El cáncer de vejiga suele ser un carcinoma de células transicionales (uroteliales). Los pacientes suelen presentar hematuria (más comúnmente) o síntomas de irritación en la micción, como polaquiuria o urgencia; más tarde, la obstrucción urinaria puede causar dolor. El diagnóstico se establece por cistoscopia y biopsia. El tratamiento se realiza con fulguración, resección transuretral, instilaciones intravesicales, cirugía radical, quimioterapia, radioterapia externa o una combinación de ellas.
En los Estados Unidos se diagnostican cada año alrededor de 83.730 nuevos casos de cáncer de vejiga, y se producen aproximadamente 17.200 muertes (estimaciones de 2021) por esta causa (1). El cáncer de vejiga es la cuarta causa más frecuente de cáncer entre los varones, y es menos común en las mujeres; la relación entre las incidencias en hombres y en mujeres es de 3:1. Esta enfermedad es más común en las personas de raza blanca que en las de raza negra, y la incidencia aumenta con la edad.
Los factores de riesgo incluyen los siguientes:
Tabaquismo (el factor de riesgo más común; causa ≥ 50% de los casos nuevos)
Exceso de consumo de fenacetina (abuso de analgésicos)
Administración a largo plazo de ciclofosfamida
Irritación crónica (p. ej., en la esquistosomiasis, por el sondaje crónico o por un cálculo vesical)
Exposición a hidrocarburos, metabolitos del triptófano o sustancias químicas industriales, en especial aminas aromáticas (tinturas a base de anilinas, como la naftilamina) y sustancias químicas usadas en la producción del caucho, la electricidad, los cables, la pintura y en la industria textil
Los tipos de cáncer de vejiga incluyen
Carcinomas de células transicionales (carcinoma urotelial), que representan > 90% de los cánceres de vejiga. La mayoría corresponde a carcinoma papilar, que tiende a ser superficial y bien diferenciado y a crecer hacia afuera; los tumores sésiles son más insidiosos y tienden a invadir más tempranamente y a formar metástasis.
Carcinomas epidermoide, que son menos comunes y por lo general aparecen en pacientes con infestación de la vejiga por parásitos o una irritación crónica de la mucosa.
Adenocarcinomas, que pueden aparecer como tumores primarios o, en raras ocasiones, reflejar una metástasis de un carcinoma intestinal. Deben descartarse las metástasis.
En > 40% de los pacientes, los tumores reaparecen en el mismo sitio o en otra parte de la vejiga, especialmente si son tumores grandes o poco diferenciados o si había presentes varios de ellos. El cáncer de vejiga tiende a hacer metástasis en los ganglios linfáticos, los pulmones, el hígado y el hueso. La expresión de mutaciones del gen tumoral p53 puede estar asociada tanto con la progresión como con la resistencia a la quimioterapia.
En la vejiga, el carcinoma in situ es de grado alto pero no invasor y generalmente multifocal; tiende a recidivar.
Referencia general
1. American Cancer Society: Key statistics for bladder cancer.
Síntomas y signos del cáncer de vejiga
La mayoría de los pacientes consultan por hematuria no explicada (visible o microscópica). Algunos presentan anemia y se detecta la hematuria durante la evaluación. También son comunes los síntomas irritativos en la micción (disuria, ardor, polaquiuria) y la piuria. El dolor pelviano aparece con el cáncer avanzado, cuando puede palparse una masa pelviana.
Diagnóstico del cáncer de vejiga
Cistoscopia con biopsia
Citología de la orina
El cáncer de vejiga se sospecha por el cuadro clínico. Si los pacientes consultan con hematuria, la evaluación se estratifica según el riesgo e incluye una combinación de cistoscopia diagnóstica e imágenes (urografía por TC o ecografía renal [1]). También debe realizarse citología urinaria, que puede detectar células malignas. La cistoscopia y la biopsia de áreas anormales o la resección de tumores son necesarias para el diagnóstico y la estadificación clínica. Se dispone de pruebas urinarias de antígenos, pero no se las recomienda en forma rutinaria para el diagnóstico. Se utilizan a veces si se sospecha un cáncer pero los resultados de citología son negativos.
La cistoscopia con luz azul después de la instilación intravesical de hexil-aminolevulinato puede mejorar la detección inicial del cáncer de vejiga, así como la supervivencia libre de recidivas. Es de esperar que las tasas de detección más altas mejoren los resultados clínicos al reducir las recurrencias futuras y facilitar el reconocimiento temprano de que ciertos tumores no responden a la terapia (ahorrando así a algunos pacientes tratamientos innecesarios).
Para los tumores de vejiga que no invaden el músculo (carcinoma in situ, Ta, T1), que comprenden el 70 al 80% de los cánceres de vejiga, la cistoscopia con biopsia (con resección completa simultánea) es suficiente para la estadificación. Sin embargo, si la biopsia muestra que el tumor es más invasivo que un tumor plano superficial, entonces debe repetirse la resección, teniendo cuidado de incluir el tejido muscular. Si se encuentra un tumor que invade el músculo detrusor (≥ estadio T2), se realizan análisis de sangre, TC abdominal y pelviana y radiografía de tórax para determinar la extensión del tumor y evaluar metástasis. La RM puede considerarse para la estadificación local. En los pacientes con tumores invasores se realiza un examen bimanual (examen rectal en varones, examen rectovaginal en mujeres) mientras están bajo anestesia para la cistoscopia y la biopsia. Se utiliza el sistema de estadificación estándar TNM (tumor, ganglio, metástasis) (véase tabla Estadificación del cáncer de vejiga AJCC/TNM y tabla Definiciones TNM para el cáncer de vejiga).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
Referencia del diagnóstico
1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al: AUA/SUFU Guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Pronóstico del cáncer de vejiga
Los cánceres de vejiga no invasores del músculo (estadios Ta, Tis o T1) tienen una alta tasa de recurrencia local, pero un subgrupo de estos pacientes progresa a un cáncer más avanzado. Los tumores de bajo grado y en estadio Ta rara vez causan la muerte. Los tumores en estadio T1 y de alto grado pueden progresar a carcinoma de vejiga que invade el músculo. El carcinoma in situ (estadio Tis) puede ser más agresivo que los tumores papilares comparables y debe tratarse como un tumor de alto grado. Entre los pacientes con invasión de la musculatura vesical, la tasa de supervivencia a los 5 años es de aproximadamente 50%, pero la quimioterapia adyuvante mejora estos resultados en pacientes quimiosensibles. En general, el pronóstico de los pacientes con cáncer de vejiga invasor progresivo o metastásico es malo. El pronóstico de aquellos con carcinoma epidermoide o adenocarcinoma también es malo, porque estos cuadros suelen ser muy invasores y con frecuencia se detectan en etapas avanzadas.
Tratamiento del cáncer de vejiga
Resección transuretral e inmunoterapia o quimioterapia intravesical (para los cánceres de vejiga no invasores del músculo)
Cistectomía o radioquimioterapia (para cánceres invasores)
Cánceres superficiales
Los cánceres de vejiga no invasores del músculo deben extirparse por completo mediante resección transuretral o fulguración. Se ha demostrado que la instilación inmediata posoperatoria de agentes quimioterápicos (mitomicina-C y gemcitabina) reduce las recurrencias. La repetición de las instilaciones vesicales ambulatorias también puede reducir las recurrencias. El carcinoma in situ y otros carcinomas uroteliales de alto grado que no invaden el músculo se tratan con instilación del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) después de la resección transuretral (1). La instilación puede hacerse en intervalos desde semanales a mensuales, durante 1 a 3 años. En los pacientes que no pueden tolerar la BCG o en quienes los cánceres de vejiga recurren o progresan, las opciones incluyen quimioterapia intravesical (gemcitabina/docetaxel), pembrolizumab IV, cistectomía temprana y reclutamiento en tratamientos en ensayos clínicos.
Cánceres invasores
Los tumores que invaden el músculo (es decir, estadio ≥ T2) por lo general requieren una cistectomía radical (resección de la vejiga y las estructuras adyacentes) con una derivación simultánea de la orina; la cistectomía parcial es posible < 5% de los pacientes. La quimioterapia neoadyuvante con un régimen que contiene cisplatino antes de la cistectomía se considera tratamiento de referencia en pacientes elegibles. La linfadenectomía en el momento de la cirugía es necesaria para la estadificación y puede producir un beneficio terapéutico; sin embargo, su extensión es debatible.
La derivación urinaria tradicional posterior a la cistectomía implica enviar la orina a través de un conducto ileal hasta un estoma abdominal y recogerla en una bolsa de drenaje externa. Alternativas como la neovejiga ortotópica o la derivación cutánea continente son cada vez más comunes y adecuadas para muchos de los pacientes. Para ambos procedimientos, se construye un reservorio interno con el intestino. Para la neovejiga ortotópica, el reservorio se conecta con la uretra. El paciente vacía el reservorio mediante la relajación de los músculos del suelo pelviano y el aumento de la presión abdominal, de manera tal que la orina pasa a través de la uretra de una forma casi natural. La mayoría de los pacientes mantienen el control de la orina durante el día, pero pueden experimentar cierta incontinencia en la noche. En la derivación cutánea continente, el reservorio se conecta con un estoma abdominal continente. El paciente vacía el reservorio con un autocateterismo a intervalos regulares durante el día.
Los protocolos para la preservación de la vejiga que combinan quimioterapia y radioterapia pueden ser apropiados para un subgrupo de pacientes, incluidos aquellos que son mayores o que rechazan una cirugía más agresiva. Estos protocolos pueden proporcionar tasas de supervivencia a los 5 años de 36 a 74% y 10 a 20% de los pacientes que requieren cistectomía de rescate.
Los pacientes deben controlarse cada 3 a 6 meses para detectar progresiones o recurrencias.
Cánceres metastásicos o recurrentes
Las metástasis requieren quimioterapia, en general con cisplatino, que con frecuencia es eficaz pero rara vez curativa, a menos que las metástasis estén confinadas a los ganglios linfáticos. Luego puede indicarse inmunoterapia de mantenimiento con avelumab. La combinación con quimioterapia puede prolongar la supervivencia en pacientes con enfermedad metastásica. Para los pacientes que no son elegibles para cisplatino o que han progresado después de recibir regímenes basados en cisplatino, hay nuevas inmunoterapias que usan inhibidores de PD-1 y PD-L1, como pembrolizumab y atezolizumab. La primera terapia dirigida, erdafitinib, ya está disponible para su uso en pacientes con mutaciones en FGFR3 y FGFR2 en los cuales ha fallado el tratamiento con quimioterapia.
El tratamiento del cáncer recidivado depende del estadio clínico y del sitio de la recidiva, así como de los tratamientos previos. La recurrencia después de la resección transuretral de los tumores superficiales suele tratarse con una segunda resección o con fulguración. La cistectomía temprana se recomienda para cánceres de vejiga superficiales de alto grado recurrentes.
Referencia del tratamiento
1. Lenis AT, Lec PM, Chamie K, et al: Bladder cancer: A review. JAMA 324(19):1980–1991, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17598
Conceptos clave
El riesgo de cáncer de vejiga aumenta con el tabaquismo, el uso de fenacetina o ciclofosfamida, la irritación crónica o la exposición a ciertas sustancias químicas.
Los carcinomas de células transicionales (uroteliales) representan > 90% de los cánceres de vejiga.
Sospechar un cáncer de vejiga en pacientes con hematuria inexplicable u otros síntomas urinarios (especialmente hombres de mediana edad o mayores).
Diagnosticar el cáncer de vejiga a través de la biopsia cistoscópica y, si hay invasión muscular, hacer estudios de imagen para la estadificación.
Eliminar los cánceres superficiales mediante resección transuretral o fulguración, seguidas de instilaciones vesicales repetidas de medicamentos.
Si el cáncer penetra en el músculo, se debe tratar con quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino, seguida de cistectomía radical con derivación urinaria o, con menor frecuencia, radioterapia más quimioterapia.
