Los gliomas incluyen
Muchos gliomas infiltran el tejido encefálico de forma difusa e irregular.
Los astrorocitomas son los gliomas más frecuentes. Se clasifican histológicamente y, en algunos casos, según la presencia de marcadores genéticos específicos, de acuerdo con la clasificación de la OMS (1).
En orden ascendente de malignidad, los astrocitomas se clasifican como
Los astrocitomas pilocíticos, de bajo grado o anaplásicos tienden a aparecer en pacientes más jóvenes y pueden luego evolucionar a glioblastomas (llamados glioblastomas secundarios). Los glioblastomas también pueden desarrollarse de novo (llamados glioblastomas primarios), habitualmente en individuos de mediana edad o en personas mayores. Los glioblastomas contienen células cromosómicamente heterogéneas. Tanto los glioblastomas primarios y secundarios tienen características genéticas definidas, que pueden cambiar a medida que los tumores evolucionan. Los glioblastomas secundarios típicamente tienen la mutación IDH1.
Algunos astrocitomas contienen células de oligodendroglioma; los pacientes con estos tumores (oligoastrocitomas) generalmente tienen mejor pronóstico que aquellos con astrocitomas puros.
Los oligodendrogliomas (OMS grado II) figuran entre los gliomas de crecimiento más lento. Son más frecuentes en el prosencéfalo, sobre todo los lóbulos frontales. Los oligodendrogliomas se caracterizan típicamente por la deleción del brazo p del cromosoma 1 (deleción 1p) o la deleción del brazo q del cromosoma 19 (deleción 19q). Estas deleciones confirman los tumores oligodendrogliales, predicen una supervivencia más prolongada y una mejor respuesta a la radioterapia y a la quimioterapia. Al igual que los astrocitomas, los oligodendrogliomas pueden evolucionar a formas más agresivas, como los oligodendrogliomas anaplásicos (OMS grado III), que se tratan en forma apropiada.
Los gliomas de la línea media difusos son tumores astrocíticos de alto grado (grado III a IV de la OMS) que afectan principalmente a los niños. Estos tumores incluyen gliomas pontinos intrínsecos difusos, que son agresivos, típicamente letales ye se infiltran en el tronco encefálico con extensión rostral hacia el hipotálamo y el tálamo y el bulbo raquídeo y la médula espinal en dirección inferior. Los niños con neurofibromatosis tipo 1 presentan mayor riesgo de desarrollar estos tumores.
Los ependimomas son infrecuentes en adultos. Se clasifican en
Todos los ependimomas surgen típicamente de la pared ventricular y, por lo tanto, pueden provenir del cerebro, el tronco encefálico o la médula espinal. Los ependimomas del cuarto ventrículo en particular pueden manifestarse con hidrocefalia obstructiva.
Los signos y los síntomas de los gliomas varían según la localización (ver Manifestaciones de localización más frecuentes de los tumores encefálicos primarios). El diagnóstico se realiza de la misma manera que para otros tumores encefálicos; RM seguida por biopsia.
La RM ponderada en T2 muestra una señal blanca, que puede indicar una masa o edema. La señal frontal izquierda está muy bien demarcada, lo que sugiere una masa. El contraste no intensifica la imagen. Es un oligodendroglioma de bajo grado (grado II).
La RM ponderada en T2 muestra una señal blanca no tan bien circunscrita en la parte posterior del lóbulo temporal. El contraste no intensifica la imagen. Es un astrocitoma anaplásico (grado III).
La RM ponderada en T2 (arriba) muestra una señal intensa bilateral blanca. En el estudio ponderado en T1 (abajo), el contraste delinea el borde del tumor (refuerzo anular). Este tumor es un glioblastoma, que es el astrocitoma de más alto grado y el más maligno. Este glioblastoma en particular se conoce como glioma en alas de mariposa debido a su forma.
Referencia general
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1. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al: The 2016 World Health Organization classification of tumors of the central nervous system: A summary. Acta Neuropathol 131 (6):803–820, 2016. doi: 10.1007/s00401-016-1545-1.
Tratamiento
Astrocitomas anaplásicos y glioblastomas
El tratamiento comprende la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia para reducir la masa tumoral. La resección de la mayor cantidad posible es un método seguro, prolonga la supervivencia y mejora la función neurológica.
Después de la cirugía, los pacientes reciben una dosis tumoral completa de radioterapia (60 Gy en 6 semanas); en condiciones ideales, se utiliza la radioterapia conformada, que se dirige al tumor y respeta el tejido cerebral normal.
Para los glioblastomas, ahora se administra de rutina quimioterapia con temozolomida con la radioterapia. La dosis es de
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75/mg/m2/día durante 42 días (incluidos los días de fin de semana cuando no se recibe radiación)
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Luego, 150 mg/m2 por vía oral 1 vez al día durante 5 días/mes durante el siguiente mes
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Seguido por 200 mg/m2 por vía oral 1 vez al día por 5 días/mes en los meses subsiguientes por un total de 6 a 12 meses
Durante el tratamiento con temozolamida, se administra trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) 800 mg/160 mg 3 veces/semana para prevenir la neumonía por Pneumocystis jirovecii.
Los pacientes que reciben la quimioterapia deben realizar un hemograma a intervalos variados.
En algunos pacientes puede ser apropiado la implantación de reservorios de quimioterapia durante la resección quirúrgica.
En algunos pacientes pueden ser apropiados los campos de tratamiento tumorales más temozolomida adyuvante. Los campos de tratamiento tumoral interfieren con las mitosis del glioblastoma y el ensamblaje de los orgánulos al suministrar campos eléctricos alternos al cuero cabelludo. En un ensayo clínico aleatorizado, los campos de tratamiento tumoral parecieron mejorar la supervivencia en pacientes con glioblastoma (1).
También deben considerarse las terapias experimentales (p. ej., radiocirugía estereotáctica, nuevos agentes quimioterápicos, terapia génica o inmunoterapia, radioterapia más temozolamida).
Después del tratamiento multimodal convencional, la tasa de supervivencia para los pacientes con glioblastomas es de alrededor del 50% al año, del 25% a los 2 años y del 10 al 15% a los 5 años. El pronóstico es mejor en los siguientes casos:
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Los pacientes son < 45 años.
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La histología es la de un astrocitoma anaplásico o un tumor de bajo grado (y no la de un glioblastoma).
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La resección inicial mejora la función neurológica y deja un tumor residual mínimo o ninguno.
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Los tumores tienen la mutación IDH1.
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Existe una metilación en el promotor MGMT (metilguanina-metiltransferasa).
Con el tratamiento estándar, el tiempo medio de supervivencia es de aproximadamente 30 meses para los pacientes con astrocitoma anaplásico y unos 15 meses para los pacientes con glioblastomas.
Astrocitomas y oligodendrogliomas de bajo grado
La resección quirúrgica segura máxima está indicada para los astrocitomas y los oligodendrogliomas de grado bajo. Después de la resección completa en pacientes < 40 años, se puede considerar la observación. Para otros pacientes, la radioterapia más la quimioterapia adyuvante prolongan la supervivencia (2).
La supervivencia media varía de 1 a 2 años en pacientes de alto riesgo (sin la mutación IDH1, con resección incompleta) a > 10 años en aquellos con factores pronóstico favorables. En pacientes de alto riesgo es probable que la neoplasia maligna progrese más.
Gliomas de la línea media difusos
Ependimomas
La punción para analizar el líquido cefalorraquídeo y la imagen craneoespinal deben usarse para estadificar los ependimomas y evaluar la diseminación en el sistema nervioso central.
El tratamiento de los ependimomas incluye la máxima resección quirúrgica segura para la enfermedad unifocal o los tumores sintomáticos. Para los tumores de mayor grado, la radioterapia puede dirigirse localmente o incluir todo el eje craneoespinal en función de la diseminación del tumor. El papel de la hemoterapia no está aún bien definido.
Con el tratamiento, la tasa global de supervivencia a los 5 años es de un 50%; sin embargo, en los pacientes sin tumor residual, esta tasa a los 5 años es > 70%.
Referencias del tratamiento
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1. Stupp R, Taillibert S, Kanner A, et al: Effect of tumor-treating fields plus maintenance temozolomide vs maintenance temozolomide alone on survival in patients with glioblastoma: A randomized clinical trial. JAMA 318 (23):2306–2316, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.18718.
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2. Buckner JC, Shaw EG, Pugh SL, et al: Radiation plus procarbazine, CCNU, and vincristine in low-grade glioma. N Engl J Med 374 (14):1344-1355, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1500925
