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Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Por

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Última modificación del contenido mar. 2019
Información: para pacientes
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Pneumocystis jirovecii es una causa común de neumonía en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y en las que recibieron corticoides sistémicos. Los síntomas incluyen fiebre, disnea y tos seca. El diagnóstico requiere la demostración del microorganismo en una muestra de esputo inducido o muestra por broncoscopia. El tratamiento es con antibióticos, en general trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) o dapsona/trimetoprim, clindamicina/primaquina, atovacuona o pentamidina. Los pacientes con Pao2< 70 mmHg reciben corticosteroides sistémicos. En general, el pronóstico es bueno con el tratamiento oportuno.

P. jirovecii es un microorganismo ubicuo transmitido por aerosoles y no provoca enfermedad alguna en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, algunos pacientes están en riesgo de desarrollar neumonía por P. jirovecii:

  • Pacientes con infección por HIV y recuentos de linfocitos T CD4 + < 200/microL

  • Receptores de trasplante de órganos

  • Pacientes con cánceres hematológicos

  • Pacientes que toman corticosteroides

La mayoría de los pacientes tiene fiebre, disnea y tos seca, no productiva, que evoluciona durante varias semanas (HIV) o durante varios días (otras causas de alteraciones de la inmunidad mediada por células). La disnea es frecuente.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

  • Oximetría de pulso

  • Confirmación histopatológica

A los pacientes se les debe realizar una radiografía de tórax y evaluación de la oxigenación por oximetría de pulso.

La radiografía de tórax muestra de modo característico infiltrados bilaterales perihiliares y difusos, pero del 20 al 30% de los pacientes tienen radiografías normales.

La hipoxemia puede estar presente, incluso cuando la radiografía de tórax no muestre ningún infiltrado; este hallazgo puede ser un indicio importante para el diagnóstico. Cuando la oximetría de pulso es anormal, a menudo se obtienen mediciones de gases en sangre arterial (GSA) para mostrar la gravedad de la hipoxemia (que incluye un aumento en el gradiente alveoloarterial de oxígeno).

Perlas y errores

  • En pacientes inmunodeprimidos que tienen tos seca, no productiva y radiografía de tórax u oximetría de pulso anormal, realizar pruebas adicionales para la neumonía por P. jirovecii.

Si se realizan, las pruebas de la función pulmonar muestran alteración de la capacidad de difusión (aunque esto rara vez se realiza como prueba diagnóstica).

Es necesaria la demostración histopatológica del microorganismo para la confirmación del diagnóstico. Se utilizan las tinciones con metenamina de plata, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o con anticuerpos monoclonales. Las muestras de esputo suelen obtenerse por esputo inducido o broncoscopia. La sensibilidad oscila entre el 30 y el 80% para el esputo inducido y es > 95% para la broncoscopia con lavado broncoalveolar.

Pronóstico

La mortalidad global de la neumonía por P. jirovecii en pacientes hospitalizados es alta. Los factores de riesgo de muerte pueden incluir el antecedente de neumonía por P. jirovecii, la ancianidad y, en los pacientes infectados por HIV, el recuento de linfocitos T CD4+ < 50/microL.

Tratamiento

  • Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX)

  • Corticoides si la Pao2< 70 mmHg

El tratamiento es con trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 4 a 5 mg/kg IV o por vía oral 3 veces al día durante 14 a 21 días. El tratamiento puede iniciarse antes de confirmar el diagnóstico, porque los quistes de P. jirovecii persisten en los pulmones durante semanas. Los efectos adversos del tratamiento son más comunes entre los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) e incluyen exantema, neutropenia, hepatitis y fiebre.

Los regímenes alternativos, que también se dan durante 21 días, son

  • Pentamidina 4 mg/kg IV 1 vez al día

  • Atovacuona 750 mg por vía oral una veces al día

  • Trimetoprima 5 mg/kg por vía oral 4 veces al día con dapsona 100 mg por vía oral 1 vez al día

  • Clindamicina 300 a 900 mg IV cada 6 a 8 horas con primaquina base de 15 a 30 mg/día por vía oral 1 vez al día

La principal limitación de la pentamidina es la alta frecuencia de efectos adversos tóxicos, como hipoglucemia, hipotensión y lesión renal aguda.

Se recomienda la corticoterapia adyuvante para los pacientes con Pao2< 70 mmHg. El régimen sugerido es prednisona, 40 mg por vía oral 2 veces por día (o su equivalente) para los primeros 5 días, 40 mg por vía oral 1 vez al día durante los próximos 5 días (o 20 mg 2 veces al día) y luego 20 mg por vía oral 1 vez al día durante la duración del tratamiento.

Prevención

Los pacientes infectados por el HIV que han tenido neumonía por P. jirovecii o que tienen un recuento de linfocitos T CD4+ < 200/microL < 200/microL deben recibir profilaxis con TMP/SMX 80/400 mg 1 vez al día; si este régimen no es tolerado, puede utilizarse dapsona, 100 mg por vía oral 1 vez al día, o pentamidina en aerosol, 300 mg 1 vez al mes. Estos regímenes profilácticos probablemente también están indicados para pacientes no infectados por HIV con riesgo de neumonía por P. jirovecii.

Conceptos clave

  • Considerar la neumonía por P. jirovecii en los pacientes que están inmunodeprimidos, incluso si tienen síntomas respiratorios leves y si la radiografía de tórax es normal.

  • Realizar el examen histopatológico en el esputo inducido u obtenido broncoscópicamente.

  • Tratar a los pacientes con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), y agregar un corticosteroide si Pao2< 70 mmHg.

Información: para pacientes
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