Pneumocystis jirovecii es una causa común de neumonía en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y en las que recibieron corticoides sistémicos. Los síntomas incluyen fiebre, disnea y tos seca. El diagnóstico requiere la demostración del microorganismo en una muestra de esputo inducido o muestra por broncoscopia. El tratamiento es con antibióticos, en general trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) o dapsona más trimetoprim, clindamicina/primaquina, atovacuona o pentamidina. Los pacientes con PaO2 70 mmHg reciben corticosteroides sistémicos. En general, el pronóstico es bueno con el tratamiento oportuno.
(Véase también Generalidades sobre la neumonía y Neumonía en pacientes inmunocomprometidos).
Pneumocystis jirovecii es un microorganismo ubicuo transmitido por aerosoles y no provoca enfermedad alguna en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, algunos pacientes están en riesgo de desarrollar neumonía por P. jirovecii:
Pacientes con Infección por HIV y recuentos de linfocitos T CD4+ < 200/microL
Receptores de trasplante de órganos
Pacientes con cánceres hematológicos
Pacientes que toman corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores
La mayoría de los pacientes tiene fiebre, disnea y tos seca, no productiva, que evoluciona durante varias semanas (HIV) o durante varios días (otras causas de alteraciones de la inmunidad mediada por células). La disnea es frecuente.
Diagnóstico de neumonía por Pneumocystis jirovecii
Radiografía de tórax
Oximetría de pulso
Confirmación histopatológica
Para diagnosticar la neumonía por Pneumocystis jirovecii, se debe realizar una radiografía de tórax y una evaluación de la oxigenación por oximetría de pulso.
La radiografía de tórax muestra de modo característico infiltrados bilaterales perihiliares y difusos, pero del 20 al 30% de los pacientes tienen radiografías normales.
La hipoxemia puede estar presente, incluso cuando la radiografía de tórax no muestre ningún infiltrado; este hallazgo puede ser un indicio importante para el diagnóstico. Cuando la oximetría de pulso es anormal, a menudo se obtienen mediciones de gases en sangre arterial (GSA) para mostrar la gravedad de la hipoxemia (que incluye un aumento en el gradiente alveoloarterial de oxígeno).
Perlas y errores
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Si se realizan pruebas para evaluar la función pulmonar, estas muestran alteración de la capacidad de difusión (aunque rara vez se indican pruebas de función pulmonar para el diagnóstico de la neumonía por Pneumocystis jirovecii).
Los análisis séricos de glucano beta-D no son específicos, pero pueden apoyar el diagnóstico.
Es necesaria la demostración histopatológica de Pneumocystis jirovecii para la confirmación del diagnóstico. Se utilizan las tinciones con metenamina de plata, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o con anticuerpos monoclonales. La detección basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede aumentar el rendimiento diagnóstico. Las muestras de esputo suelen obtenerse por esputo inducido o broncoscopia. La sensibilidad oscila entre el 30 y el 80% para el esputo inducido y es > 95% para la broncoscopia con lavado broncoalveolar.
Con autorización del editor. De Huang L, Piliero P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Publicado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Pronóstico de la neumonía por Pneumocystis jirovecii
La mortalidad global de la neumonía por P. jirovecii en pacientes hospitalizados es alta. Los factores de riesgo de muerte pueden incluir el antecedente de neumonía por P. jirovecii, la ancianidad y, en los pacientes infectados por HIV, el recuento de linfocitos T CD4+ < 50/microL.
Tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jirovecii
Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX)
Corticoides si la PaO2 < 70 mmHg
El tratamiento es con trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 15 a 20 mg/kg IV o por vía oral 3 veces al día durante 14 a 21 días. El tratamiento puede iniciarse antes de confirmar el diagnóstico, porque los quistes de P. jirovecii persisten en los pulmones durante semanas. Los efectos adversos del tratamiento son más comunes entre los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) e incluyen exantema, neutropenia, hepatitis y fiebre.
Los regímenes alternativos, que también se dan durante 21 días, son
Pentamidina 4 mg/kg IV 1 vez al día
Atovacuona 750 mg por vía oral 2 veces al día
Trimetoprima 5 mg/kg por vía oral 3 veces al día con dapsona 100 mg por vía oral 1 vez al día
Clindamicina en dosis de 900 mg IV cada 8 horas, 600 mg IV cada 6 horas, 600 mg por vía oral 3 veces al día, o 450 mg por vía oral 4 veces al día, más primaquina base en dosis de 30 mg por vía oral una vez al día
La principal limitación de la pentamidina es la alta frecuencia de efectos adversos tóxicos, como hipoglucemia, hipotensión y lesión renal aguda.
Se recomienda la corticoterapia adyuvante para los pacientes con PaO2 < 70 mmHg. El régimen sugerido es prednisona, 40 mg por vía oral 2 veces al día (o su equivalente) para los primeros 5 días, 40 mg por vía oral 1 vez al día durante los próximos 5 días (o 20 mg 2 veces al día) y luego 20 mg por vía oral 1 vez al día durante la duración del tratamiento.
Prevención de la neumonía por Pneumocystis jirovecii
Los pacientes infectados por el HIV que han tenido neumonía por P. jirovecii o que tienen un recuento de linfocitos T CD4+ < 200/microL deben recibir profilaxis con TMP/SMX 160/800 mg por vía oral 1 vez al día o TMP/SMX 80/400 mg 1 vez al día; si este régimen no es tolerado, puede utilizarse dapsona, 100 mg por vía oral 1 vez al día (o 50 mg por via oral 2 veces al día), o pentamidina en aerosol, 300 mg 1 vez al mes. Estos regímenes profilácticos también están indicados para muchos pacientes no infectados por HIV con riesgo de neumonía por P. jirovecii.
Conceptos clave
Considerar la neumonía por P. jirovecii en los pacientes que están inmunodeprimidos, incluso si tienen síntomas respiratorios leves y si la radiografía de tórax es normal.
Realizar un examen histopatológico en el esputo inducido o muestras obtenidas por broncoscopia.
Tratar a los pacientes con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), y agregar un corticosteroide si PaO2 < 70 mmHg.
