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Broncoscopia

Por

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Última modificación del contenido jun. 2019
Información: para pacientes
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La broncoscopia es la introducción de un endoscopio en el interior de las vías aéreas.

La fibrobroncoscopia flexible ha reemplazado a la broncoscopia rígida para prácticamente todas las indicaciones diagnósticas y para la mayoría de las indicaciones terapéuticas.

Indicaciones

La broncoscopia rígida se utiliza actualmente sólo cuando se necesitan una mayor abertura y canales más amplios para una mejor visualización e instrumentación, como sucede cuando

  • Cuando se investiga una hemorragia pulmonar vigorosa (en la que el broncoscopio rígido permite identificar mejor el origen del sangrado y, con su canal de aspiración más grande, puede aspirar mejor la sangre y prevenir la asfixia)

  • Cuando se visualizan y extraen cuerpos extraños aspirados en niños pequeños

  • Cuando se visualizan lesiones endobronquiales obstructivas para una posible citorreducción con láser o la colocación de una endoprótesis

Casi todos los broncoscopios flexibles son compatibles con video en color, lo que facilita la visualización de la vía aérea y la documentación de los hallazgos (véase tabla Indicaciones para la fibrobroncoscopia flexible).

Desde el punto de vista diagnóstico, la fibrobroncoscopia flexible permite

  • La visualización directa de la vía aérea, incluso hasta los bronquios subsegmentarios

  • La recolección de muestras de las secreciones y las células respiratorias mediante lavados y cepillados bronquiales y el lavado de las vías aéreas periféricas y los alvéolos

  • La biopsia de estructuras endobronquiales, parenquimatosas y mediastínicas

Los usos terapéuticos incluyen

  • Succión de secreciones retenidas

  • Colocación de un tutor endobronquial

  • Eliminación de los cuerpos extraños

  • Uso de la dilatación con balón para aliviar las estenosis de las vías aéreas

Tabla
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Indicaciones para la fibrobroncoscopia flexible

Procedimiento

Indicación

Diagnóstica

Radiografía de tórax anormal: para diagnosticar la etiología de la neumonía* en un paciente con inmunodeficiencia, en un paciente inmunocompetente con enfermedad recidivante o no resuelta o en un paciente con un tumor paratraqueal o mediastínica o hiliar, un tumor o un nódulo parenquimatoso, sobre todo en un sector proximal del pulmón

Atelectasias (persistentes)*

Tos (persistente, inexplicada)*

Proceso pulmonar difuso (biopsia pulmonar transbronquial)

Evaluación para el rechazo en un receptor de trasplante de pulmón

Evaluación de la vía aérea en un paciente con quemaduras

Evaluación en busca de una alteración bronquial en un paciente con traumatismo torácico

Absceso pulmonar en un paciente desdentado (sospecha de lesión endobronquial)

Citología positiva de esputo en un paciente con una radiografía de tórax normal*

Sospecha de fístula traqueoesofágica

Ronquera o parálisis de la cuerda vocal inexplicada

Sibilancias (localizadas o fijas)

Tratamiento

Aspiración de secreciones retenidas*, †

Lavado broncopulmonar (proteinosis alveolar pulmonar)

Resección con láser del tumor‡

Manejo de la fístula broncopleural

Fototerapia dinámica‡

Colocación de un tutor en la vía aérea‡

Colocación de un tubo endotraqueal en una situación complicada (lesión cervical, anatomía anormal)

Extracción de un cuerpo extraño‡

* La fibrobroncoscopia flexible está indicada sólo después del fracaso de las investigaciones y los tratamientos menos invasivos.

† La fibrobroncoscopia flexible no es un sustituto de la fisioterapia torácica, la nebulización broncodilatadora y la aspiración nasotraqueal; debe reservarse para cuando hay hipoxemia (en un paciente ventilado), en caso de atelectasias lobares secundarias a secreciones impactadas que no responden al tratamiento convencional.

‡ La broncoscopia rígida proporciona más control para la instrumentación que la broncoscopia flexible y puede ser útil.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas de la broncoscopia son las siguientes:

  • Arritmias resistentes al tratamiento y potencialmente mortales

  • Incapacidad de oxigenar adecuadamente al paciente durante el procedimiento

  • Insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia (a menos que el paciente esté intubado y ventilado)

  • Obstrucción traqueal de gran magnitud

Las contraindicaciones relativas de la broncoscopia incluyen

  • Paciente que no coopera

  • Infarto de miocardio reciente

  • Coagulopatía que no responde al tratamiento

La biopsia transbronquial debe realizarse con precaución en pacientes con uremia, obstrucción de la vena cava superior o hipertensión pulmonar debido al aumento del riesgo de hemorragia. No obstante, la inspección de las vías aéreas es segura en estos pacientes.

Procedimiento

La broncoscopia debe ser realizada sólo por un neumólogo o un cirujano con experiencia en un ámbito monitorizado, típicamente en una sala para broncoscopia, un quirófano o una unidad de cuidados intensivos (para pacientes ventilados).

Los pacientes no deben recibir nada por boca durante al menos 6 horas antes de la broncoscopia y deben tener acceso IV, monitorización intermitente de la presión arterial, oximetría de pulso continua y monitorización cardíaca. Debe utilizarse oxígeno suplementario.

Los pacientes generalmente reciben sedación consciente con benzodiazepinas, opiáceos o ambos antes del procedimiento para reducir la ansiedad, las molestias y la tos. En algunos centros, la anestesia general (p. ej., sedación profunda con propofol y el control de la vía aérea mediante intubación endotraqueal o uso de una mascarilla laríngea) se usa generalmente antes de la broncoscopia.

La faringe y las cuerdas vocales se anestesian con lidocaína nebulizada o en aerosol (1 o 2%, hasta un máximo de 250 a 300 mg para un paciente de 70 kg). El broncoscopio se lubrica y se pasa a través de las narinas o la boca mediante el uso de una cánula bucal o protector de mordida, o una vía aérea artificial como un tubo endotraqueal. Después de inspeccionar la nasofaringe y la laringe, el médico pasa el broncoscopio a través de las cuerdas vocales durante la inspiración, al interior de la tráquea y luego en sentido más distal al interior de los bronquios.

Según sea necesario, pueden realizarse otros procedimientos auxiliares, con o sin guía fluoroscópica:

  • Lavado bronquial: se inyecta solución fisiológica a través del broncoscopio y con posterioridad se aspira desde las vías aéreas.

  • Cepillado bronquial: a través del broncoscopio se introduce un cepillo y se emplea para raspar las lesiones sospechosas a fin de obtener células.

  • Lavado broncoalveolar: 50 a 200 mL de solución fisiológica estéril en el árbol broncoalveolar distal y después de aspira, se recuperan células, proteínas y microorganismos localizados a nivel alveolar. Las áreas locales de edema pulmonar creadas por el lavado pueden causar hipoxemia transitoria.

  • Biopsia transbronquial: se introducen pinzas a través del broncoscopio y de la vía aérea para obtener muestras de uno o más sitios en el parénquima pulmonar. La biopsia transbronquial puede realizarse sin guía radiológica, pero la evidencia respalda un mayor rendimiento diagnóstico y menor incidencia de neumotórax cuando se utiliza la guía fluoroscópica.

  • Aspiración transbronquial con aguja: se introduce una aguja retráctil a través del broncoscopio y puede usarse para tomar muestras de los ganglios linfáticos mediastínicos agrandados o de las masas tumorales. La ecografía endobronquial (EEB) se puede usar para guiar la biopsia con aguja.

De modo característico, se les administra a los pacientes suplementos de oxígeno y se los observa durante 2 a 4 horas después del procedimiento. Los dos índices principales de recuperación son el regreso del reflejo nauseoso y el mantenimiento de la saturación de oxígeno sin oxígeno suplementario.

La práctica habitual es obtener una radiografía de tórax posteroanterior después de la biopsia pulmonar transbronquial para descartar la posibilidad de un neumotórax.

Complicaciones

Las complicaciones graves son infrecuentes; en el 10 a 15% de los pacientes puede observarse un sangrado menor en el sitio de la biopsia y fiebre. Los pacientes pueden tener un aumento de la tos después del lavado broncoalveolar. En raras oportunidades, la anestesia tópica causa laringoespasmo, broncoespasmo, convulsiones, metahemoglobinemia con cianosis resistente al tratamiento o arritmias o paro cardíaco.

La broncoscopia por sí misma puede causar

  • Edema laríngeo o lesión menor con ronquera

  • Hipoxemia en pacientes con intercambio de gases comprometido

  • Arritmias (más comúnmente extrasístoles auriculares, extrasístoles ventriculares o bradicardia)

  • Transmisión de la infección desde equipos con esterilización subóptima (muy rara)

La mortalidad es de 1 a 4/10.000 pacientes. Los ancianos y los pacientes con enfermedades concomitantes graves (enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, coronariopatía, neumonía con hipoxemia, cánceres avanzados, trastornos mentales) tienen el máximo riesgo.

La biopsia transbronquial puede causar neumotórax (2 al 5%), hemorragia importante (1 a 1,5%) o muerte (0,1%), pero realizar este procedimiento a menudo puede evitar la necesidad de una toracotomía.

Información: para pacientes
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