Los trastornos de la marcha son anomalías en la forma de caminar de las personas, como la pérdida de velocidad, suavidad, simetría o equilibrio.
Caminar, levantarse de una silla, girar e inclinarse son factores importantes para poder moverse con independencia. La velocidad de la marcha, el tiempo que lleva levantarse de una silla y la capacidad de pararse con un pie delante del otro (apoyo en tándem) ayudan a predecir la capacidad de una persona mayor para realizar actividades diarias y otras actividades como ir de compras, viajar y cocinar.
Caminar sin ayuda requiere coordinación por parte de las áreas del cerebro que controlan la atención, la fuerza, la sensibilidad y la coordinación de las percepciones de los sentidos y la contracción muscular (véase la figura Usar el cerebro para mover un músculo) para caminar de forma segura y constante. La demencia y otros trastornos neurológicos pueden afectar significativamente la marcha porque afectan estas áreas del cerebro.
Alteraciones normales en la marcha relacionadas con la edad
Algunos elementos de la marcha normalmente cambian a medida que las personas envejecen; otros elementos no cambian.
La velocidad al caminar (velocidad de la marcha) permanece igual hasta aproximadamente los 70 años, y luego disminuye. La velocidad de la marcha es un poderoso predictor de la mortalidad, tan poderoso como la cantidad de afecciones médicas crónicas y hospitalizaciones que experimenta una persona. A los 75 años, los caminantes lentos mueren 6 años o más antes que los caminantes con una velocidad normal y 10 años o más antes que los caminantes rápidos.
La velocidad de la marcha disminuye porque las personas mayores dan pasos más cortos. La razón más probable para acortar la longitud del paso (la distancia desde un golpe del talón hasta el siguiente) es la debilidad de los músculos de la pantorrilla. Los músculos de la pantorrilla impulsan el cuerpo hacia adelante, y la fuerza muscular de la pantorrilla disminuye con la edad. Sin embargo, las personas mayores parecen compensar la disminución de la fuerza de la pantorrilla empleando sus músculos flexores y extensores de la cadera más que los adultos jóvenes.
La cadencia, que es el número de pasos que se dan en un minuto, no disminuye con la edad. Cada persona tiene una cadencia preferida, que está relacionada con la longitud de la pierna. Las personas altas dan pasos más largos a una cadencia más lenta; las personas bajas dan pasos más cortos a una cadencia más rápida.
El tiempo de doble apoyo se refiere al momento en que ambos pies están en el suelo mientras se da un paso. Esta fase de un paso es una posición más estable para desplazarse hacia adelante que cuando un solo pie está en el suelo (apoyo simple). El porcentaje de tiempo que se pasa en doble apoyo aumenta con la edad. Las personas mayores pueden aumentar aún más el tiempo que pasan en doble apoyo cuando caminan sobre superficies irregulares o resbaladizas, cuando sienten que pierden el equilibrio o cuando tienen miedo de caerse. Puede parecer como si estuvieran caminando sobre hielo resbaladizo.
La postura al caminar cambia solo ligeramente con el envejecimiento. Las personas mayores caminan erguidas, sin inclinarse hacia adelante. Sin embargo, las personas mayores caminan con más rotación hacia abajo de la pelvis y con una curva aumentada de la zona lumbar (llamada lordosis lumbar). Por lo general, los músculos abdominales débiles, los músculos flexores de la cadera tensos y el aumento de la grasa abdominal contribuyen a este cambio en la postura. Las personas mayores también caminan con las piernas giradas lateralmente (dedos de los pies hacia fuera) unos 5 grados, posiblemente porque sus caderas son menos capaces de girar hacia adentro o porque están tratando de aumentar la estabilidad. La separación del pie en el balanceo no cambia con la edad.
Cambios anormales en la marcha
Varios trastornos pueden contribuir a una marcha disfuncional o insegura. Causas frecuentes son:
Trastornos neurológicos, incluyendo demencia y enfermedad de Parkinson
Trastornos musculares u óseos, incluyendo estenosis espinal
Una marcha puede ser anormal en varios sentidos y ciertos tipos de anomalías ayudan a los médicos a determinar cuál es la causa del problema de la marcha.
Asimetría: cuando una persona está sana, su cuerpo se mueve de forma simétrica mientras camina (es decir, los movimientos de los lados derecho e izquierdo son iguales). Si una persona no presenta simetría de forma sistemática al caminar, la causa suele ser un problema en los nervios, los huesos y las articulaciones de un lado del cuerpo, por ejemplo, una cojera causada por un dolor en la cadera o el tobillo. Si la razón de la falta de simetría no es evidente, la causa puede ser una disfunción cerebral o el consumo de ciertos fármacos.
Pérdida de sincronía: la sincronía normal de la marcha consiste en mover las extremidades superiores e inferiores de una manera regular y rítmica y en una coordinación suave de las extremidades. La sincronización permite a la persona avanzar. Los trastornos neurológicos o musculoesqueléticos que afectan aspectos específicos de la marcha dan lugar a una pérdida de sincronía.
Dificultad para comenzar a caminar o para seguir caminando: las personas mayores pueden tener dificultades para comenzar a caminar o para seguir caminando. Cuando comienzan a caminar, sus pies pueden parecer pegados al piso, generalmente porque no desplazan su peso a un pie para permitir que el otro pie avance. Los médicos pueden buscar un trastorno del movimiento, como la enfermedad de Parkinson, para determinar la causa de este problema de la marcha. Una vez iniciada la marcha, los pasos de una persona deben ser continuos, con poca variabilidad en su ritmo. El hecho de pararse o casi pararse indica por regla general una marcha cautelosa, miedo a caerse o un problema en el lóbulo frontal del cerebro. Caminar arrastrando los pies no es normal (y es un factor de riesgo para tropezar). Entre las causas del arrastre de los pies se encuentran la enfermedad de Parkinson y la debilidad y/o el entumecimiento de los pies causado por daño neurológico.
Retropulsión La retropulsión se produce cuando una persona retrocede involuntariamente al intentar comenzar a caminar o bien cae hacia atrás mientras camina. Para determinar la posible causa, los médicos pueden buscar la presencia de un problema en los lóbulos frontales del cerebro, parkinsonismo, sífilis, pequeños accidentes cardiovasculares o parálisis supranuclear progresiva.
Caída del pie: la caída del pie es la dificultad para levantar la parte delantera del pie debido a la debilidad o parálisis de los músculos afectados. El dedo del pie se arrastra cuando la persona da un paso. Para evitar atrapar el dedo del pie, las personas con un pie caído pueden levantar la pierna más de lo normal durante un paso. La caída del pie puede estar causada por un daño en los nervios o por debilidad muscular.
Longitud corta del paso: la longitud corta del paso puede estar causada por el miedo a caerse o por un problema nervioso o muscular. La pierna con el paso corto suele ser la sana, y el paso corto suele ocurrir cuando una persona pasa menos tiempo sobre la pierna problemática que sobre la pierna normal al caminar.
Anchura del paso aumentada: a medida que disminuye la velocidad de la marcha, la anchura del paso normalmente aumenta ligeramente. Una marcha de base amplia puede ser consecuencia de un problema en las rodillas, las caderas o el cerebelo. El ancho de paso variable (tambaleándose hacia uno o ambos lados) puede deberse a un control muscular deficiente a causa de un problema en el cerebro.
Circunducción: La circunducción consiste en mover el pie en forma de arco en lugar de hacerlo en línea recta al dar un paso adelante. La circunducción puede estar causada por debilidad del músculo pélvico o por dificultad para flexionar la rodilla.
Inclinación hacia adelante: la inclinación hacia adelante al caminar puede ocurrir en personas con cifosis, enfermedad de Parkinson o en ciertos tipos de demencia (particularmente la demencia vascular y la demencia con cuerpos de Lewy).
Festinación: la festinación es una aceleración progresiva de los pasos (generalmente mientras se inclina hacia adelante) que puede hacer que una persona se eche a correr para evitar caerse hacia adelante. La festinación puede ocurrir en personas con enfermedad de Parkinson y rara vez como efecto secundario de los medicamentos anti-bloqueantes de la dopamina (como ciertos antipsicóticos).
Inclinación del tronco: una persona cuyo tronco se inclina hacia un lado puede compensar el dolor articular debido a artritis o a pie caído.
Cambios en el balanceo del brazo: las personas con enfermedad de Parkinson o demencia vascular pueden balancear menos los brazos al caminar o no balancearlos en absoluto. Los efectos secundarios de los medicamentos que bloquean la dopamina también pueden causar cambios en el balanceo del brazo.
Evaluación de la marcha
Los médicos intentan determinar tantos factores contribuyentes potenciales a los trastornos de la marcha como sea posible mediante
El comentario de las quejas, los temores y los objetivos de la persona relacionados con la movilidad.
Observar la marcha con y sin un dispositivo de asistencia, como un bastón o un andador (si es seguro)
Evaluación de todos los componentes de la marcha (iniciación de la marcha, longitud y altura del escalón derecho, longitud y altura del escalón izquierdo y simetría)
Nueva observación de la marcha con un conocimiento de los componentes de la marcha de la persona
Los médicos realizan una exploración física y formulan preguntas abiertas sobre cualquier dificultad para caminar, mantener el equilibrio o ambas cosas, incluyendo si la persona se ha caído (o si tiene miedo de caerse). El médico también pregunta sobre capacidades específicas, como por ejemplo, si la persona puede subir y bajar escaleras; sentarse en una silla y levantarse; entrar y salir de una ducha o una bañera; y, finalmente, caminar según sea necesario para comprar y preparar alimentos y hacer tareas domésticas. Los médicos también evalúan la fuerza muscular de la persona, especialmente en las pantorrillas y los muslos.
A veces los médicos solicitan pruebas, como una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) para determinar si la marcha anormal se debe a un trastorno del encéfalo, la columna vertebral u otra parte del cuerpo.
Tratamiento de los trastornos de la marcha
Un trastorno de la marcha no siempre necesita ser tratado o modificado. Una marcha lenta y anormal puede ayudar a una persona mayor a caminar de manera segura y sin ayuda. Sin embargo, los médicos pueden ofrecer el tratamiento de la marcha de una persona para ayudar a mejorar su calidad de vida. Los tratamientos consisten en ejercicio, entrenamiento del equilibrio y dispositivos de asistencia.
Entrenamiento de fuerza
Las personas mayores frágiles con problemas de movilidad pueden mejorar con un programa de ejercicios. El hecho de caminar o el entrenamiento de fuerza (resistencia) puede reducir el dolor de rodilla y mejorar la marcha en personas con artritis. Los ejercicios de resistencia pueden aumentar la fuerza, especialmente si la persona es frágil y tiene una marcha lenta. Se suelen necesitar dos o tres sesiones de entrenamiento por semana hasta alcanzar el objetivo de fuerza. Mantener la postura correcta durante cada ejercicio es importante para reducir el dolor o las lesiones.
Se puede recomendar una combinación de máquinas de presoterapia para piernas (o, alternativamente, máquinas de elevación de piernas con chalecos de pesas o pesas adheridas a la cintura), escalones, escaleras y máquinas de extensión de rodilla para fortalecer todos los grandes grupos musculares involucrados en la marcha.
Marcha nórdica
La marcha nórdica es un ejercicio de marcha que ejercita todo el cuerpo. Incluye bastones de longitud ajustable. En comparación con la marcha tradicional, el movimiento de marcha nórdica utiliza los músculos de los hombros y los brazos y requiere una mayor rotación de la pelvis, lo que aumenta la longitud del paso y la velocidad de la marcha. Al comenzar un programa de marcha nórdica, los caminantes frágiles necesitan supervisión y entrenamiento para usar los bastones con seguridad.
Ejercicios de equilibrio
Muchas personas con problemas de equilibrio mejoran con los ejercicios (entrenamiento) de equilibrio. En primer lugar, los profesionales de la salud enseñan a las personas afectadas a mantener una buena postura y un buen equilibrio mientras permanecen quietas. Luego se les enseña a ser conscientes de la ubicación de la presión sobre sus pies y cómo se mueve la ubicación de la presión al inclinarse o girar lentamente para mirar hacia la izquierda o hacia la derecha. Las personas practican la inclinación hacia adelante (usando una pared o un mostrador como apoyo), hacia atrás (con una pared directamente detrás) y hacia cada lado. El objetivo es poder permanecer erguido sobre una pierna durante 10 segundos.
El entrenamiento del equilibrio también puede ser más dinámico. El entrenamiento de equilibrio dinámico puede comportar movimientos lentos con un solo apoyo, movimientos simples de tai chi, caminar en tándem (del talón a los pies), girar mientras se camina, caminar hacia atrás, caminar sobre un objeto virtual (por ejemplo, una franja en el piso), avanzar lentamente dando zancadas y movimientos de baile lentos.
Dispositivos de asistencia
Los dispositivos de asistencia, como bastones y andadores, pueden ayudar a las personas a mantener la movilidad y la calidad de vida. Los fisioterapeutas ayudan a seleccionar el dispositivo adecuado y enseñan a las personas cómo usarlo.
Los bastones son particularmente útiles para las personas con dolor causado por artritis de la rodilla o la cadera o con neuropatía periférica de los pies, porque un bastón transmite información sobre el tipo de superficie o piso a la mano que lo sostiene. Un bastón cuadrípode (uno con cuatro pies pequeños en la parte inferior) puede estabilizar al paciente, pero generalmente ralentiza la marcha. Los bastones se acostumbran a utilizar en el lado opuesto a la pierna dolorida o débil. Muchos bastones comprados en la tienda son demasiado largos pero se pueden ajustar a la altura correcta (véase la figura Solo la altura correcta).
Los caminadores pueden reducir la fuerza y el dolor en una articulación artrítica más que un bastón en personas con suficiente fuerza en los brazos y los hombros para usarlos. Los andadores proporcionan buena estabilidad y protección moderada contra las caídas hacia adelante, pero son poco o nada eficaces para ayudar a prevenir las caídas hacia atrás en personas con problemas de equilibrio. Cuando un fisioterapeuta prescribe un andador, considera las necesidades a veces contradictorias de ofrecer estabilidad y a la vez maximizar la eficiencia al caminar. Los andadores de cuatro ruedas con ruedas y frenos más grandes maximizan la eficiencia pero proporcionan menos estabilidad.
La medida justa
Es importante usar un bastón que tenga la altura correcta. Un bastón demasiado largo o demasiado corto puede causar dolor de espalda, mala postura e inestabilidad. El bastón debe sostenerse en el lado opuesto al de la pierna lesionada. |
Prevención de los trastornos de la marcha
La actividad física, realizada a los niveles recomendados, ayuda a las personas mayores a mantener la movilidad, incluso en el caso de personas con enfermedades.
Caminar regularmente o mantener un estilo de vida físicamente activo es fundamental para conservar una marcha saludable. Los efectos adversos de estar inactivo no deben sobreestimarse. Un programa de caminata regular de 30 minutos diarios es la mejor actividad individual para mantener la movilidad. Sin embargo, caminar por un terreno plano no aumenta la fuerza en una persona débil. La inclusión de superficies inclinadas, como las cuestas, durante la marcha puede ayudar a mantener la fuerza de las piernas. El uso de bastones o palos para caminar ajustables proporciona confianza y seguridad a los adultos mayores.
La prevención también incluye entrenamiento de la fuerza y del equilibrio.
