La enfermedad anti-membrana basal glomerular, un tipo de síndrome pulmonar-renal, es una vasculitis de vasos pequeños autoinmunitaria causada por anticuerpos anti-membrana basal glomerular circulantes, que provoca glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia alveolar. La enfermedad anti-MBG aparece con mayor frecuencia en personas genéticamente susceptibles que fuman cigarrillos, pero la exposición a la inhalación de hidrocarburos y las infecciones respiratorias virales son otros posibles desencadenantes. Los síntomas incluyen disnea, tos, astenia, hemoptisis y hematuria. La enfermedad anti-GBM se sospecha en pacientes con hemoptisis o hematuria y se confirma por la presencia de anticuerpos anti-GBM en la sangre o en una muestra de biopsia renal. El pronóstico es bueno cuando el tratamiento se inicia antes de la aparición de insuficiencia respiratoria o renal. El tratamiento incluye plasmaféresis e inmunodepresores (p. ej. glucocorticoides, ciclofosfamida).
La enfermedad anti-membrana basal glomerular (Goodpasture) es un trastorno autoinmunitario caracterizado por la presencia de anticuerpos anti-membrana basal glomerular circulantes que se dirigen contra el colágeno tipo IV en las membranas basales de los riñones y los pulmones. Su prevalencia anual se estima en aproximadamente 0,5 a 1 millón de casos en la población general (1). En otro estudio observacional de una muestra de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos entre 2003 y 2014, la prevalencia hospitalaria de la enfermedad anti-membrana basal glomerular se estimó en aproximadamente 10 por cada millón de ingresos (2). Hay una ligera preponderancia masculina.
Referencias generales
1. Hellmark T, Segelmark M. Diagnosis and classification of Goodpasture's disease (anti-GBM). J Autoimmun. 48-49:108-112, 2014. doi:10.1016/j.jaut.2014.01.024
2. Kaewput W, Thongprayoon C, Boonpheng B, et al. Inpatient Burden and Mortality of Goodpasture's Syndrome in the United States: Nationwide Inpatient Sample 2003-2014. J Clin Med. 9(2):455, 2020. doi:10.3390/jcm9020455
Fisiopatología de la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular
La enfermedad por anticuerpos anti-MBG (Goodpasture) se caracteriza por la combinación de glomerulonefritis rápidamente progresiva con hemorragia alveolar debida a anticuerpos anti-MBG circulantes. La enfermedad por anticuerpos anti-MBG se manifiesta con mayor frecuencia como hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis rápidamente progresiva juntas (como un tipo de síndrome pulmonar-renal), pero en ocasiones puede causar solo glomerulonefritis (10 a 20%) o solo enfermedad pulmonar (10%) (1).
Los anticuerpos anti-GBM están dirigidos contra el dominio no colagenoso (NC-1) de la cadena alfa-3 del colágeno de tipo IV, que se produce en mayor concentración en la membrana basal de los capilares renales y pulmonares.
La interacción de las exposiciones ambientales (con mayor frecuencia tabaquismo y de manera menos habitual una infección viral de las vías aéreas y la inhalación de solventes hidrocarbonados) con la susceptibilidad genética intrínseca, en particular en individuos con alelos HLA-DRw15, DR4 y DRB1, puede conducir a la exposición de los anticuerpos circulantes a antígenos capilares alveolares. Los anticuerpos anti-GBM circulantes se unen a las membranas basales, fijan el complemento y desencadenan una respuesta inflamatoria mediada por células, que causa glomerulonefritis o capilaritis pulmonar.
Referencia de la fisiopatología
1. Boyle N, O'Callaghan M, Ataya A, et al: Pulmonary renal syndrome: a clinical review. Breathe (Sheff). 2022;18(4):220208. doi:10.1183/20734735.0208-2022
Signos y síntomas de la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular
La hemoptisis es el síntoma más prominente; sin embargo, puede no producirse en pacientes con hemorragia alveolar. Los pacientes también pueden consultar con o sin dificultad o insuficiencia respiratoria.
Otros síntomas frecuentes son:
Tos
Disnea
Cansancio
Fiebre
Hematuria
Pérdida de peso
Algunos pacientes pueden tener hematuria macroscópica en la presentación, aunque la hemorragia pulmonar puede presentarse semanas o años antes que las manifestaciones renales (1).
Los signos varían con el tiempo y van desde pulmones sin ninguna característica anormal en la auscultación hasta la presencia de crepitantes y roncus. Algunos pacientes presentan edema periférico debido a insuficiencia renal y palidez por la anemia.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Ang C, Savige J, Dawborn J, et al. Anti-glomerular basement membrane (GBM)-antibody-mediated disease with normal renal function. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(4):935-939. doi:10.1093/ndt/13.4.935
Diagnóstico de la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular
Estudios de diagnóstico por la imagen (radiografía de tórax y TC)
Pruebas para detectar anticuerpos anti-GBM en suero
A veces, biopsia renal con inmunohistoquímica
Los hallazgos típicos en los estudios de diagnóstico por imágenes en pacientes con enfermedad anti-membrana basal glomerular son opacidades bilaterales, en parches o difusas del espacio aéreo en la radiografía o la TC de tórax (incluyendo TC de alta resolución), que reflejan más comúnmente hemorragia alveolar pulmonar (1). Los infiltrados suelen ocurrir en ausencia de cavitación, nódulos o derrames pleurales.
En los pacientes se requiere la demostración de anticuerpos anti-MBG mediante pruebas de inmunofluorescencia indirecta o el ensayo inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA) con NC-1 alfa-3 humana o recombinante. La demostración de la presencia de estos anticuerpos confirma el diagnóstico.
Las pruebas de anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA por sus siglas en inglés) son positivas (más comúnmente en un patrón perinuclear, P-ANCA) junto con anticuerpos anti-GBM, solo en aproximadamente el 10 al 40% de los pacientes con enfermedad anti-GBM (2). La doble positividad de anti-GBM y ANCA típicamente indica un peor pronóstico renal.
En ausencia de anticuerpos anti-MBG y en pacientes con evidencias de glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, cilindros eritrocíticos detectados en el análisis de orina, insuficiencia renal o una combinación de estos hallazgos), se indica la biopsia renal para confirmar el diagnóstico. La glomerulonefritis necrosante segmentaria focal rápidamente progresiva con formación de medias lunas se encuentra en las muestras de biopsia en pacientes con enfermedad anti-MBG y todas las otras causas de síndrome pulmonar-renal.
La inmunohistoquímica (es decir, tinción de inmunofluorescencia) del tejido renal o pulmonar clásicamente muestra depósito lineal de IgG a lo largo de los capilares glomerulares o alveolares. El depósito de IgG también se produce en los riñones de pacientes con diabetes o con glomerulonefritis fibrilar (un trastorno infrecuente que causa síndrome pulmonar-renal), pero la unión de anticuerpos a la membrana basal glomerular en estos trastornos es inespecífica y no aparece en patrones lineales.
By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Referencias del diagnóstico
1. Feragalli B, Mantini C, Sperandeo M, et al: The lung in systemic vasculitis: radiological patterns and differential diagnosis. Br J Radiol. 2016;89(1061):20150992. doi:10.1259/bjr.20150992
2. Dammacco F, Battaglia S, Gesualdo L, Racanelli V: Goodpasture's disease: a report of ten cases and a review of the literature. Autoimmun Rev. 2013;12(11):1101-1108. doi:10.1016/j.autrev.2013.06.014
Tratamiento de la enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular
Plasmaféresis
Glucocorticoides y ciclofosfamida
A veces, rituximab (en casos refractarios)
Tratamiento de sostén
La base del tratamiento es el inicio inmediato de plasmaféresis para eliminar rápidamente los anticuerpos anti-membrana basal glomerular circulantes, combinado con glucocorticoides en altas dosis y ciclofosfamida (1). A veces se inicia la terapia inmunosupresora empírica antes de la confirmación diagnóstica debido a la rapidez de la progresión de la enfermedad después del inicio. En forma típica se realiza plasmaféresis durante 2 a 3 semanas mediante intercambios de 4 litros para eliminar los anticuerpos anti-membrana basal glomerular. Los glucocorticoides (p. ej., metilprednisolona 1 g IV una vez al día durante 3 dosis seguido de una reducción gradual del tratamiento con introducción de prednisona por vía oral) se administran en forma típica durante 6 a 12 meses) además de ciclofosfamida (p. ej., 2 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 meses y a veces hasta 6 meses) para prevenir la generación de nuevos anticuerpos. La terapia puede reducirse gradualmente cuando la mejoría de la función pulmonar y renal se estabiliza.
Los datos de informes o de series de casos sugieren que el rituximab puede ser beneficioso en algunos pacientes que experimentan efectos adversos graves o que no responden o rechazan la ciclofosfamida como tratamiento (1).
Pueden requerirse medidas de soporte adicionales en pacientes con hemorragia pulmonar o sobrecarga de líquidos debido a insuficiencia renal. La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica se recomiendan para pacientes con insuficiencia respiratoria inminente. Los pacientes con afección renal importante pueden requerir trasplante renal o diálisis.
Treatment reference
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Pronóstico de la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular
Con frecuencia, la enfermedad anti-MBG es rápidamente progresiva y puede ser mortal si se retrasan el diagnóstico y el tratamiento. El pronóstico es bueno cuando el tratamiento comienza antes de la aparición de insuficiencia respiratoria o renal.
La supervivencia inmediata en pacientes con hemorragia pulmonar e insuficiencia respiratoria está vinculada al control de la vía aérea.
La morbilidad a largo plazo está relacionada con el grado de insuficiencia renal al momento del diagnóstico. En un estudio de cohorte retrospectivo de predictores de resultados clínicos en 43 pacientes con enfermedad anti-membrana basal glomerular, la oligoanuria fue el predictor más fuerte de la supervivencia del paciente y del riñón; el porcentaje de medialunas glomerulares en la biopsia renal fue el único parámetro anatomopatológico asociado con malos resultados renales (1). Otro estudio de cohorte multicéntrico de 71 pacientes con enfermedad anti-membrana basal glomerular, que evaluó resultados longitudinales durante 25 años, encontró que la presencia de un 100% de medialunas en la biopsia renal predijo la necesidad de hemodiálisis a largo plazo (2). Los pacientes con insuficiencia renal grave que requieren hemodiálisis tienen menos probabilidades de recuperar la función renal y pueden eventualmente requerir trasplante de riñón.
La recaída es rara y se asocia con mayor frecuencia a pacientes que también son positivos para ANCA (3).
En pacientes con enfermedad renal terminal que reciben un trasplante de riñón, la enfermedad puede recidivar en el riñón trasplantado.
Referencias del pronóstico
1. Alchi B, Griffiths M, Sivalingam M, Jayne D, Farrington K: Predictors of renal and patient outcomes in anti-GBM disease: clinicopathologic analysis of a two-centre cohort. Nephrol Dial Transplant. 2015;30(5):814-821. doi:10.1093/ndt/gfu399
2. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD: Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med. 2001;134(11):1033-1042. doi:10.7326/0003-4819-134-11-200106050-00009
3. McAdoo SP, Tanna A, Hrušková Z, et al: Patients double-seropositive for ANCA and anti-GBM antibodies have varied renal survival, frequency of relapse, and outcomes compared to single-seropositive patients. Kidney Int. 2017;92(3):693-702. doi:10.1016/j.kint.2017.03.014
Conceptos clave
Los pacientes con enfermedad anti-GBM pueden tener hemorragia pulmonar y glomerulonefritis juntas o cualquiera de ellas por separado.
Los hallazgos pulmonares pueden ser leves o inespecíficos.
Se analiza el suero para detectar anticuerpos anti-membrana basal glomerular.
En pacientes con glomerulonefritis debe obtenerse una biopsia renal.
Diagnosticar y tratar la enfermedad anti-MBG antes de que se desarrolle la insuficiencia orgánica, siempre que sea posible.
El tratamiento es con plasmaféresis, un glucocorticoides y ciclofosfamida.
