuficiencia hepática y, pocas veces, anemia aplásica. Se requiere el consentimiento informado por escrito por parte del paciente.

Fosfenitoína

La fosfenitoína está indicada para el estado de mal epiléptico. También tiene las mismas indicaciones que la fenitoína IV. Ellas incluyen crisis tonicoclónicas, convulsiones focalizadas con alteración de la consciencia, la prevención de las convulsiones secundarias a traumatismo de cráneo y el estado de mal epiléptico convulsivo.

La dosificación es

  • Adultos: 10 a 20 equivalentes de fenitoína (PE)/kg IV o IM una vez (ritmo máximo de infusión: 150 PE/min)

  • Niños: igual que para los adultos

La dosis de fosfenitoína se administra en equivalentes de fenitoína (PE); 1,5 mg de fosfenitoína equivalen a 1 mg de fenitoína.

La frecuencia cardíaca y la presión arterial deben ser controladas si se utiliza el ritmo máximo de infusión, pero no a un ritmo más lento.

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Terapéuticas: 10 a 20 mcg/mL (40 a 80 mcmol/L)

  • Tóxicas: > 25 mcg/mL (> 99 mcmol/L)

Los efectos adversos de la fosfenitoína incluyen ataxia, mareos, somnolencia, cefalea, prurito y parestesias.

Gabapentina

La gabapentina está indicada como tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes de 3 a 12 años y como terapia adyuvante para crisis de inicio focalizado con o sin convulsiones tonicoclónicas de focalizadas a bilaterales en pacientes ≥ 12 años.

La dosificación es

  • Adultos: 300 mg por vía oral 3 veces al día (dosis máxima habitual: 1.200 mg 3 veces al día)

  • Niños de 3 a 12 años: 12,5 a 20 mg/kg por vía oral 2 veces al día (dosis máxima habitual: 50 mg/kg 2 veces al día)

  • Niños ≥ 12 años: 300 mg por vía oral 3 veces al día (dosis máxima habitual: 1.200 mg 3 veces al día)

Las concentraciones terapéuticas y toxicas no han sido determinadas.

Los efectos adversos de la gabapentina incluyen somnolencia, mareos, aumento de peso y cefalea y, en pacientes de 3 a 12 años, somnolencia, conducta agresiva, labilidad emocional e hiperactividad.

Lacosamida

La lacosamida está indicado como monoterapia de segunda línea o terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 17 años.

La dosificación es

  • Adultos: 100 a 200 mg por vía oral 2 veces al día

No se indica lacosamida en niños < 17 años.

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Terapéuticas: 5 a 10 ug/mL

  • Tóxicas: no han sido bien establecidas

Los efectos adversos de la lacosamida incluyen mareos, diplopía e ideas suicidas.

Lamotrigina

La lamotrigina está indicada como tratamiento adyuvante para convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 2 años, convulsiones de inicio generalizado en el síndrome de Lennox-Gastaut y convulsiones tonicoclónicas de comienzo generalizado. En los pacientes ≥ 16 años, la lamotrigina se utiliza como monoterapia de sustitución para las crisis de comienzo focalizado o tonicoclónicas de focalizadas a bilaterales después de suspender un antiepiléptico inductor enzimático (p. ej., carbamazepina, fenitoína, fenobarbital) o valproato que se utilizaba simultáneamente.

El metabolismo de la lamotrigina es aumentado por los fármacos antiepilépticos inductores enzimáticos y disminuido por los fármacos inhibidores enzimáticos (p. ej., valproato). El valproato inhibe un amplio espectro de las enzimas hepáticas. La lamotrigina puede tener un efecto sinergista especial cuando se utiliza con valproato.

La dosificación en adultos es

  • Con medicamentos anticonvulsivos inductores enzimáticos y sin valproato: 50 mg por vía oral 1 vez al día durante 2 semanas, seguidos por 50 mg por vía oral 2 veces al día durante 2 semanas, luego se aumenta de a 100 mg/día cada 1 a 2 semanas hasta la dosis de mantenimiento habitual (150 a 250 mg por vía oral 2 veces al día)

  • Con valproato y con medicamentos anticonvulsivos inductores enzimáticos o sin ellos: 25 mg por vía oral una vez día por medio durante 2 semanas, seguidos por 25 mg por vía oral 1 vez al día durante 2 semanas, luego se aumenta de a 25 a 50 mg/día cada 1 a 2 semanas hasta la dosis de mantenimiento habitual (100 mg por vía oral 1 vez al día hasta 200 mg por vía oral 2 veces al día)

La dosificación en pacientes <16> es

  • Con medicamentos anticonvulsivos inductores enzimáticos y sin valproato: al inicio, 1 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante 2 semanas, seguidos por 2,5 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante 2 semanas, luego 5 mg/kg por vía oral 2 veces al día (dosis máxima habitual 15 mg/kg o 250 mg/día)

  • Con medicamentos anticonvulsivos inductores enzimáticos y valproato: al principio, 0,1 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante 2 semanas, seguidos por 0,2 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante 2 semanas, luego 0,5 mg/kg por vía oral 2 veces al día (dosis máxima habitual: 5 mg/kg o 250 mg/día)

  • Con valproato y sin medicamentos anticonvulsivos inductores enzimáticos: al principio, 0,1 a 0,2 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante 2 semanas, seguidos por 0,1 a 0,25 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante 2 semanas, luego 0,25 a 0,5 mg/kg por vía oral 2 veces al día (dosis máxima habitual: 2 mg/kg o 150 mg/día)

No se ha observado ninguna relación apreciable entre las concentraciones sanguíneas y el efecto farmacológico.

Los efectos adversos frecuentes de la lamotrigina incluyen cefalea, mareos, somnolencia, insomnio, cansancio, náuseas, vómitos, diplopía, ataxia, temblor, alteraciones menstruales y erupción (en el 2 a 3%), que a veces progresa hasta el síndrome de Stevens-Johnson (en 1/50 a 100 niños y en 1/1.000 adultos). Puede reducirse el riesgo de erupción con un aumento más lento de la dosificación (sobre todo si se agrega lamotrigina al valproato). La lamotrigina puede exacerbar las crisis mioclónicas en adultos.

Levetiracetam

El levetiracetam está indicado como tratamiento adyuvante para las convulsiones de comienzo focalizado en pacientes ≥ 4 años, convulsiones tonicoclónicas de comienzo generalizado en pacientes > 6 años, convulsiones mioclónicas en pacientes > 12 años y epilepsia mioclónica juvenil.

La dosificación es

  • Adultos: 500 mg por vía oral 2 veces al día (dosis máxima: 2.000 mg 2 veces al día)

  • Niños: 250 mg por vía oral 2 veces al día (dosis máxima: 1.500 mg 2 veces al día)

No se ha observado ninguna relación apreciable entre las concentraciones sanguíneas y el efecto farmacológico.

Los efectos adversos del levetiracetam incluyen fatiga, debilidad, ataxia y cambios del estado de ánimo y de la conducta.

Oxcarbazepina

La oxcarbacepina está indicada para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes de 4 a 16 años como tratamiento coadyuvante y para las convulsiones de inicio focalizado en adultos.

La dosificación es

  • Adultos: 300 mg por vía oral 2 veces al día, se aumenta de a 300 mg 2 veces al día a intervalos semanales según las necesidades hasta 1.200 mg por vía oral 2 veces al día

  • Niños: al principio, 4 a 15 mg/kg por vía oral 2 veces al día, luego se aumenta en 2 semanas hasta 15 mg/kg por vía oral 2 veces al día (dosis de mantenimiento habitual)

La concentración terapéutica es

  • 15 a 25 mcg/mL

Los efectos adversos de la oxcarbacepina incluyen fatiga, náuseas, dolor abdominal, cefalea, mareos, somnolencia, leucopenia, diplopía e hiponatremia (en el 2,5%).

Perampanel

El perampanel fármaco está indicado como tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado y las convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado con epilepsia y que tengan ≥ 12 años.

La dosificación es

  • Inicialmente, 2 mg por vía oral 1 vez al día, que se incrementa 2 mg/día a intervalos semanales, según la respuesta clínica y la tolerabilidad, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento recomendada de 8 a 12 mg 1 vez al día para las convulsiones de inicio focal y 8 mg 1 vez al día para las convulsiones a predominio generalizadas

No se indica perampanel en niños < 12 años.

Los efectos adversos del perampanel incluyen agresividad, cambios en el estado de ánimo y el comportamiento, ideación suicida, mareos, somnolencia y fatiga. irritabilidad, caídas, cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento de peso y trastornos de la marcha.

Fenobarbital

El fenobarbital está indicado para convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado, convulsiones de inicio focalizado, estado de mal epiléptico y convulsiones neonatales.

La dosificación es generalmente 1 vez al día, pero se pueden utilizar dosis divididas. Para todas las indicaciones, excepto el estado de mal epiléptico, la dosis es

  • Adultos: 1,5 a 4 mg/kg por vía oral al acostarse

  • Los neonatos: 3 a 4 mg/kg por vía oral una vez al dia, luego se aumenta (sobre la base de la respuesta clínica y las concentraciones sanguíneas)

  • Lactantes: 5 a 8 mg/kg por vía oral 1 vez al día

  • Niños de 1 a 5 años: 3 a 5 mg/kg por vía oral 1 vez al día

  • Niños de 6–12 años: 4 a 6 mg/kg por vía oral 1 vez al día

La dosificación para el estado de mal epiléptico es

  • Adultos: 15 a 20 mg/kg IV (velocidad máxima de infusión: 60 mg/min o 2 mg/kg/min)

  • Niños: 10 a 20 mg/kg IV (velocidad de infusión máxima: 100 mg/min o 2 mg/kg/min)

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Terapéuticas: 10 a 40 mcg/mL (43 a 129 mcmol/L)

  • Tóxicas: > 40 mcg/mL (> 151 mcmol/L)

Los efectos adversos del fenobarbital incluyen somnolencia, nistagmo, ataxia y, en los niños, dificultades de aprendizaje e hiperactividad paradójica. Los efectos adversos idiosincráticos incluyen anemia y erupción.

Fenitoína

La fenitoína está indicada para las convulsiones tonicoclónicas de focalizadas a bilaterales, las convulsiones focalizadas con alteración de la conciencia y el estado de mal epiléptico convulsivo. También se utiliza para prevenir las crisis secundarias a un traumatismo de cráneo.

La dosificación para todas las indicaciones excepto para el estado de mal epiléptico es

  • Adultos: 4 a 7 mg/kg por vía oral al acostarse

  • Neonatos: al principio, 2,5 mg/kg por vía oral 2 veces al día (dosis de mantenimiento habitual: 2,5 a 4 mg/kg por vía oral 2 veces al día)

La dosificación para el estado de mal epiléptico es

  • Adultos: 15 a 20 mg/kg IV

  • Niños de 6 meses a 3 años: 8 a 10 mg/kg IV

  • Niños de 4 a 6 años: 7,5 a 9 mg/kg IV

  • Niños de 7 a 9 años: 7 a 8 mg/kg IV

  • Niños de 10 a 16 años: 6 a 7 mg/kg IV

El ritmo de infusión máximo es de 1 a 3 mg/kg/min para los niños (hasta 16 años) y de 50 mg/min para los adultos.

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Terapéuticas: 10 a 20 mcg/mL (40 a 80 mcmol/L)

  • Tóxicas: > 25 mcg/mL (> 99 mcmol/L)

Los efectos adversos de la fenitoína incluyen anemia megaloblástica, hiperplasia gingival, hirsutismo, adenopatías y pérdida de densidad ósea. Los suplementos de ácido fólico (0,5 mg/día) pueden disminuir notablemente la hiperplasia gingival. Con concentraciones sanguíneas elevadas, la fenitoína puede causar nistagmo, ataxia, disartria, somnolencia, irritabilidad, náuseas, vómitos y confusión. Los efectos adversos idiosincráticos incluyen erupción, dermatitis exfoliativa y pocas veces una exacerbación de las crisis.

Pregabalina

La pregabalina está indicada como tratamiento adyuvante de las convulsiones de inicio focalizado.

La dosificación es

  • Adultos: al principio, 50 mg por vía oral 3 veces al día o 75 mg por vía oral 2 veces al día, se aumenta según las necesidades y la tolerancia hasta 200 mg por vía oral 3 veces al día o 300 mg por vía oral 2 veces al día (dosis máxima: 600 mg/día)

No se indica pregabalina en niños < 18 años.

No se ha observado ninguna relación apreciable entre las concentraciones sanguíneas y el efecto farmacológico.

Los efectos adversos de la pregabalina incluyen mareos, somnolencia, ataxia, visión borrosa, diplopía, temblor y aumento de peso. La pregabalina puede exacerbar las crisis mioclónicas.

Tiagabina

La tiagabina está indicada como tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 12 años.

La dosificación es

  • Adultos: 4 mg por vía oral 1 vez al día, se aumenta de a 4 a 8 mg/día a intervalos semanales hasta 28 mg por vía oral 2 veces al día o 14 mg por vía oral 4 veces al día (dosis máxima: 56 mg/día)

  • Niños ≥ 12 años: 4 mg por vía oral 1 vez al día, se aumenta de a 4 mg/día según las necesidades a intervalos semanales hasta 16 mg por vía oral 2 veces al día o 8 mg por vía oral 4 veces al día (dosis máxima: 32 mg/día)

No se ha observado ninguna relación apreciable entre las concentraciones sanguíneas y el efecto farmacológico.

Los efectos adversos de la tiagabina incluyen mareos, embotamiento, confusión, pensamiento lento, cansancio, temblor, sedación, náuseas y dolor abdominal.

Topiramato

El topiramato está indicado para las crisis de inicio focal en pacientes ≥ 2 años, para las crisis de ausencia atípicas, y como monoterapia de segunda línea o terapia coadyuvante para las crisis tonicoclónicas a predominio generalizadas.

La dosificación es

  • Adultos: 50 mg por vía oral 1 vez al día, se aumenta de a 25 a 50 mg/día a intervalos de 1 a 2 semanas (dosis máxima habitual: 200 mg 2 veces al día)

  • Niños de 2 a 16 años: 0,5 a 1,5 mg/kg por vía oral 2 veces la día (dosis máxima: 25 mg/día)

La concentraciones terapéuticas y tóxicas es

  • 5 a 20 mg/mL (probablemente)

Los efectos adversos del topiramato incluyen disminución de la concentración, parestesias, cansancio, disfunción de la palabra, confusión, anorexia, pérdida de peso, reducción de la sudoración, acidosis metabólica, nefrolitiasis (en el 1 al 5%), psicosis (en el 1%).

Valproato

El valproato está indicado para las crisis de ausencia (típicas y atípicas), las convulsiones de inicio focalizado, las convulsiones tonicoclónicas, las crisis mioclónicas, la epilepsia mioclónica juvenil, los espasmos epilépticos y las convulsiones neonatales o febriles. También está indicado para las crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut. El valproato inhibe un amplio espectro de las enzimas hepáticas.

La dosificación es

  • Niños y adultos ≥ 10 años: 10 a 15 mg/kg/día en tres dosis por día (p. ej., 5 mg 3 veces al día), se aumenta lentamente–p. ej., de 5 a 10 mg/kg/día (de 1,67 a 3,33 mg/kg 3 veces al día) a intervalos semanales, especialmente cuando se ingieren otros fármacos (máximo: 60 mg/kg/día)

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Concentraciones terapéuticas: 50 a 100 mcg/mL (347 a 693 mcmol/L) antes de la dosis matutina

  • Concentraciones tóxicas: > 150 mcg/mL (> 1.041 mcmol/L)

Los efectos adversos del valproato incluyen náuseas y vómitos, intolerancia digestiva, aumento de peso, alopecia reversible (en el 5%), somnolencia transitoria, neutropenia transitoria y temblor. Puede ocurrir una encefalopatía hiperamoniémica idiosincrática. Pocas veces ocurre una necrosis hepática fatal, particularmente en niños pequeños con deterioro neurológico tratados con múltiples medicamentos anticonvulsivos. El riesgo de defectos del tubo neural es algo mayor con valproato que con otros medicamentos anticonvulsivos de uso habitual.

Como son posibles los efectos adversos hepáticos, los pacientes que reciben valproato deben someterse a las pruebas de función hepática cada 3 meses a 1 año; cuando las concentraciones de transaminasas o amoníaco en suero aumentan significativamente (> 2 veces el límite superior de la normalidad), el fármaco debe suspenderse. Un aumento del amoníaco hasta 1,5 veces por encima del límite superior de la normalidad puede tolerarse sin peligro.

Vigabatrina

La vigabatrina está indicada como tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado; también está indicada para los espasmos epilépticos.

La dosificación es

  • Adultos: en un principio, 500 mg por vía oral 2 veces al día, que se aumenta de a 250 mg 2 veces al día en forma semanal según las necesidades hasta alcanzar una dosis de mantenimiento habitual de 1500 mg por vía oral 2 veces al día

  • Niños: titulada hasta 100 mg/kg/día por vía oral en 1 semana, luego dosis de mantenimiento habitual de 100 a 150 mg/kg/día

No se ha observado ninguna relación apreciable entre las concentraciones sanguíneas y el efecto farmacológico.

Los efectos adversos de vigabatrina son somnolencia, mareos, cefalea, fatiga y defectos irreversibles del campo visual (requiere evaluaciones regulares del campo visual).

Zonisamida

La zonisamida está indicado como tratamiento coadyuvante para la crisis de inicio focal en pacientes ≥ 16 años; también está indicado como tratamiento alternativo o complementario para las crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut.

La dosificación es

  • Adultos: 100 mg por vía oral 1 vez al día, se aumenta hasta 100 mg/día cada 2 semanas (dosis máxima habitual: 300 mg 2 veces al día)

La zonisamida no se usa comúnmente en niños < 16 años.

Las concentraciones terapéuticas y tóxicas son

  • Concentraciones terapéuticas: 15 a 40 mcg/mL (en > 30 mcg/mL, es posible un aumento de los efectos adversos sobre el sistema nervioso central)

  • Concentraciones tóxicas: > 40 mcg/mL

Los efectos adversos de la zonisamida incluyen sedación, fariga, mareos, ataxia, confusión, deterioro cognitivo (p. ej., deterioro en el hallazgo de palabras), pérdida de peso, anorexia y náuseas Menos habitualmente, la zonisamida produce depresión, psicosis, cálculos urinarios y oligohidrosis.

Más información

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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