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Trastornos en personas de edad avanzada

Por

James O. Judge

, MD, University of Connecticut School of Medicine

Última revisión completa oct 2019
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Los trastornos de la marcha son anomalías en la forma de caminar de las personas, como la pérdida de velocidad, suavidad, simetría o equilibrio.

Caminar, levantarse de una silla, girar e inclinarse son factores importantes para poder moverse con independencia. La velocidad de la marcha, el tiempo que lleva levantarse de una silla y la capacidad de pararse con un pie delante del otro (apoyo en tándem) ayudan a predecir la capacidad de una persona mayor para realizar actividades diarias y otras actividades como ir de compras, viajar y cocinar.

Alteraciones normales en la marcha relacionadas con la edad

Algunos elementos de la marcha normalmente cambian a medida que las personas envejecen; otros elementos no cambian.

La velocidad al caminar (velocidad de la marcha) permanece igual hasta aproximadamente los 70 años, y luego disminuye. La velocidad de la marcha es un poderoso predictor de la mortalidad, tan poderoso como la cantidad de afecciones médicas crónicas y hospitalizaciones que experimenta una persona. A los 75 años, los caminantes lentos mueren 6 años o más antes que los caminantes con una velocidad normal y 10 años o más antes que los caminantes rápidos.

La velocidad de la marcha disminuye porque las personas mayores dan pasos más cortos. La razón más probable para acortar la longitud del paso (la distancia desde un golpe del talón hasta el siguiente) es la debilidad de los músculos de la pantorrilla. Los músculos de la pantorrilla impulsan el cuerpo hacia adelante, y la fuerza muscular de la pantorrilla disminuye con la edad. Sin embargo, las personas mayores parecen compensar la disminución de la fuerza de la pantorrilla empleando sus músculos flexores y extensores de la cadera más que los adultos jóvenes.

La cadencia, que es el número de pasos que se dan en un minuto, no disminuye con la edad. Cada persona tiene una cadencia preferida, que está relacionada con la longitud de la pierna. Las personas altas dan pasos más largos a una cadencia más lenta; las personas bajas dan pasos más cortos a una cadencia más rápida.

El término doble apoyo es el término que se utiliza para indicar que ambos pies están sobre el suelo durante el proceso de dar un paso. Esta fase de un paso es una posición más estable para desplazar el centro de masas hacia adelante que cuando un solo pie está en el suelo (apoyo simple). El porcentaje de tiempo que se pasa en doble apoyo aumenta con la edad. Las personas mayores pueden aumentar aún más el tiempo que pasan en doble apoyo cuando caminan sobre superficies irregulares o resbaladizas, cuando sienten que pierden el equilibrio o cuando tienen miedo de caerse. Puede parecer como si estuvieran caminando sobre hielo resbaladizo.

La postura al caminar cambia solo ligeramente con el envejecimiento. Las personas mayores caminan erguidas, sin inclinarse hacia adelante. Sin embargo, las personas mayores caminan con más rotación hacia abajo de la pelvis y con una curva aumentada de la zona lumbar (llamada lordosis lumbar). Por lo general, los músculos abdominales débiles, los músculos flexores de la cadera tensos y el aumento de la grasa abdominal contribuyen a este cambio en la postura. Las personas mayores también caminan con las piernas giradas lateralmente (los dedos de los pies hacia fuera) unos 5 grados, posiblemente debido a una pérdida de rotación interna de la cadera o para aumentar la estabilidad. La separación del pie en el balanceo no cambia con la edad.

El movimiento articular cambia ligeramente con la edad. La capacidad del pie para flexionarse se reduce durante la última etapa del apoyo (justo antes de que el pie trasero se levante). El movimiento general de la rodilla no cambia. La flexión y extensión de la cadera no cambian, pero las caderas tienen una mayor aducción. La aducción lleva las caderas hacia la línea media del cuerpo. El movimiento pélvico se reduce en general.

Cambios anormales en la marcha

Varios trastornos pueden contribuir a una marcha disfuncional o insegura. Una marcha puede ser anormal en varios sentidos y ciertos tipos de anomalías ayudan a los médicos a determinar cuál es la causa del problema de la marcha.

Asimetría: Cuando una persona está sana, su cuerpo se mueve de forma simétrica mientras camina (los movimientos de los lados derecho e izquierdo son iguales). Si una persona carece de forma constante de simetría mientras camina, a menudo la causa es un problema unilateral, por ejemplo, una cojera causada por un tobillo dolorido. Si la razón de la falta de simetría no es obvia, la causa puede ser un problema en el cerebro o el uso de ciertos medicamentos.

Dificultad para comenzar a caminar o para seguir caminando: Las personas mayores pueden tener dificultades para comenzar a caminar o para seguir caminando. Cuando comienzan a caminar, sus pies pueden parecer pegados al piso, generalmente porque no desplazan su peso a un pie para permitir que el otro pie avance. Los médicos pueden buscar un trastorno del movimiento, como la enfermedad de Parkinson, para determinar la causa de este problema de la marcha. Una vez iniciada la marcha, los pasos de una persona deben ser continuos, con poca variabilidad en su ritmo. El hecho de pararse o casi pararse indica por regla general una marcha cautelosa, miedo a caerse o un problema en el lóbulo frontal del cerebro. Caminar arrastrando los pies no es normal (y es un factor de riesgo para tropezar).

Retropulsión La retropulsión se produce cuando una persona retrocede involuntariamente al intentar comenzar a caminar o bien cae hacia atrás mientras camina. Para determinar la posible causa, los médicos pueden buscar la presencia de un problema en los lóbulos frontales del cerebro, parkinsonismo, sífilis, pequeños accidentes cardiovasculares o parálisis supranuclear progresiva.

Caída del pie: La caída del pie es la dificultad para levantar la parte delantera del pie debido a la debilidad o parálisis de los músculos afectados. El dedo del pie se arrastra cuando la persona da un paso. Para evitar atrapar el dedo del pie, las personas con un pie caído pueden levantar la pierna más de lo normal durante un paso.

Longitud corta del paso: La longitud corta del paso puede estar causada por el miedo a caerse o por un problema nervioso o muscular. La pierna que da el paso corto suele ser la sana, y el paso corto se debe por lo general a un problema durante la fase de apoyo de la pierna opuesta (la pierna enferma).

Anchura del paso aumentada: A medida que disminuye la velocidad de la marcha, la anchura del paso aumenta ligeramente. Una marcha de base amplia puede ser consecuencia de una enfermedad en las rodillas, las caderas o el cerebelo, en el encéfalo. El ancho de paso variable (tambaleándose hacia uno o ambos lados) puede deberse a un control muscular deficiente a causa de un problema en el cerebro.

Circunducción: Cuando las personas con debilidad muscular pélvica o dificultad para flexionar la rodilla avanzan, pueden desplazar sus pies siguiendo una forma de arco en lugar de una línea recta. El movimiento de arco se llama circunducción.

Inclinación hacia adelante: La inclinación hacia adelante al caminar puede ocurrir en personas con cifosis y con enfermedad de Parkinson o en ciertos tipos de demencia (particularmente la demencia vascular y la demencia con cuerpos de Lewy).

Festinación: La festinación es una aceleración progresiva de los pasos (generalmente mientras se inclina hacia adelante) que puede hacer que una persona se eche a correr para evitar caerse hacia adelante. La festinación puede presentarse en personas con enfermedad de Parkinson y casi nunca como un efecto secundario de los medicamentos bloqueantes de dopamina.

Inclinación del tronco: Una persona cuyo tronco se inclina hacia un lado puede compensar el dolor articular debido a artritis o a pie caído.

Cambios en el balanceo del brazo: Las personas con enfermedad de Parkinson o demencia vascular pueden balancear menos los brazos al caminar o no balancearlos en absoluto. Los efectos secundarios de los medicamentos que bloquean la dopamina también pueden causar cambios en el balanceo del brazo.

Evaluación de la marcha

Los médicos intentan determinar tantos factores contribuyentes potenciales a los trastornos de la marcha como sea posible mediante

  • El comentario de las quejas, los temores y los objetivos de la persona relacionados con la movilidad.

  • Observar la marcha con y sin un dispositivo de asistencia, como un bastón o un andador (si es seguro)

  • Evaluación de todos los componentes de la marcha (iniciación de la marcha, longitud y altura del escalón derecho, longitud y altura del escalón izquierdo, simetría)

  • Nueva observación de la marcha con un conocimiento de los componentes de la marcha de la persona

Los médicos realizan una exploración física y formulan preguntas abiertas sobre cualquier dificultad para caminar, mantener el equilibrio o ambas cosas, incluyendo si la persona se ha caído (o si tiene miedo de caerse). El médico también pregunta sobre capacidades específicas, como por ejemplo, si la persona puede subir y bajar escaleras; sentarse en una silla y levantarse; entrar y salir de una ducha o una bañera; y, finalmente, caminar según sea necesario para comprar y preparar alimentos y hacer tareas domésticas. Evaluarán la fuerza muscular de la persona, especialmente en las pantorrillas y los muslos.

A veces los médicos solicitan pruebas, como una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) para determinar si la marcha anormal se debe a un trastorno del encéfalo, la columna vertebral u otra parte del cuerpo.

Prevención

Los altos niveles de actividad física ayudan a las personas mayores a mantener la movilidad, incluso en personas con enfermedades. Caminar regularmente o mantener un estilo de vida físicamente activo es fundamental para conservar una marcha saludable. Los efectos adversos de estar inactivo no deben sobreestimarse. Un programa de caminata regular de 30 minutos diarios es la mejor actividad individual para mantener la movilidad; sin embargo, caminar no aumentará la fuerza en una persona débil. Incluir colinas durante la caminata puede ayudar a mantener la fuerza de las piernas. El uso de bastones o palos para caminar ajustables proporciona confianza y seguridad a los adultos mayores.

La prevención también incluye entrenamiento de la fuerza y del equilibrio.

Tratamiento

Un trastorno de la marcha no siempre necesita ser tratado o mejorado. Una marcha lenta y anormal puede ayudar a una persona mayor a caminar de manera segura y sin ayuda. Sin embargo, los médicos pueden ofrecer el tratamiento de la marcha de una persona para ayudar a mejorar su calidad de vida. Los tratamientos consisten en ejercicio, entrenamiento del equilibrio y dispositivos de asistencia.

Entrenamiento de fuerza

Las personas mayores frágiles con problemas de movilidad pueden mejorar con un programa de ejercicios. El hecho de caminar o el entrenamiento de fuerza (resistencia) puede reducir el dolor de rodilla y mejorar la marcha en personas con artritis. Los ejercicios de resistencia pueden aumentar la fuerza, especialmente si la persona es frágil y tiene una marcha lenta. Se suelen necesitar dos o tres sesiones de entrenamiento por semana hasta alcanzar el objetivo de fuerza. Mantener la postura correcta durante cada ejercicio es importante para reducir el dolor o las lesiones. Se puede recomendar una combinación de máquinas de presoterapia para piernas (o, alternativamente, máquinas de elevación de piernas con chalecos de pesas o pesas adheridas a la cintura), escalones, escaleras y máquinas de extensión de rodilla para fortalecer todos los grandes grupos musculares involucrados en la marcha.

Ejercicios de equilibrio

Muchas personas con problemas de equilibrio mejoran con los ejercicios (entrenamiento) de equilibrio. En primer lugar, los profesionales de la salud enseñan a las personas afectadas a mantener una buena postura y un buen equilibrio mientras permanecen quietas. Luego se les enseña a ser conscientes de la ubicación de la presión sobre sus pies y cómo se mueve la ubicación de la presión al inclinarse o girar lentamente para mirar hacia la izquierda o hacia la derecha. Las personas también practican la inclinación hacia adelante (usando una pared o un mostrador como apoyo), hacia atrás (con una pared directamente detrás) y hacia cada lado. El objetivo es poder permanecer erguido sobre una pierna durante 10 segundos.

El entrenamiento del equilibrio también puede ser más dinámico. El entrenamiento de equilibrio dinámico puede comportar movimientos lentos con un solo apoyo, movimientos simples de tai chi, caminar en tándem (del talón a los pies), girar mientras se camina, caminar hacia atrás, caminar sobre un objeto virtual (por ejemplo, una franja en el piso), avanzar lentamente dando zancadas y movimientos de baile lentos.

Dispositivos de asistencia

Los dispositivos de asistencia, como bastones y andadores, pueden ayudar a las personas a mantener la movilidad y la calidad de vida. Los fisioterapeutas ayudan a seleccionar el dispositivo adecuado y enseñan a las personas cómo usarlo.

Los bastones son particularmente útiles para las personas con dolor causado por artritis de la rodilla o la cadera o con neuropatía periférica de los pies, porque un bastón transmite información sobre el tipo de superficie o piso a la mano que lo sostiene. Un "bastón cuadrípode" puede estabilizar al paciente, pero generalmente ralentiza la marcha. Los bastones se acostumbran a utilizar en el lado opuesto a la pierna dolorida o débil. Muchos bastones comprados en la tienda son demasiado largos pero se pueden ajustar a la altura correcta (véase la figura solo la altura correcta).

Los andadores pueden reducir la fuerza y el dolor en una articulación artrítica más que un bastón, suponiendo que se ejerce una fuerza adecuada en los brazos y los hombros. Los andadores proporcionan buena estabilidad y protección moderada contra las caídas hacia adelante, pero son poco o nada eficaces para ayudar a prevenir las caídas hacia atrás en personas con problemas de equilibrio. Cuando un fisioterapeuta prescribe un andador, considera las necesidades a veces contradictorias de ofrecer estabilidad y a la vez maximizar la eficiencia al caminar. Los andadores de cuatro ruedas con ruedas y frenos más grandes maximizan la eficiencia pero proporcionan menos estabilidad.

La medida justa

Es importante usar un bastón que tenga la altura correcta. Un bastón demasiado largo o demasiado corto puede causar dolor de espalda, mala postura e inestabilidad. El bastón debe sostenerse en el lado opuesto al de la pierna lesionada.

La medida justa
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