Poliuria

La anamnesis de la enfermedad actual debe incluir la cantidad de líquidos consumidos y eliminados para distinguir entre una poliuria Poliuria La poliuria es la producción de orina de > 3 L por día. Debe distinguirse de la polaquiuria, que es la necesidad de orinar varias veces durante el día o la noche, pero con volúmenes normales... obtenga más información y una polaquiuria Polaquiuria La polaquiuria es la necesidad de orinar muchas veces durante el día o la noche (nocturia), pero en volúmenes normales o inferiores a lo normal. La polaquiuria puede estar acompañada por una... obtenga más información . Si existe poliuria, debe preguntarse a los pacientes a qué edad apareció, la forma en que lo hizo (abrupta o gradual) y cualquier factor clínico reciente que pueda causarla (p. ej., administración de líquidos IV, alimentación por sonda, resolución de una obstrucción urinaria, resolución de una lesión renal aguda, accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, cirugía). Debe preguntarse a los pacientes su grado de sed.

Revisión por aparatos y sistemas debe apuntar a síntomas que indiquen causas posibles, incluidos ojos y boca secos (síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmunitaria crónica, relativamente frecuente, de causa desconocida. Se caracteriza por sequedad bucal, de ojos y de otras... obtenga más información ) y pérdida de peso y sudoraciones nocturnas (cáncer).

Antecedentes personales debe indagarse sobre las patologías asociadas con poliuria, entre ellas, diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , trastornos psiquiátricos, anemia drepanocítica Drepanocitosis La drepanocitosis (una hemoglobinopatía) causa una anemia hemolítica crónica que afecta casi exclusivamente a personas con ascendencia africana. Es causado por herencia homocigota de genes para... obtenga más información , sarcoidosis Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información , amiloidosis Amiloidosis La amiloidosis incluye un grupo de trastornos dispares caracterizados por el depósito extracelular de fibrillas insolubles compuestas por proteínas agrupadas irregularmente. Estas proteínas... obtenga más información e hiperparatiroidismo Hipercalcemia La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o de calcio ionizado > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Las principales causas son hipoparatiroidismo... obtenga más información . Debe averiguarse si hay antecedentes familiares de poliuria y de consumo excesivo de agua. En cuanto a los medicamentos, debe indagarse sobre el uso de cualquier fármaco asociado con la diabetes insípida nefrogénica Diabetes insípida nefrogénica La diabetes insípida nefrogénica es una incapacidad para concentrar la orina debida a una alteración de la respuesta de los túbulos renales a la vasopresina (ADH), lo que conduce a la excreción... obtenga más información (véase tabla Algunas causas de poliuria Algunas causas de poliuria ) y de los agentes que aumentan la eliminación urinaria (p. ej., diuréticos, alcohol, bebidas cafeinadas).

El examen general debe tener en cuenta los signos de obesidad (como un factor de riesgo para la diabetes mellitus de tipo 2 Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información ) o de desnutrición o caquexia, que puede reflejar la presencia de un cáncer o un trastorno de la alimentación más el uso a escondidas de diuréticos.

El examen de la cabeza y el cuello debe registrar la presencia de ojos o boca secos (síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmunitaria crónica, relativamente frecuente, de causa desconocida. Se caracteriza por sequedad bucal, de ojos y de otras... obtenga más información ). La piel debe evaluarse en busca de lesiones hiperpigmentadas o hipopigmentadas, úlceras o nódulos subcutáneos que indiquen sarcoidosis. La evaluación neurológica completa evidenciará cualquier déficit focal que indique una lesión neurológica subyacente, y la evaluación del estado mental dará indicios de un trastorno del pensamiento. Debe evaluarse la volemia. Deben examinarse los miembros para detectar edema.

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

Por lo general, la anamnesis permite distinguir la poliuria de la polaquiuria, pero en algunos casos puede requerirse una muestra de orina de 24 horas.

La evaluación clínica puede sugerir una causa (véase tabla Algunas causas de poliuria Algunas causas de poliuria ), pero en general deben realizarse algunas pruebas. La diabetes insípida Deficiencia de argininavasopressina (diabetes insípida central) La diabetes insípida se produce como resultado de una deficiencia de vasopresina (hormona antidiurética [ADH]) ocasionada por un trastorno hipotalámico-hipofisario (diabetes insípida central)... obtenga más información queda sugerida por un antecedente de cáncer o de enfermedad granulomatosa crónica (debido a la hipercalcemia Hipercalcemia La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o de calcio ionizado > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Las principales causas son hipoparatiroidismo... obtenga más información ), el uso de ciertos fármacos (litio, cidofovir, foscarnet, ifosfamida) y por enfermedades menos comunes (p. ej., anemia drepanocítica Drepanocitosis La drepanocitosis (una hemoglobinopatía) causa una anemia hemolítica crónica que afecta casi exclusivamente a personas con ascendencia africana. Es causado por herencia homocigota de genes para... obtenga más información , amiloidosis renal Amiloidosis La amiloidosis incluye un grupo de trastornos dispares caracterizados por el depósito extracelular de fibrillas insolubles compuestas por proteínas agrupadas irregularmente. Estas proteínas... obtenga más información , sarcoidosis Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información , síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmunitaria crónica, relativamente frecuente, de causa desconocida. Se caracteriza por sequedad bucal, de ojos y de otras... obtenga más información ) que tienen manifestaciones que suelen ser más importantes y preceden a la poliuria.

La aparición abrupta de poliuria en un momento determinado sugiere una diabetes insípida central, al igual que la preferencia por agua muy fría o helada. Típicamente, el inicio durante los primeros años de vida se relaciona con una diabetes insípida central hereditaria o nefrogénica Diabetes insípida nefrogénica La diabetes insípida nefrogénica es una incapacidad para concentrar la orina debida a una alteración de la respuesta de los túbulos renales a la vasopresina (ADH), lo que conduce a la excreción... obtenga más información , o con una diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información de tipo 1 no controlada. La poliuria causada por diuresis por solutos queda sugerida por los antecedentes de diabetes mellitus. La polidipsia psicogénicaa es más frecuente en pacientes con antecedentes de trastornos psiquiátricos (en especial, trastorno bipolar Trastornos bipolares Los trastornos bipolares se caracterizan por episodios de manía y depresión, que pueden alternar aunque en muchos pacientes predomina uno sobre el otro. Se desconoce la causa exacta, pero pueden... obtenga más información o esquizofrenia Esquizofrenia La esquizofrenia se caracteriza por psicosis (pérdida de contacto con la realidad), alucinaciones (percepciones falsas), ideas delirantes (creencias falsas), habla y conductas desorganizadas... obtenga más información ) que una manifestación inicial de estos cuadros.

Una vez que se ha verificado la excreción urinaria excesiva mediante la anamnesis o por mediciones, debe determinarse la concentración de glucosa en muestras de sangre o en pruebas de punción digital para descartar una diabetes no controlada.

Si no hay hiperglucemia, son necesarias otras pruebas:

Estas pruebas detectan hipercalcemia Hipercalcemia La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o de calcio ionizado > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Las principales causas son hipoparatiroidismo... obtenga más información , hipopotasemia Hipopotasemia La hipopotasemia es la concentración sérica de potasio < 3,5 mEq/L ( (Véase también Generalidades sobre los trastornos de la concentración de potasio). La hipopotasemia puede ser secundaria... obtenga más información (debida al uso subrepticio de diuréticos) e hipernatremia o hiponatremia:

Si el diagnóstico sigue siendo incierto, debe realizarse una determinación de las concentraciones de sodio en suero y en orina y de las osmolalidades en respuesta a una prueba de privación de agua con administración exógena de ADH. Como esta prueba puede producir una deshidratación intensa, sólo debe ser realizada con el paciente bajo supervisión constante; en general, se requiere su internación en el hospital. Además, aquellos en los que se sospecha una polidipsia psicogénica deben ser observados para impedir el consumo subrepticio de agua.

Pueden utilizarse varios protocolos en las pruebas de privación de agua. Cada protocolo tiene algunas limitaciones. Generalmente, la prueba comienza en la mañana; se pesa al paciente, se obtienen muestras de sangre venosa para determinar las concentraciones de electrolitos séricos y la osmolalidad, y se determina la osmolalidad de la orina. Se recoge la orina completa cada una hora y se mide su osmolalidad. Se mantienen las condiciones de deshidratación hasta que aparezcan hipotensión ortostática Hipotensión ortostática La hipotensión ortostática (postural) es un descenso excesivo de la presión arterial cuando un individuo se pone de pie. La definición convencional indica que la hipotensión ortostática es un... obtenga más información y taquicardia postural, se haya perdido ≥ 5% del peso corporal inicial o la concentración de la orina no haya aumentado más de > 30 mOsm/kg (30 mmol/kg) en muestras sucesivas. Los electrolitos séricos y la osmolalidad de la sangre se miden nuevamente, y se inyectan 5 unidades de vasopresina acuosa por vía subcutánea. Se recoge una última muestra de orina para determinar la osmolalidad 60 minutos después de la inyección, y la prueba se da por terminada.

Una respuesta normal produce una osmolalidad urinaria máxima después de la deshidratación (> 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]), y este parámetro no aumenta más de un 5% adicional después de la inyección de vasopresina.

En la diabetes insípida central Deficiencia de argininavasopressina (diabetes insípida central) La diabetes insípida se produce como resultado de una deficiencia de vasopresina (hormona antidiurética [ADH]) ocasionada por un trastorno hipotalámico-hipofisario (diabetes insípida central)... obtenga más información , generalmente los pacientes no pueden concentrar la orina más allá de la osmolalidad del plasma, pero sí pueden concentrarla después de la administración de vasopresina. El aumento de la osmolalidad de la orina es de 50 a 100% en la diabetes insípida central, en comparación con 15 a 45% en la diabetes insípida central parcial.

En la diabetes insípida nefrogénica Diabetes insípida nefrogénica La diabetes insípida nefrogénica es una incapacidad para concentrar la orina debida a una alteración de la respuesta de los túbulos renales a la vasopresina (ADH), lo que conduce a la excreción... obtenga más información los pacientes no pueden concentrar la orina más allá de la osmolalidad del plasma, sin ninguna respuesta adicional a la administración de vasopresina. En ocasiones, en la diabetes insípida nefrogénica parcial el aumento de la osmolalidad de la orina puede ser de hasta 45%, pero en general estos números son mucho menores que los que se observan en pacientes con diabetes insípida central parcial (usualmente < 300 mOsm/kg [300 mmol/kg]).

En la polidipsia psicógena la osmolalidad de la orina es < 100 mOsm/kg (100 mmol/kg). Al disminuir la ingesta de agua, se reducirá gradualmente la excreción urinaria y aumentarán la osmolalidad del plasma y la orina y la concentración sérica de sodio.

Determinar la concentración de ADH circulante es el método más directo para diagnosticar la diabetes insípida central. Esta concentración al final de la prueba de privación de agua (antes de la inyección de vasopresina) es baja en la diabetes insípida central y adecuadamente elevada en la diabetes insípida nefrogénica. Sin embargo, las pruebas para medir la concentración de esta hormona no suelen estar disponibles en forma rutinaria. Además, la prueba de privación de agua es tan exacta que rara vez es necesaria la medición directa de ADH. Si se miden, los niveles de ADH se deben evaluar al comienzo de la prueba de privación de agua, cuando el paciente está bien hidratado; las concentraciones de ADH deben aumentar a medida que disminuye el volumen intravascular.