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Candidiasis (invasora)

(Moniliasis)

Por

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Última modificación del contenido jul 2019
Información: para pacientes
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La candidiasis es una infección causada por especies de Candida (con mayor frecuencia C. albicans), que se manifiesta con lesiones mucocutáneas, fungemia y, en ocasiones, infecciones localizadas en múltiples sitios. Los síntomas dependen de la localización de la infección e incluyen disfagia, lesiones cutáneas y mucosas, ceguera, síntomas vaginales (prurito, ardor, flujo), fiebre, shock, oliguria, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico se confirma con examen histológico y cultivos de sitios que en condiciones normales son estériles. El tratamiento se realiza con anfotericina B, fluconazol, equinocandinas, voriconazol o posaconazole.

Las especies de Candida son microorganismos comensales que habitan en el tubo digestivo y a veces en la piel (véase etiología de la candidiasis mucocutánea). A diferencia de otras micosis sistémicas, la candidiasis se debe a una infección por microorganismos endógenos. La mayoría de las infecciones son causadas por C. albicans, aunque la C. glabrata (antes denominada Torulopsis glabrata) y otras especies no-albicans son responsable del desarrollo de fungemia, infecciones urinarias y, en ocasiones, otras enfermedades localizadas cada vez con mayor frecuencia. C. glabrata es con frecuencia menos susceptible al fluconazol que otras especies; C. krusei es resistente en forma intrínseca al fluconazol; la frecuencia de resistencia al voriconazol y a la anfotericina varía. C. krusei es más frecuentemente susceptible a las equinocandinas. C. auris es una especie emergente resistente a múltiples fármacos que ha causado brotes recientes en hospitales y es difícil de identificar y de tratar.

Las especies de Candida producen alrededor del 80% de las micosis sistémicas mayores y son los productores más frecuentes de micosis en pacientes inmunodeficientes. Las candidiásicas se encuentran entre las infecciones intrahospitalarias más frecuentes. Porque la resistencia y la transmisión de C. auris en las instalaciones de atención médica se han convertido en una preocupación, se han establecido precauciones especiales para el control de infeccionespara los pacientes que están colonizados o infectados por C. auris.

La candidiasis del esófago es una infección oportunista que define el desarrollo de sida. Aunque la candidiasis mucocutánea se detecta con asiduidad en pacientes infectados por HIV, la diseminación hematógena es inusual a menos que haya otros factores de riesgo específicos (véase más abajo).

Imágenes de candidiasis oral

Candidiasis diseminada

Los pacientes neutropénicos (p. ej., los que reciben quimioterapia debido a cáncer) presentan un riesgo elevado de desarrollar candidiasis generalizada, que amenaza la vida del paciente.

Un paciente no neutropénico puede desarrollar candidemia durante una hospitalización prolongada. Esta infección hematógena suele estar relacionada con uno o varios de los siguientes elementos:

  • Catéteres venosos centrales

  • Cirugía mayor

  • Terapia con antibióticos de amplio espectro

  • Hiperalimentación intravenosa

Las vías intravenosas y el tubo digestivo suelen ser las puertas de entrada de la infección.

La candidemia a menudo prolonga la internación y aumenta la tasa de mortalidad debido al desarrollo de enfermedades concurrentes. La candidemia puede ocurrir con otras formas de candidiasis invasora, como endocarditis o meningitis, además del compromiso localizado de la piel, los tejidos subcutáneos, los huesos, las articulaciones, el hígado, el bazo los riñones, los ojos y otros tejidos. Los pacientes con endocarditis suelen tener antecedentes de drogadicción intravenosa, reemplazo valvular o traumatismos vasculares inducidos por catéteres venosos permanentes.

Todas las formas de candidiasis generalizada deben considerarse graves, progresivas y potencialmente fatales.

Signos y síntomas

La candidiasis esofágica se manifiesta con mayor frecuencia con disfagia.

La candidemia suele causar fiebre, pero ningún síntomas es específico. Algunos pacientes desarrollan un síndrome semejante a una sepsis bacteriana, con evolución fulminante, que puede caracterizarse por shock, oliguria, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada.

La endoftalmitis candidiásica comienza con lesiones blancas en la retina que en un principio son asintomáticas pero que pueden progresar y opacificar el cuerpo vítreo, lo que puede promover la formación de cicatrices irreversibles y el desarrollo de ceguera. En los pacientes neutropénicos, a menudo aparecen hemorragias retinianas, pero la infección ocular verdadera es infrecuente.

También pueden aparecer lesiones cutáneas nodulopapulosas, en especial en pacientes neutropénicos, en los cuales indican una diseminación hematógena extensa. Los síntomas de otras infecciones localizadas o invasoras dependen del órgano comprometido.

Diagnóstico

  • Examen histológico y cultivo para hongos

  • Hemocultivos

  • Pruebas séricas de beta-glucano

  • Panel T2Candida

Dado que las especies de Candida son comensales, su cultivo del esputo, la boca, la vagina, la orina, las heces o la piel no indica necesariamente una infección invasora y progresiva. También debe identificarse una lesión clínica característica, con evidencias histológicas de invasión tisular (p. ej., levaduras, seudohifas o hifas en las muestras de tejido) y deben excluirse otras causas. La positividad de los cultivos de muestras obtenidas en sitios normalmente estériles, como sangre, líquido cefalorraquídeo, pericardio o líquido pericárdico o biopsias de tejido, ofrece una evidencia contundente que avala la necesidad de terapia sistémica.

El beta-glucano sérico es a menudo positivo en pacientes con candidiasis invasiva; por el contrario, un resultado negativo indica baja probabilidad de infección sistémica.

El panel T2Candida es un ensayo de resonancia magnética que detecta directamente especies de Candida en muestras de sangre completa en 3 a 5 horas. Es altamente sensible y tiene un excelente valor predictivo negativo (1). También se encuentran disponibles otras pruebas de diagnóstico molecular, que incluyen la espectrometría de masas por ionización por desorción asistida por matriz-ionización-tiempo de vuelo (MALDI-TOF) y ensayos basados en PCR (reacción en cadena de la polimerasa).

Se recomienda un examen oftalmológico para comprobar la endoftalmitis en todos los pacientes con candidemia.

Las técnicas de laboratorio estándar a menudo identifican erróneamente C. auris como C. haemulonii, C. famata, C. sake, u otra especie. La ionización por desorción láser asistida por matriz-espectrometría de masas de tiempo de vuelo (MALDI-TOF MS) es un método más fiable para la identificación correcta. En la actualidad se dispone de una prueba basada en ácido nucleico.

Referencia del diagnóstico

Tratamiento

  • Una equinocandina si los pacientes están grave o críticamente enfermos, o si se sospecha una infección por C. glabrata, C. auris o C. krusei

  • Fluconazol si los pacientes están clínicamente estables o si se sospecha una infección por C. albicans o C. parapsilosis

  • Como alternativa, voriconazol o anfotericina B

(Véase tambiénAntifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update.)

Candidiasis invasiva

En los pacientes con candidiasis invasiva, siempre que sea posible, deben corregirse o controlarse los factores predisponentes (p. ej., neutropenia, inmunosupresión, antibióticos de amplio espectro, hiperalimentación, presencia de catéteres permanentes).

En pacientes no neutropénicos, deben ser eliminados los catéteres intravenosos.

Cuando está indicada una equinocandina (si los pacientes tienen un cuadro moderadamente grave o crítico [la mayoría de los pacientes neutropénicos] o si se sospechan C. glabrata, C. auris, o C. krusei) pueden utilizarse uno de los siguientes fármacos:

  • Caspofungina, dosis de carga 70 mg por vía intravenosa, luego 50 mg por vía intravenosa 1 vez al día

  • Micafungina 100 mg IV 1 vez al día

  • Anidulafungina, dosis de carga 200 mg por vía intravenosa, luego 100 mg por vía intravenosa 1 vez al día

Si se indica fluconazol (en pacientes clínicamente estables o si se sospechan C. albicans o C. parapsilosis), la dosis de carga es de 800 mg (12 mg/kg) por vía oral o intravenosa, seguida de 400 mg (6 mg/kg) 1 vez al día.

Si hay intolerancia, disponibilidad limitada o resistencia a otros medicamentos antimicóticos, se puede usar una formulación lipídica de anfotericina B a una dosis de 3 a 5 mg/kg IV 1 vez al día (1).

El tratamiento de la candidasis invasora se continúa durante 14 días después del último hemocultivo negativo.

Candidiasis esofágica

La candidiasis esofágica se trata con uno de los siguientes:

  • Fluconazol 200 a 400 mg por vía oral o IV 1 vez al día

  • Itraconazol 200 mg por vía oral 1 vez al día

Si estos fármacos son ineficaces o si la infección es grave, puede intentarse con uno de los siguientes:

  • Voriconazol 4 mg/kg por vía oral o IV 2 veces al día

  • Posaconazol 400 mg 2 veces al día por via oral

  • Una equinocandina

El tratamiento de la candidiasis esofágica se continúa durante 14 a 21 días.

Referencia del tratamiento

  • 1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933.

Conceptos clave

  • A diferencia de otras infecciones micóticas, la candidiasis invasiva suele deberse a microorganismos endógenos.

  • La infección invasiva ocurre típicamente en pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados, especialmente los sometidos a cirugía o que han recibido antibióticos de amplio espectro.

  • Los cultivos positivos de muestras tomadas en sitios normalmente estériles (p. ej., sangre, líquido cefalorraquídeo, muestras de biopsia de tejido) son necesarios para distinguir la infección invasiva de la colonización normal; el beta-glucano sérico a menudo es positivo en pacientes con candidiasis invasiva.

  • Se puede usar un panel de T2Candida en sangre completa para diagnosticar una infección sanguínea por Candida.

  • Utilizar una equinocandina si los pacientes están enfermos en forma grave o crítica o si se sospecha una infección por C. glabrata, C. auris o C. krusei .

  • Usar fluconazol si los pacientes están clínicamente estables o si se sospecha una infección por C. albicans o C. parapsilosis.

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