La infección necrosante del tejido suele ser causada por un conjunto de microorganismos aerobios y anaerobios que provocan la necrosis del tejido subcutáneo, incluida la fascia. Esta infección suele afectar las extremidades y el periné. Los tejidos afectados están rojos, calientes y edematosos, con un aspecto similar a la celulitis grave, y presentan dolor que no guarda proporción con los signos clínicos. Durante la exploración quirúrgica, hay un exudado gris, la fascia superficial está friable y no hay pus. Sin el tratamiento oportuno, el área se vuelve gangrenosa. Los pacientes se presentan gravemente enfermos. El diagnóstico se realiza con la anamnesis y el examen clínico, y está respaldado por la evidencia de una infección importante. El tratamiento incluye antibióticos y desbridamiento quirúgico. El pronóstico es malo sin un tratamiento temprano y agresivo.
La infección necrosante de tejidos blandos es una infección bacteriana grave y de rápida propagación que a menudo es polimicrobiana (aeróbica y/o anaeróbica) pero a veces monomicrobiana (p. ej., estreptocócica). Causa necrosis extensa de los tejidos subcutáneos y la fascia. Las infecciones necrosantes de los tejidos blandos surgen frecuentemente de una invasión bacteriana después de una solución de continuidad en la piel; sin embargo, en aproximadamente el 20% de los casos no se identifica una puerta de entrada (1).
En un metanálisis, la tasa de mortalidad global debida a infecciones necrosantes de los tejidos blandos fue del 23,1% y no varió según la región (2).
Factores del paciente innatos (p. ej., alelo HLA DQA1) y/o adquiridos (p. ej., diabetes mellitus, inmunosupresión, enfermedad renal crónica, cáncer, trastorno por consumo de alcohol, uso de drogas inyectables) pueden contribuir al desarrollo de infecciones necrosantes de los tejidos blandos en algunos pacientes (3). (Véase también Generalidades sobre las infecciones bacterianas de la piel).
Referencias generales
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Dhanasekara CS, Marschke B, Morris E, Kahathuduwa CN, Dissanaike S. Global patterns of necrotizing soft tissue infections: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2021;170(6):1718-1726. doi:10.1016/j.surg.2021.06.036
3. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81-e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Etiología de la infección necrosante del tejido blando
Hay 2 subtipos de INTB:
Tipo I (polimicrobiano)
Tipo II (monomicrobiano)
La infección necrosante de tejidos blandos de tipo I compromete en forma típica el torso y el periné y es el resultado de una infección polimicrobiana que en general incluye estreptococos del grupo A (p. ej., Streptococcus pyogenes) y una mezcla de bacterias anaerobias y aerobias (p. ej., especies de Bacteroides). Estos microorganismos suelen extenderse al tejido subcutáneo a partir de una úlcera contigua o de infección, o luego de un traumatismo. Los estreptococos pueden diseminarse desde un sitio de infección a distancia a través de la circulación sanguínea. El compromiso perineal (también llamado gangrena de Fournier) suele ser una complicación de una cirugía reciente, un absceso perirrectal, una infección de las glándulas periuretrales, o una infección retroperitoneal a partir de una víscera abdominal perforada. Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir una infección necrosante del tejido blando tipo I. Las infecciones necrosantes de tejidos blandos de tipo I a menudo producen gas en los tejidos blandos, con manifestaciones similares a las de la gangrena gaseosa (mionecrosis clostridial), que es una infección monomicrobiana (tipo II) (1).
Esta fotografia muestra una infección estreptocócica (grupo A) de la grasa subcutánea y los músculos potencialmente letal, que causa una necrosis generalizada en la zona lumbar.
Esta fotografia muestra una infección estreptocócica (grupo A) de la grasa subcutánea y los músculos potencialmente let
© Springer Science+Business Media
Esta fotografía muestra a un paciente que tiene una infección subcutánea necrosante con pérdida de la coloración y edema del escroto.
Esta fotografía muestra a un paciente que tiene una infección subcutánea necrosante con pérdida de la coloración y edem
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra una gangrena de Fournier, que es una fascitis necrosante del periné.
Esta fotografía muestra una gangrena de Fournier, que es una fascitis necrosante del periné.
Image courtesy of Noel Armenakas, MD.
La primera fotografía de la izquierda muestra una imagen preoperatoria de la cara dorsal del brazo derecho, con ampollas hemorrágicas y lesiones cutáneas cianóticas. La segunda foto de la izquierda muestra vesículas erupcionadas en el brazo medial. La tercera y la cuarta fotografías muestran cambios posoperatorios con necrosis cutánea extensa en el lado dorsal y mionecrosis y cambios cianóticos de los músculos flexores subyacentes en la cara medial.
La primera fotografía de la izquierda muestra una imagen preoperatoria de la cara dorsal del brazo derecho, con ampolla
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Esta fotografia muestra una infección estreptocócica (grupo A) de la grasa subcutánea y los músculos potencialmente letal, que causa una necrosis generalizada en la zona lumbar.
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Esta fotografía muestra a un paciente que tiene una infección subcutánea necrosante con pérdida de la coloración y edema del escroto.
Esta fotografía muestra a un paciente que tiene una infección subcutánea necrosante con pérdida de la coloración y edem
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Esta fotografía muestra una gangrena de Fournier, que es una fascitis necrosante del periné.
Esta fotografía muestra una gangrena de Fournier, que es una fascitis necrosante del periné.
Image courtesy of Noel Armenakas, MD.
La primera fotografía de la izquierda muestra una imagen preoperatoria de la cara dorsal del brazo derecho, con ampollas hemorrágicas y lesiones cutáneas cianóticas. La segunda foto de la izquierda muestra vesículas erupcionadas en el brazo medial. La tercera y la cuarta fotografías muestran cambios posoperatorios con necrosis cutánea extensa en el lado dorsal y mionecrosis y cambios cianóticos de los músculos flexores subyacentes en la cara medial.
La primera fotografía de la izquierda muestra una imagen preoperatoria de la cara dorsal del brazo derecho, con ampolla
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La infección necrosante de los tejidos blandos de tipo II es monomicrobiana y está causada con mayor frecuencia por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A; Staphylococcus aureus es el segundo patógeno más frecuente (2). Los pacientes tienden a ser más jóvenes con pocos problemas de salud documentados, pero pueden tener antecedentes de consumo de drogas inyectables, traumatismo o cirugía reciente. La infección puede diseminarse rápidamente a nivel local y provocar complicaciones sistémicas como choque tóxico. Un subgrupo de infecciones necrosantes de los tejidos blandos de tipo II suele asociarse con lesiones acuáticas en zonas costeras más cálidas, en particular en pacientes con enfermedad hepática crónica (p. ej., cirrosis), diabetes e inmunodepresión (3). Vibrio vulnificus es el patógeno habitual.
La mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa) puede desarrollarse espontáneamente o después de una lesión traumática profunda. Al igual que en la infección necrosante de los tejidos blandos tipo I, a menudo se desarrolla gas en el tejido; sin embargo, al igual que en la infección necrosante de los tejidos blandos tipo II, la mionecrosis por clostridios suele ser una infección monomicrobiana.
La piel sobre el área infectada adquiere un aspecto bronceado. La piel está edematosa, tensa y exquisitamente sensible con ampollas suprayacentes en el dorso de la muñeca y la mano.
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Referencias de la etiología
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Guidance for Type II Necrotizing Fasciitis. August 5, 2025. Accessed January 23, 2026.
3. CDC. Severe Vibrio vulnificus Infections in the United States Associated with Warming Coastal Waters. September 1, 2023. Accessed January 23, 2026.
Fisiopatología de la infección necrosante del tejido blando
La infección necrosante de los tejidos blandos causa isquemia tisular por la oclusión de los vasos sanguíneos pequeños subcutáneos. Los factores de virulencia bacteriana, particularmente de los estreptococos del grupo A, evitan el reclutamiento de neutrófilos y su acción bactericida mientras desencadenan la activación de la coagulación que produce microtrombos e infarto tisular (1). Los microtrombos y la oclusión vascular producen infarto cutáneo y necrosis; esto facilita el crecimiento de anaerobios estrictos (p. ej., Bacteroides) al tiempo que promueve el metabolismo anaerobio de microorganismos facultativos (p. ej., Escherichia coli), lo que resulta en gangrena. El metabolismo anaerobio (p. ej., secundario a una infección por clostridios) produce hidrógeno y nitrógeno, gases relativamente insolubles que pueden acumularse en los tejidos subcutáneos.
Referencia de la fisiopatología
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Signos y síntomas de la infección necrosante de los tejidos blandos
El síntoma principal de la infección necrosante de los tejidos blandos es el dolor intenso. No obstante, en las áreas denervadas por una neuropatía periférica (p. ej., en pacientes con diabetes mellitus), el dolor puede ser mínimo o nulo.
El tejido afectado está caliente, eritematoso y/o violáceo y edematizado, y puede cambiar de color rápidamente. Pueden aparecer ampollas, crepitantes (por presencia de gas en el tejido subcutáneo) y gangrena. Los tejidos subcutáneos (incluyendo la fascia adyacente) se necrosan y la lesión se extiende hacia los tejidos más profundos. Al principio los músculos pueden no verse afectados, pero pueden comprometerse a medida que la infección progresa.
Los pacientes tienen aspecto de estar gravemente enfermos, con fiebre alta, taquicardia, estado mental alterado (desde confusión a obnubilación) e hipotensión. Los pacientes pueden presentar bacteriemia o sepsis y requerir soporte hemodinámico intensivo.
Puede desarrollarse síndrome de shock tóxico por estreptococos.
Diagnóstico de la infección necrosante del tejido blando
Anamnesis y examen físico
Estudios de diagnóstico por la imagen (p. ej., radiografía, TC, RM)
Hemocultivos y cultivos de las lesiones
El diagnóstico de infecciones necrosantes de los tejidos blandos es principalmente clínico y se sugiere por un dolor que parece desproporcionado con los hallazgos clínicos (1). La exploración quirúrgica se considera el patrón de referencia, durante la cual se puede encontrar exudado gris y fascia superficial friable, y se observa la ausencia de pus (2). El diagnóstico está respaldado por hallazgos de laboratorio y otros hallazgos clínicos, que incluyen leucocitosis, proteína C reactiva elevada, gas en los tejidos blandos en la radiografía, hemocultivos positivos y deterioro del estado metabólico y hemodinámico.
La TC y la RM se pueden utilizar para identificar la extensión de la enfermedad, pero el tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de los estudios de diagnóstico por imagen.
Se han desarrollado herramientas para ayudar a predecir el riesgo de infecciones necrosantes de los tejidos blandos, pero no deben usarse para descartar la enfermedad debido a su sensibilidad limitada. La puntuación del Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) utiliza valores de proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos, hemoglobina, sodio, creatinina y glucosa para diferenciar la infección necrosante de los tejidos blandos de otras infecciones de los tejidos blandos. La puntuación LRINEC tiene una especificidad moderada, pero su uso está limitado por su baja sensibilidad (3). La puntuación NECROSIS es otro índice de riesgo clínico que utiliza la medición de la tensión arterial sistólica, el cambio de coloración violácea de la piel y el recuento de glóbulos blancos para identificar infecciones necrosantes de los tejidos blandos en entornos de alto riesgo (4, 5). Esta puntuación se caracteriza por una especificidad muy alta, pero requiere una mayor validación externa.
La diferenciación de la mionecrosis clostridial se realiza mediante pruebas microbiológicas, pero debido a que el tratamiento debe realizarse de inmediato, este cubre tanto la infección necrosante de los tejidos blandos como la clostridial.
En esta radiografía coloreada artificialmente, el hallazgo más sobresaliente es la presencia de gas en los tejidos blandos, indicado por las densidades altamente radiolúcidas encima del calcáneo y detrás de la tibia y el peroné.
En esta radiografía coloreada artificialmente, el hallazgo más sobresaliente es la presencia de gas en los tejidos blan
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta radiografía muestra gas en los tejidos blandos del hemiscroto derecho (flechas).
Esta radiografía muestra gas en los tejidos blandos del hemiscroto derecho (flechas).
© Springer Science+Business Media
Esta radiografía abdominal muestra una extensión de gas en los tejidos blandos desde el hemiscroto izquierdo (*) hasta la pared abdominal izquierda (flechas).
Esta radiografía abdominal muestra una extensión de gas en los tejidos blandos desde el hemiscroto izquierdo (*) hasta
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En esta radiografía coloreada artificialmente, el hallazgo más sobresaliente es la presencia de gas en los tejidos blandos, indicado por las densidades altamente radiolúcidas encima del calcáneo y detrás de la tibia y el peroné.
En esta radiografía coloreada artificialmente, el hallazgo más sobresaliente es la presencia de gas en los tejidos blan
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Esta radiografía muestra gas en los tejidos blandos del hemiscroto derecho (flechas).
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Esta radiografía abdominal muestra una extensión de gas en los tejidos blandos desde el hemiscroto izquierdo (*) hasta la pared abdominal izquierda (flechas).
Esta radiografía abdominal muestra una extensión de gas en los tejidos blandos desde el hemiscroto izquierdo (*) hasta
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Referencias del diagnóstico
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
3. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg. 2019;269(1):58-65. doi:10.1097/SLA.0000000000002774
4. Kim DY, Lavasile A, Kaji AH, et al. Prospective derivation and validation of a necrotizing soft tissue infections score: An EASTmulticenter trial. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(6):910-917. doi:10.1097/TA.0000000000004374
5. McDermott J, Kao LS, Keeley JA, Grigorian A, Neville A, de Virgilio C. Necrotizing Soft Tissue Infections: A Review. JAMA Surg. 2024;159(11):1308-1315. doi:10.1001/jamasurg.2024.3365
Tratamiento de la infección necrosante del tejido blando
Desbridamiento quirúrgico (incluida, rara vez, la amputación)
Antibióticos
Tratamiento de sostén
El tratamiento de la infección necrosante temprana de tejidos blandos, incluida la mionecrosis clostridial, es principalmente quirúrgico (el cual no debe demorarse por estudios diagnósticos) combinado con antibióticos empíricos de amplio espectro y cuidados de apoyo intensivos (1, 2).
En presencia de ampollas, equimosis, fluctuación, crepitación y diseminación sistémica de la infección se indican exploración quirúrgica y desbridamiento inmediatos. La incisión inicial debe extenderse hasta que el instrumento utilizado o el dedo no puedan separar la piel y el tejido subcutáneo de la fascia. El error más frecuente es la intervención quirúrgica insuficiente; debe realizarse de forma rutinaria un desbridamiento seriado cada 1 o 2 días, con incisión adicional y desbridamiento según sea necesario. La terapia de presión negativa para heridas (NPWT), también llamada cierre asistido por vacío (VAC), aplica succión a la herida y se ha utilizado como complemento en el cuidado entre los desbridamientos.
Debido a que los desbridamientos seriados deben continuarse hasta que no se identifique más necrosis, a veces puede ser necesaria la amputación de un miembro.
Los antibióticos IV suelen iniciarse inmediatamente después del diagnóstico, y por lo general incluyen 2 o más fármacos. Un régimen empírico debe incluir antibióticos eficaces contra microorganismos aerobios y anaerobios. La Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda vancomicina, linezolid o daptomicina en combinación con piperacilina/tazobactam, un carbapenem, ceftriaxona más metronidazol o una fluoroquinolona más metronidazol (3). También se administran a menudo clindamicina y linezolid para inhibir la producción de toxinas. La cobertura de antibióticos debe reducirse en función de los resultados del hemocultivo y los cultivos tisulares una vez que estén disponibles.
Los cuidados de apoyo incluyen líquidos intravenosos, que pueden ser necesarios en grandes volúmenes antes y después de la cirugía.
Se ha sugerido inmunoglobulina intravenosa (IGIV) como terapia adyuvante para el síndrome de shock tóxico estreptocócico con infección necrosante de los tejidos blandos, pero faltan datos clínicos sólidos.
Perlas y errores
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Referencias del tratamiento
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
Pronóstico de la infección necrosante del tejido blando
La tasa de mortalidad por todas las causas en los pacientes tratados por infección necrosante de los tejidos blandos es de aproximadamente el 20 al 30% (1).
La edad avanzada, los trastornos médicos crónicos, la demora en el diagnóstico y el tratamiento, la infección necrosante grave de los tejidos blandos y el desbridamiento quirúrgico inadecuado empeoran el pronóstico.
Referencia del pronóstico
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Conceptos clave
La infección necrosante del tejido blando puede desarrollarse a partir de una úlcera contigua, infección, diseminación hematógena o después de un trauma.
Se debe considerar la infección necrosante de los tejidos blandos en pacientes con hallazgos característicos o dolor que no guarda proporción con los hallazgos clínicos, particularmente en pacientes con diabetes u otros factores de riesgo.
Se debe preparar para el tratamiento quirúrgico, y colocar una vía intravenosa para administrar líquidos y tratamiento antibiótico, sin demorarse con otros estudios.
