El trastorno de la personalidad por evitación se caracteriza por eludir situaciones sociales o interacciones que impliquen un riesgo de rechazo, crítica o humillación. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. El tratamiento es con psicoterapia, ansiolíticos y antidepresivos.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de la personalidad).
Las personas con trastorno de personalidad por evitación tienen intensos sentimientos de inadecuación y se adaptan en forma inapropiada evitando situaciones en las que puedan ser evaluados negativamente.
La prevalencia informada del trastorno de personalidad por evitación en los Estados Unidos varía, pero la prevalencia estimada es de aproximadamente 2,1% (1). En las encuestas comunitarias, el trastorno de personalidad por evitación afecta a las mujeres más a menudo que a los hombres, aunque la diferencia es pequeña (2).
Las enfermedades asociadas son frecuentes. Los pacientes a menudo tienen también trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo persistente, trastorno obsesivo compulsivo, o un trastorno de ansiedad (p. ej., trastorno de pánico, particularmente fobia social [trastorno de ansiedad social]) (3, 4 ). También pueden tener otro trastorno de la personalidad (p. ej., trastorno de personalidad dependiente, trastorno límite de la personalidad). Los pacientes con fobia social y trastorno de la personalidad por evitación tienen síntomas y discapacidades más graves que aquellos con uno solo de los trastornos.
Referencias generales
1. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.
2. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, et al: Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 65: 948-958, 2004. doi: 10.4088/jcp.v65n0711
3. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, et al: Co-occurrence of 12-month mood and anxiety disorders and personality disorders in the US: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions.J Psychiatr Res 39(1):1-9, 2005. doi: 10.1016/j.jpsychires.2004.05.004
4. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I: The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 162:1911-1918, 2005. doi: 10.1176/appi.ajp.162.10.1911
Etiología del trastorno de personalidad por evitación
La investigación sugiere que las experiencias de rechazo y marginación durante la infancia y los rasgos innatos de ansiedad social y evitación pueden contribuir al trastorno de personalidad por evitación (1, 2). La conducta de evitar situaciones sociales se detecta a los 2 años.
Referencias de la etiología
1. Joyce PR, McKenzie JM, Luty SE, et al: Temperament, childhood environment and psychopathology as risk factors for avoidant and borderline personality disorders. Aust N Z J Psychiatry 37(6):756-764, 2003. doi: 10.1080/j.1440-1614.2003.01263.x
2. Eikenaes I, Egeland J, Hummelen B, et al: Correction: Avoidant personality disorder versus social phobia: The significance of childhood neglect. PLoS One 15;10(5):e0128737, 015. doi: 10.1371/journal.pone.0128737
Signos y síntomas del trastorno de personalidad por evitación
Los pacientes con trastorno de personalidad por evitación tratan de no interactuar con otras personas, incluso en el trabajo, porque tienen miedo de que van a ser criticados o rechazados o que la gente los desapruebe, al igual que en las siguientes situaciones:
Pueden rechazar una promoción porque temen que sus compañeros de trabajo los critiquen.
Puede que eviten reuniones.
Evitan hacer nuevos amigos a menos que estén seguros de que serán aceptados.
Estos pacientes asumen que la gente va a ser crítica y los va a desaprobar hasta que pasan rigurosas pruebas que demuestren lo contrario. Por lo tanto, antes de unirse a un grupo y formar una estrecha relación, los pacientes con este trastorno requieren garantías de apoyo y la aceptación sin críticas.
Los pacientes con trastorno de personalidad por evitación añoran la interacción social, pero temen colocar su bienestar en manos de otros. Debido a que estos pacientes limitan sus interacciones con la gente, son relativamente solitarios y no tienen una red social que podría ayudarles cuando lo necesiten.
Estos pacientes son muy sensibles a cualquier comentario crítico, de desaprobación, o burla porque constantemente piensan en ser criticados o rechazados por otros. Están atentos a cualquier señal de una respuesta negativa a ellos. Su apariencia tensa, ansiosa puede provocar burlas o bromas, pareciendo así confirmar sus dudas sobre sí mismos.
La baja autoestima y un sentido de inadecuación inhiben a estos pacientes en situaciones sociales, especialmente nuevas. Las interacciones con las personas nuevas se inhiben porque los pacientes se consideran a sí mismos como socialmente ineptos, poco atractivos e inferiores a los demás. Por lo general son callados y tímidos y tratan de desaparecer porque piensan que si dicen algo, otros dirán que está mal. Son reacios a hablar de sí mismos para que no se burlaron o humillados. Se preocupan de ruborizarse o llorar cuando se les critique.
Los pacientes con trastorno de personalidad por evitación son reacios a asumir riesgos personales o participar en nuevas actividades por razones similares. En tales casos, a menudo exageran los peligros y usan mínimos síntomas u otros problemas para explicar su evitación. Es posible que prefieran un estilo de vida limitado debido a su necesidad de seguridad y certeza.
Diagnóstico del trastorno de personalidad por evitación
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Para diagnosticar el trastorno de personalidad por evitación (1), los pacientes deben tener
Un patrón persistente de alejamiento del contacto social, sentirse inadecuado e hipersensibilidad a la crítica y el rechazo
Este patrón se manifiesta con la presencia de ≥ 4 de los siguientes elementos:
Evitación de actividades relacionadas con el trabajo que impliquen contacto interpersonal, porque temen que van a ser criticados o rechazados o que la gente los desaprobará
Falta de voluntad para involucrarse con la gente a menos que estén seguros de que serán apreciados
Reserva en las relaciones personales porque temen al ridículo o la humillación
Preocupación de ser criticado o rechazado en situaciones sociales
Inhibición de las nuevas situaciones sociales porque se sienten inadecuados
Autoevaluación como socialmente incompetente, poco atractiva o inferior a los demás
Renuencia a asumir riesgos personales o a participar en cualquier actividad nueva para no sentir vergüenza
Además, los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana.
Diagnósticos diferenciales
El trastorno de personalidad por evitación debe distinguirse de los dos trastornos siguientes:
Fobia social: las diferencias entre la fobia social y el trastorno de personalidad por evitación son sutiles. El trastorno de personalidad por evitación implica más una ansiedad generalizada y evitación que fobia social, que a menudo es específica de situaciones que pueden dar lugar a vergüenza pública (p. ej., hablar en público, actuar en un escenario). Sin embargo, la fobia social puede implicar un patrón de evitación más amplio y por lo tanto puede ser difícil de distinguir. Los dos trastornos se presentan a la vez.
Trastorno de personalidad esquizoide: ambos trastornos se caracterizan por aislamiento social. Sin embargo, los pacientes con trastorno de personalidad esquizoide se aíslan porque no están interesados en los demás, mientras que aquellos con trastorno de personalidad por evitación se aíslan porque son hipersensibles al posible rechazo o la crítica de los demás.
Otros trastornos de la personalidad pueden ser similares en algunos aspectos al trastorno de personalidad evasiva, pero se pueden distinguir por rasgos característicos (p. ej., por una necesidad de ser atendidos en el trastorno de personalidad dependiente frente a la evitación del rechazo y la crítica en el trastorno de personalidad por evitación).
Referencia del diagnóstico
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 764-768.
Tratamiento de trastorno de personalidad por evitación
Terapia cognitivo-conductual centrada en las habilidades sociales
Psicoterapia de apoyo
Psicoterapia psicodinámica
Ansiolíticos y antidepresivos
Los principios generales del tratamiento del trastorno de la personalidad por evitación son similares a los de todos los trastornos de la personalidad.
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación a menudo evitan el tratamiento.
Las terapias eficaces para los pacientes con fobia social y trastorno de la personalidad por evitación incluyen lo siguiente (1):
Terapia cognitivo-conductual centrada en la adquisición de habilidades sociales, realizada en grupos
Otros tratamientos grupales si el grupo está formado por personas con las mismas dificultades
Los pacientes con trastorno de personalidad por evitación se benefician con terapias individuales de apoyo sensibles a las hipersensibilidades del paciente hacia los demás.
La psicoterapia psicodinámica, que se centra en los conflictos subyacentes, puede ser útil.
Nohay estudios controlados con placebo de la medicación.
Referencia del tratamiento
1. Weinbrecht A, Schulze L, Boettcher J, et al: Avoidant personality disorder: A current review. Curr Psychiatry Rep 18(3):29, 2016. doi: 10.1007/s11920-016-0665-6
