La nefropatía diabética (ND) es la causa más común de síndrome nefrótico en adultos. La nefropatía diabética también es la causa más común de nefropatía terminal en los Estados Unidos, ya que causa hasta el 80% de los casos de esta última. La prevalencia de insuficiencia renal es probablemente del 40% entre pacientes con diabetes mellitus de tipo 1. La prevalencia de insuficiencia renal entre aquellos con diabetes mellitus de tipo 2 suele establecerse entre 20 y 30%, pero esta cifra posiblemente sea baja. La insuficiencia renal es especialmente frecuente en ciertos grupos étnicos, como los negros, los latinos, los polinesios y los indios pima. Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:
Como la diabetes tipo 2 suele estar presente varios años antes de ser reconocida, la nefropatía suele desarrollarse < 10 años después deldiagnóstico.
La insuficiencia renal por lo general tarda ≥ 10 años en desarrollarse después de la aparición de la nefropatía.
Fisiopatología
La patogenia comienza con la alteración de los vasos pequeños. La fisiopatología es compleja e involucra la glucosilación de proteínas, la liberación de citocinas influida por hormonas (p. ej., el factor de crecimiento transformante beta), el depósito de matriz mesangial y la alteración de la hemodinamia glomerular. La hiperfiltración, una anomalía funcional temprana, es sólo un predictor relativo del desarrollo de la insuficiencia renal.
La hiperglucemia causa la glucosilación de las proteínas glomerulares, que puede ser responsable de la proliferación de las células mesangiales y de la expansión de la matriz, así como del daño del endotelio vascular. Por lo general, la membrana basal glomerular se engrosa.
Las lesiones de glomeruloesclerosis intercapilar difusa o nodular son distintivas; las áreas de glomerulosclerosis nodular pueden denominarse lesiones de Kimmelstiel-Wilson. Hay una marcada hialinosis de las arteriolas aferente y eferente, así como arterioesclerosis; pueden presentarse fibrosis intersticial y atrofia tubular. Sólo la expansión de la matriz mesangial parece correlacionarse con la progresión a enfermedad renal terminal.
La proliferación de células mesangiales y la expansión de la matriz con daño endotelial se manifiestan en esta imagen como un engrosamiento de la membrana basal glomerular sin depósitos evidentes de complejos inmunitarios (tinción de ácido peryódico de Schiff, ×400).
La formación de nódulos acelulares dentro de la matriz mesangial es una característica distintiva de la nefropatía diabética (tinción con ácido peryódico de Schiff, ×200).
Hialinosis tanto de la arteriola aferente como de la eferente.
La nefropatía diabética comienza como una hiperfiltración glomerular (aumento de la TFG); la TFG se normaliza con la lesión renal temprana y la hipertensión leve, la cual empeora con el tiempo. Luego aparece microalbuminuria, con excreción urinaria de albúmina en un rango de 30 a 300 mg/día. La albúmina urinaria en estas concentraciones se llama microalbuminuria, porque la detección de proteinuria con tiras reactivas en los análisis de rutina en general requiere > 300 mg de albúmina por día. La microalbuminuria progresa a macroalbuminuria (proteinuria > 300 mg/día en un curso variable), generalmente durante años. El síndrome nefrótico (proteinuria ≥ 3 g/día) precede a la enfermedad renal terminal, en promedio, en 3 a 5 años, pero este período también es muy variable.
Otras anomalías del tracto urinario que frecuentemente aparecen con la nefropatía diabética y que pueden acelerar la declinación de la función renal son la necrosis papilar, la acidosis tubular renal de tipo IV y las infecciones. En la nefropatía diabética, los riñones suelen tener un tamaño normal o aumentado (> 10 a 12 cm de longitud).
Signos y síntomas
La nefropatía diabética es asintomática en las primeras etapas. La microalbuminuria prolongada es el primer signo de alarma. Finalmente aparecen hipertensión y cierto grado de edema en zonas declive en la mayoría de los pacientes no tratados.
En etapas posteriores, los pacientes pueden presentar signos y síntomas de uremia (p. ej., náuseas, vómitos, anorexia); estos aparecen más temprano (es decir, con TFG mayor) que en pacientes sin nefropatía diabética, posiblemente debido a que la combinación de lesiones en los órganos terminales debidas a la diabetes (neuropatía) y la insuficiencia renal empeora los síntomas.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha en pacientes con diabetes que tienen proteinuria, especialmente si padecen una retinopatía diabética (que indica alteraciones de los vasos pequeños) o factores de riesgo para la nefropatía diabética. Deben considerarse otros trastornos renales si aparece alguno de los siguientes elementos:
Proteínas urinarias
La proteinuria se detecta en los análisis de rutina; si está presente, no es necesario realizar pruebas para la microalbuminuria porque el paciente ya padece una macroalbuminuria que sugiere enfermedad renal de origen diabético. En aquellos que no presentan proteinuria en el análisis de orina, debe calcularse la relación albúmina/creatinina en una muestra de orina de media mañana. Una relación ≥ 0,03 mg/mg (≥ 30 mg/g) indica la presencia de una microalbuminuria si aparece al menos en 2 de 3 muestras obtenidas en un período de 3 a 6 meses y no puede explicarse por una infección o ejercicio físico.
Algunos expertos recomiendan que la microalbuminuria se evalúe en una muestra de orina recolectada en 24 horas, pero este abordaje es menos conveniente, y muchos pacientes tienen dificultades para obtener correctamente esta muestra. La relación entre albúmina y creatinina en orina en una muestra al azar sobrestima la microalbuminuria de 24 horas hasta en el 30% de los pacientes de > 65 años debido a la reducción en la producción de creatinina por la menor masa muscular. Pueden obtenerse también resultados inexactos en pacientes con mucha masa muscular o si se realiza un ejercicio físico intenso antes de obtener la muestra.
Para la mayoría de los pacientes diabéticos con proteinuria, el diagnóstico es clínico. La biopsia renal puede confirmarlo, pero rara vez es necesaria.
Cribado
En los pacientes con diabetes de tipo 1 sin enfermedad renal conocida deben realizarse pruebas de cribado para detectar proteinuria y (si ésta no se halla en los análisis de rutina) para microalbuminuria, comenzando a los 5 años del diagnóstico y luego anualmente.
En los pacientes con diabetes de tipo 2 deben realizarse estos estudios de cribado en el momento del diagnóstico y luego anualmente.
Pronóstico
El pronóstico es bueno para los pacientes que se tratan y se controlan en forma meticulosa. Sin embargo, estos cuidados a menudo son difíciles en la práctica, y la mayoría de los pacientes pierden lentamente la función renal; incluso una prehipertensión (tensión arterial de 120 a 139/80 a 89 mmHg) o la hipertensión de grado 1 (tensión arterial de 140 a 159/90 a 99 mmHg) pueden acelerar la lesión. La enfermedad ateroesclerótica sistémica (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica) predice un aumento de la mortalidad.
Tratamiento
Control de la glucemia
Control de la presión arterial
El control de la glucosa debe estar también acompañado por el control estricto de la tensión arterial, por debajo de 130/80 mmHg, aunque algunos autores no recomiendan presión arterial < 140/90 mmHg. Algunos sugieren que la tensión arterial debe ser de 110 a 120/65 a 80 mmHg, en especial en pacientes con excreción de proteínas > 1 g/día; sin embargo, otros consideran que valores < 120/85 mmHg se asocian con un aumento de la mortalidad cardiovascular y la insuficiencia cardíaca.
La inhibición de la angiotensina constituye la terapia de primera línea. Así, los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II son los antihipertensivos de elección; reducen la tensión arterial y la proteinuria y hacen más lenta la progresión de la nefropatía diabética. En general, los inhibidores de la ECA son menos costosos, pero los bloqueantes de los receptores de angiotensina II pueden usarse en su lugar si aquellos causan tos persistente. El tratamiento debe iniciarse cuando se detecta la microalbuminuria, independientemente de si hay hipertensión; algunos especialistas recomiendan administrar los fármacos incluso antes de que aparezcan los signos de enfermedad renal.
La mayoría de los pacientes deben recibir diuréticos además de los inhibidores de angiotensina para alcanzar la tensión arterial deseada. La dosis debe disminuirse si aparecen síntomas de hipotensión ortostática o si la creatinina sérica aumenta en más del 30%.
Los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo) también son antiproteinúricos y renoprotectores y pueden usarse si la proteinuria no disminuye significativamente cuando se alcanza la tensión arterial deseada, o como alternativa para pacientes con hiperpotasemia u otras contraindicaciones para los inhibidores de la ECA o los bloqueantes de receptores de angiotensina II.
Por el contrario, los bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos (p. ej., nifedipina, felodipina, amlodipina) no reducen la proteinuria, aunque son útiles como adyuvantes para el control de la presión arterial y pueden ser cardioprotectores en combinación con inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos tienen efectos antiproteinúricos y renoprotectores mayores cuando se usan juntos, y su efecto antiproteinúrico se ve aumentado con la restricción de sodio. Los bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos deben utilizarse con precaución en pacientes que reciben beta-bloqueantes, debido a la posibilidad de empeorar la bradicardia.
Dislipidemia
Otros tratamientos
La restricción de proteínas en la dieta produce resultados mixtos. La American Diabetes Association recomienda que las personas con diabetes y nefropatía franca reciban sólo 0,8 a 1,2 g de proteína/kg/día. No se recomienda una restricción proteica significativa.
Suplementos de vitamina D, típicamente con colecalciferol (vitamina D3).
El bicarbonato de sodio, que se administra para mantener una concentración de bicarbonato sérico > 22 mEq/L, puede retardar la progresión de la enfermedad en pacientes con enfermedad renal crónica y acidosis metabólica.
Los tratamientos para el edema pueden incluir los siguientes:
Trasplante de riñón
El trasplante renal con o sin trasplante simultáneo o posterior de páncreas es una opción para los pacientes con enfermedad renal terminal. La tasa de supervivencia a 5 años de aquellos con diabetes de tipo 2 que reciben un trasplante de riñón es de casi el 60%, en comparación con el 2% para los dependientes de diálisis que no reciben un trasplante (auque esta estadística probablemente represente un sesgo de selección importante). La tasa de supervivencia del injerto renal es > 85% a los 2 años.
Conceptos clave
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La nefropatía diabética es muy común, es asintomática hasta etapas avanzadas y debe considerarse en todos los pacientes con diabetes.
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Controlar periódicamente a todos los pacientes diabéticos con análisis de orina y, en ausencia de proteinuria, con la relación albúmina/creatinina en una muestra de orina de media mañana.
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Tratar agresivamente la hipertensión, generalmente comenzando con la inhibición de la angiotensina.
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Controlar la glucemia para mantener la HbA1c en ≤ 7,0.
