Las reacciones adversas a un fármaco pueden considerarse una forma de toxicidad; sin embargo, el término toxicidad suele aplicarse con más frecuencia a los efectos de las sobredosis (accidentales o intencionales) o a la presencia de altas concentraciones sanguíneas o de efectos farmacológicos exacerbados que aparecen durante la utilización correcta del fármaco (p. ej., cuando el metabolismo del fármaco se encuentra inhibido temporalmente por una enfermedad o la administración de otro fármaco). Para obtener información sobre la toxicidad de los fármacos específicos, véase tabla Síntomas y tratamiento de venenos específicos. Efecto secundario es un término impreciso que se emplea con frecuencia para referirse a los efectos no deseados de un fármaco que se producen dentro del rango terapéutico.
Como todos los fármacos pueden provocar reacciones adversas, siempre que se prescriba un medicamento es preciso realizar un análisis riesgo-beneficio (evaluar la probabilidad de obtener beneficios frente al riesgo de reacciones adversas al fármaco).
Del 3 al 7% de los ingresos hospitalarios que ocurren en los Estados Unidos son debidos a reacciones adversas a fármacos. Se producen reacciones adversas a fármacos en el 10 al 20% de los ingresos hospitalarios, y estas son graves en un 10-20% de los casos. Estas estadísticas no incluyen la cantidad de RAM que se producen en pacientes ambulatorios y en geriátricos. Aunque el número exacto de RAM no es seguro, representan un problema de salud pública importante que, en su mayor parte, se puede prevenir (1).
La incidencia y la gravedad de las reacciones adversas a medicamentos varían según las características del paciente (p. ej., edad, sexo, grupo étnico, enfermedades concomitantes, factores genéticos o geográficos) y de acuerdo con factores relacionados con el fármaco (p. ej., tipo de fármaco, vía de administración, duración del tratamiento, dosificación, biodisponibilidad). La incidencia es mayor con la edad avanzada y la polifarmacia. Las reacciones adversas a fármacos son más graves en los adultos mayores (ver Problemas relacionados con los fármacos en los ancianos), aunque es posible que la edad no sea por sí misma la causa principal. No se conoce bien la influencia de los errores de prescripción y cumplimiento del tratamiento en la incidencia de estas reacciones.
Referencia general
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Weiss AJ, Freeman WJ, Heslin KC, et al: Adverse drug events in U.S. hospitals, 2010 versus 2014. Agency for Healthcare Research and Quality. January 2018.
Etiología
La mayoría de las reacciones adversas a fármacos está relacionada con la dosificación; otras son alérgicas o idiosincráticas. Las relacionadas con la dosificación suelen ser predecibles; por el contrario, las que no lo están son difíciles de predecir.
Las reacciones adversas a fármacos relacionadas con la dosificación son especialmente preocupantes cuando el fármaco tiene un índice terapéutico estrecho (p. ej., las hemorragias provocadas por anticoagulantes orales). Las reacciones adversas pueden ser debidas a una disminución de la depuración del fármaco en pacientes con insuficiencia renal o hepática o a interacciones fármaco-fármaco.
Las reacciones adversas a fármacos de origen alérgico no están relacionadas con la dosificación y requieren que haya existido una exposición previa. Las alergias aparecen cuando un fármaco actúa como antígeno o como alergeno. Una vez que un paciente se ha sensibilizado, la exposición posterior al fármaco provoca una reacción alérgica que puede ser de diferentes tipos. La anamnesis y las pruebas cutáneas adecuadas pueden predecir a veces reacciones adversas de origen alérgico.
Las reacciones adversas a fármacos idiosincráticas son reacciones inesperadas que no están relacionadas con la dosis ni son de origen alérgico. Aparecen en una pequeña proporción de los pacientes a los que se administra el fármaco. La idiosincrasia es un término impreciso que se ha definido como una respuesta anormal a un fármaco de origen genético, pero no todas las reacciones idiosincráticas tienen una causa farmacogenética. Este término puede quedar obsoleto conforme se vayan conociendo nuevos mecanismos de las reacciones adversas a fármacos.
Signos y síntomas
Las reacciones adversas a fármacos suelen clasificarse como leves, moderadas, graves o letales (véase tabla Clasificación de las reacciones adversas a los fármacos [RAF]). Las reacciones adversas graves o letales pueden mencionarse específicamente en las advertencias de caja negra en la información para el médico que prescribe provista por el fabricante.
Los síntomas y signos pueden aparecer poco después de la administración de la primera dosis o tras un tratamiento crónico. Puede ser evidente que son consecuencia de la administración del fármaco, pero también pueden ser sutiles y difíciles de asociar con el tratamiento. En las personas mayores, reacciones adversas difíciles de reconocer como tales pueden provocar deterioro funcional, alteraciones del sensorio, retraso del crecimiento, pérdida de apetito, confusión y depresión.
Clasificación de las reacciones adversas a los fármacos (RAF)
Las reacciones adversas a fármacos de tipo alérgico suelen aparecer al poco tiempo de la administración del fármaco, pero no suelen manifestarse después de la primera dosis; aparecen cuando se administra un fármaco después de la primera exposición. Entre sus síntomas están el prurito, el eritema, los exantemas, la erupción fija medicamentosa, el edema de las vías aéreas superiores e inferiores con dificultad respiratoria, y la hipotensión.
Las reacciones adversas idiosincráticas a fármacos pueden producir prácticamente cualquier síntoma o signo y no suelen ser predecibles.
Diagnóstico
Los síntomas que aparecen poco tiempo después de la administración de un fármaco son fáciles de relacionar con éste. Sin embargo, el diagnóstico de los síntomas debidos a la administración crónica de un fármaco requiere un alto índice de sospecha y con frecuencia resulta complicado. En ocasiones, es conveniente interrumpir el tratamiento, pero esto es difícil si el fármaco es imprescindible y no existe un tratamiento sustitutivo aceptable. Cuando sea preciso confirmar la relación entre la administración del fármaco y los síntomas, se debe considerar volver a administrarlo, excepto en el caso de reacciones alérgicas graves.
Los médicos deben notificar la mayoría de los casos en los que se sospecha una reacción adversa a fármacos a MedWatch (el programa de la FDA encargado de monitorizar las reacciones adversas a fármacos), que constituye un sistema de alerta precoz. Ésta es la única manera de detectar e investigar reacciones adversas inesperadas a fármacos. MedWatch también controla los cambios en la naturaleza y la frecuencia de las reacciones adversas. Se recomienda el informe en línea de las RAM. Se pueden encontrar formularios de notificación e información acerca de cómo llevarla a cabo en el Physicians’ Desk Reference y el FDA New Daily Drug Bulletin así como en www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm; en Estados Unidos, los formularios también pueden conseguirse por teléfono llamando al 800-FDA-1088. El personal de enfermería, los farmacéuticos y otros profesionales sanitarios también deben notificar la aparición de reacciones adversas a fármacos. El Adverse Event Reporting System (Sistema de Notificación de Eventos Adversos) de la FDA (FAERS) es una herramienta de búsqueda que mejora el acceso a los datos sobre reacciones adversas a medicamentos (1).
La incidencia de reacciones adversas graves o mortales a los fármacos es muy baja (normalmente < 1 en 1000), y puede no ser evidente durante los ensayos clínicos, que normalmente no tienen potencia para detectar reacciones adversas de baja incidencia. Por lo tanto, estas reacciones adversas no pueden ser detectadas hasta después que un fármaco se libera al público en general y es de uso generalizado. Los médicos no deben asumir que porque un medicamento está en el mercado se conocen todas las reacciones adversas. La vigilancia posterior a la comercialización es muy importante para el seguimiento de las reacciones adversas de baja incidencia.
Referencia del diagnóstico
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FDA Adverse Event Reporting System (FAERS). Preguntas y respuestas sobre el sistema de notificación de eventos adversos (FAERS) de la FDA.
Tratamiento
En el caso de las reacciones adversas a fármacos relacionadas con la dosis, puede ser suficiente ajustar la dosis o eliminar o reducir los factores desencadenantes. La inducción del aumento de la velocidad de eliminación del fármaco no suele ser necesaria. Cuando las reacciones adversas son de origen alérgico o idiosincrático, conviene suspender el tratamiento y no administrarlo nuevamente. En muchas reacciones adversas de origen alérgico y en algunas relacionadas con la dosis, es necesario sustituir el fármaco por otro de una clase diferente.
Prevención
Para prevenir las reacciones adversas a fármacos, es necesario estar familiarizado con el agente y las reacciones que pueden presentarse. Debe utilizarse un análisis computarizado para controlar las interacciones farmacológicas potenciales; el análisis debe repetirse siempre que se modifiquen o adicionen fármacos. En los adultos mayores, deben seleccionarse cuidadosamente los fármacos y la dosificación inicial (ver Problemas relacionados con los fármacos en los ancianos : Causas de los problemas relacionados con los fármacos). Siempre deben considerarse las reacciones adversas a los fármacos antes de iniciar el tratamiento sintomático en los pacientes que presentan síntomas inespecíficos.
