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El corazón sigue latiendo: Uso de cirugía de derivación arterial coronaria “sin bomba”: comentario

Comentario
00/02/17 Thomas Cascino, MD, Cardiology fellow, Division of Cardiovascular Medicine, Michigan Medicine at the University of Michigan; Michael J. Shea, MD, Professor of Internal Medicine, Michigan Medicine at the University of Michigan

La cirugía de derivación arterial coronaria (CDAC) se utiliza para tratar la enfermedad de las arterias coronarias, una afección en la que se bloquea el suministro de sangre al corazón. En un procedimiento de CDAC, los médicos toman una arteria o vena de otra parte del cuerpo para conectar la aorta (la arteria principal que transporta la sangre desde el corazón hasta el resto del cuerpo) a una arteria coronaria, pasado el punto donde se produjo el bloqueo. De esta manera, se desvía el flujo de sangre y así se evita (rodea) el área bloqueada o reducida.  

Existen dos tipos principales de procedimientos de CDAC:

  • El procedimiento tradicional con bomba, en el cual el corazón se detiene durante la cirugía y se utiliza una máquina cardiopulmonar para hacer circular la sangre.
  • Un procedimiento más nuevo sin bomba, en el cual el corazón sigue latiendo durante la cirugía.

En el procedimiento de CDAC tradicional con bomba, el corazón de la persona se detiene durante la cirugía y se hace circular la sangre por el cuerpo con una máquina cardiopulmonar. Este procedimiento mantiene el corazón quieto mientras los cirujanos trabajan.

La CDAC mejora la calidad de vida de las personas que padecen una enfermedad de las arterias coronarias. Después de la cirugía, las personas presentan menos riesgo de sufrir ataques al corazón y pueden practicar ejercicio con mayor facilidad. Sin embargo, la cirugía CDAC no está exenta de riesgos. Las personas que se someten a procedimientos de CDAC se exponen al riesgo de sufrir déficits cognitivos e ictus. Los médicos creen que la máquina cardiopulmonar que se utiliza en la cirugía de bypass puede haber contribuido al desarrollo de estas complicaciones.

Por ello, en un esfuerzo por disminuir el riesgo de que se presenten complicaciones, los médicos comenzaron a utilizar una técnica quirúrgica que no requiere el uso de una máquina de bypass cardiopulmonar. No utilizar la máquina significa que el corazón de la persona debe seguir latiendo durante la cirugía, y esto hace que la cirugía sea mucho más difícil de practicar desde el punto de vista técnico. Es por ello que los investigadores quisieron asegurarse de que los resultados con la técnica más nueva fueran mejores antes de abandonar el procedimiento tradicional.

 

Estudios en los que se comparan los tipos de procedimiento

En un reciente ensayo aleatorizado y multicéntrico a gran escala publicado en el New England Journal of Medicine se examinaron los resultados de la cirugía de bypass después de 5 años. Los resultados respaldan el uso de un injerto anastomótico coronario con bomba como la técnica quirúrgica preferida.

 Los resultados de investigaciones anteriores con períodos de seguimiento más limitados no demostraron una disminución de las complicaciones con el procedimiento sin bomba; y una revisión de los datos concluyó de manera sorprendente que el riesgo de muerte era mayor en pacientes que se habían sometido a un procedimiento de CDAC sin bomba.

 

¿Qué demostró este estudio?

Los resultados del seguimiento de 5 años de este ensayo aclaran aún más las mejores prácticas respecto de la CDAC con bomba en comparación con la CDAC sin bomba. Los pacientes que se habían sometido a procedimientos con bomba tenían mayores probabilidades de seguir con vida 5 años después del procedimiento que los pacientes que se habían sometido a un procedimiento sin bomba. Además, tenían menos probabilidades de sufrir un ataque al corazón o de necesitar otro procedimiento para abrir una arteria del corazón que estuviese bloqueada.

 

¿Se debería seguir utilizando la CDAC sin bomba?

Entonces, ¿debería quedar la CDAC sin bomba relegada a las publicaciones sobre procedimientos quirúrgicos? Este estudio a gran escala, y bien diseñado, especialmente cuando se lo combina con los resultados de estudios anteriores, debería disminuir el entusiasmo de los cirujanos por la cirugía de bypass sin bomba, que es más desafiante desde el punto de vista técnico. La gran cantidad de pruebas que se han recabado a partir de los mejores resultados respalda el uso de la CDAC con bomba para la mayoría de los pacientes. No obstante ello, existen excepciones.  Los pacientes cuya aorta se presenta demasiado calcificada, algunas veces denominada aorta de porcelana, presentan un alto riesgo de sufrir ictus cuando se manipula la aorta durante la cirugía de bypass. En estos pacientes, el riesgo de ictus debido a la manipulación de la aorta contrarresta los posibles beneficios de la CDAC con bomba. En estos pacientes, el procedimiento sin bomba sigue siendo un enfoque razonable siempre y cuando el cirujano tenga experiencia con la técnica.

Estudios futuros podrían identificar a otros grupos de pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones como resultado de una CDAC con bomba y que se podrían beneficiar de la CDAC sin bomba. Mientras tanto, la CDAC con bomba parece ser la mejor opción para la mayoría de las personas. Además, las personas que se tienen que someter a procedimientos de CDAC probablemente deseen hablar con su cirujano acerca del tipo de procedimiento.