Farmacocinética en los ancianos

A pesar de la disminución de la superficie del intestino delgado, el enlentecimiento del vaciado gástrico y el aumento del pH gástrico asociados con la edad, los cambios en la absorción de los fármacos, en la mayoría de los casos, no producen consecuencias clínicas. Una excepción clínicamente relevante es el carbonato de calcio, que requiere un entorno ácido para la absorción óptima. Por lo tanto, los aumentos en el pH gástrico, que pueden estar relacionados con la edad (como con la gastritis atrófica) o con medicamentos (como con los inhibidores de la bomba de protones), pueden disminuir la absorción de calcio y aumentar el riesgo de estreñimiento. Por lo tanto, los pacientes de edad avanzada deben utilizar una sal de calcio (p. ej., citrato de Ca) que se disuelve más fácilmente en un entorno menos ácido. Otro ejemplo de absorción alterada con un aumento del pH gástrico es la liberación temprana de formas de dosificación con recubrimiento entérico (p. ej., aspirina con recubrimiento entérico, eritromicina con recubrimiento entérico), lo que aumenta el riesgo de efectos adversos gastrointestinales. La disminución de la motilidad gastrointestinal relacionada con la edad o el uso de fármacos anticolinérgicos pueden prolongar el tránsito de los fármacos a través del estómago hacia el intestino delgado. Para los fármacos que se absorben en el intestino delgado superior, como el paracetamol, la motilidad gastrointestinal lenta puede retrasar la absorción y el inicio de la acción y reducir las concentraciones máximas del fármaco y sus efectos farmacológicos.

Con el envejecimiento, la grasa corporal suele aumentar y el contenido corporal total de agua disminuye. El incremento de la grasa aumenta el volumen de distribución de fármacos muy lipofílicos (p. ej., diazepam, clordiazepóxido) y puede prolongar significativamente la vida media de eliminación.

La albuminemia disminuye y la concentración sérica de alfa 1-glucoproteína ácida aumenta con la edad, pero no está claro el efecto clínico de estas modificaciones sobre la unión de los fármacos a las proteínas séricas varía con los diferentes fármacos. En los pacientes con una enfermedad aguda o desnutrición, las reducciones rápidas de la albuminemia pueden potenciar los efectos de los fármacos porque las concentraciones séricas del fármaco libre, no unido a proteínas, pueden elevarse. La fenilhidantoína y la warfarina son ejemplos de fármacos muy unidos a proteínas con mayor riesgo de efectos tóxicos cuando disminuye la concentración sérica de albúmina.

El metabolismo hepático general de muchos fármacos a través del sistema enzimático del citocromo P-450 disminuye con la edad. Los fármacos que se metabolizan por vía hepática (véase tabla Efecto del envejecimiento sobre el metabolismo y la eliminación de algunos fármacos), muestran una disminución característica de la depuración entre 30 y 40%. En teoría, las dosis de mantenimiento de los fármacos deben reducirse este porcentaje; sin embargo, la velocidad del metabolismo de los fármacos varía en forma significativa de una persona a otra y se debe individualizar el ajuste de dosis.

En los ancianos, la depuración hepática de los fármacos metabolizados en reacciones de fase I (oxidación, reducción, hidrólisis—véase tabla Algunas sustancias que interactúan con las enzimas del citocromo P-450) es más prolongada. En general, la edad no afecta de manera significativa la depuración de los fármacos metabolizados mediante conjugación y glucuronidación (reacciones de fase II).

El metabolismo de primer paso (metabolismo, típicamente hepático, que se produce antes de que un fármaco alcance la circulación sistémica) también se ve afectado por el envejecimiento, y disminuye en alrededor de 1%/año después de los 40 años de edad. Así, para una dosis oral dada, los adultos mayores pueden tener concentraciones más altas de medicamentos en la circulación. Ejemplos importantes de fármacos con mayor riesgo de efectos tóxicos debido a la reducción del metabolismo de primer paso relacionado con la edad incluyen nitratos, propranolol, fenobarbital, y nifedipina.

Otros factores también pueden influir en el metabolismo hepático de los medicamentos que se toman, como el tabaquismo, la disminución del flujo sanguíneo hepático en pacientes con insuficiencia cardíaca y los medicamentos que inducen o inhiben las enzimas metabólicas del citocromo P-450.

Uno de los cambios farmacocinéticos más importantes asociados con el envejecimiento es la disminución de la eliminación renal de los medicamentos. Después de los 40 años, la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuye un promedio de 8 mL/min/1,73 m²/década (0,1 mL/s/m²/década); sin embargo, la disminución relacionada con la edad varía en forma significativa de una persona a persona. La creatininemia suele mantenerse dentro de límites normales a pesar de la reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG), dado que los ancianos suelen tener menos masa muscular y realizan menos actividad física, en consecuencia, producen menos creatinina. El mantenimiento de los niveles normales de creatinina sérica puede inducir a error a los médicos que asumen que esos niveles reflejan una función renal normal. La reducción de la función tubular con la edad es paralela al descenso de la función glomerular.

Estos cambios disminuyen la eliminación renal de muchos fármacos (véase tabla efecto del envejecimiento sobre el metabolismo y la eliminación de algunos fármacos). Las implicancias clínicas dependen de la magnitud de la contribución renal a la eliminación sistémica total del fármaco y de su índice terapéutico (relación entre la máxima dosis tolerada y la mínima dosis efectiva). La depuración de creatinina (medida o estimada con programas computarizados o una fórmula, como la de Cockcroft-Gault, véase Evaluación del paciente renal: depuración de creatinina) se usa para guiar la dosificación. Se debe disminuir la dosis diaria o la frecuencia de las dosis de los medicamentos que dependen en gran medida de la eliminación renal. Dado que la función renal es dinámica, las dosis de mantenimiento de los fármacos deben ajustarse en presencia de enfermedades, deshidratación o recuperación reciente de deshidratación.