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Cáncer de mama

Por

Lydia Choi

, MD, Karmanos Cancer Center

Revisado/Modificado jul 2023
Vista para pacientes
Recursos de temas

Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática descubierta durante el examen mamario o en una mamografía de cribado. El diagnóstico se realiza mediante biopsia. El tratamiento suele incluir la extirpación quirúrgica, a menudo con radioterapia, con o sin quimioterapia adyuvante, terapia endocrina o ambas.

En los Estados Unidos, el cáncer de mama es el cáncer más común en las mujeres, a excepción de los cánceres de piel (1 Referencias generales Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias generales ). El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer (la más común es el cáncer de pulmón) en la población femenina en general, pero es la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres negras. Las mujeres negras tienen más probabilidades de morir debido a cáncer de mama que cualquier otra raza o etnia; las mujeres asiáticas y de las islas del Pacífico tienen la tasa de mortalidad más baja por cáncer de mama.

En 2023 se estima que entre las mujeres de los Estados Unidos habrá

  • 297.790 nuevos casos de cáncer de mama invasor

  • 55.720 nuevos casos de cáncer de mama in situ

  • 43.700 muertes por cáncer de mama

En 2023, se estima que entre los hombres de los Estados Unidos habrá 2800 nuevos casos de cáncer de mama invasor y 530 muertes por esta enfermedad (2 Referencias generales Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias generales ). Las manifestaciones, el diagnóstico y el tratamiento son los mismos en hombres y mujeres, aunque los hombres tienden a presentar la enfermedad en un estadio posterior.

Referencias generales

Factores de riesgo para el cáncer de mama

Tabla

Los factores que pueden afectar el riesgo de cáncer de mama incluyen:

La Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT, Herramienta para la evaluación del riesgo de cáncer de mama), o el modelo de Gail se pueden utilizar para calcular el riesgo a los 5 años y durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama.

Referencias de los factores de riesgo

Patología del cáncer de mama

La mayoría de los cánceres de mama son tumores epiteliales (carcinomas) que se desarrollan a partir de las células que recubren los conductos o los lobulillos; menos comunes son los cánceres no epiteliales del estroma (p. ej., angiosarcoma, sarcomas principalmente estromales, tumor filoides [o phyllodes]).

Los cánceres epiteliales se dividen en carcinomas in situ y cánceres invasores.

El carcinoma in situ es la proliferación de células cancerosas dentro de los conductos o los lobulillos pero sin invasión del estroma. Existen 2 tipos:

La enfermedad de Paget del pezón Enfermedad de Paget del pezón La enfermedad de Paget es un tipo raro de carcinoma que aparece como una placa eccematosa o psoriasiforme en el pezón y la aréola. Se debe a la extensión hacia la epidermis de un adenocarcinoma... obtenga más información Enfermedad de Paget del pezón (no debe confundirse con la enfermedad metabólica ósea también llamada enfermedad de Paget) es una forma de carcinoma ductal in situ que se extiende dentro de la piel suprayacente al pezón y la aréola, y se manifiesta con una lesión cutánea (p. ej., una lesión eccematosa o psoriasiforme). En la epidermis aparecen células malignas características llamadas de Paget. Las mujeres con enfermedad de Paget del pezón a menudo tienen un cáncer subyacente, in situ o invasor.

El carcinoma invasor es principalmente un adenocarcinoma. Aproximadamente el 75% tienen histología ductal infiltrante y el 10% de los casos restantes son lobulillares infiltrantes (4 Referencias Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias ).

Los cánceres epiteliales pueden expresar receptores hormonales (los tumores del estroma no expresan receptores hormonales, p. ej., tumor phyllodes). Aproximadamente el 80% de las pacientes posmenopáusicas y el 20% de las pacientes con cáncer de mama tienen un tumor con receptores de estrógeno positivos (RE+) (5 Referencias Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias ); aproximadamente el 70% de todos los cánceres de mama son positivos para receptores de progesterona (6 Referencias Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias ). Otro receptor celular es el del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2; también llamado HER2/neu o ErbB2); su presencia se correlaciona con un mal pronóstico en cualquier estadio tumoral. En aproximadamente el 15% de los pacientes con cáncer de mama, los receptores HER2 están sobreexpresados (7 Referencias Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias ). La mayoría de los cánceres de mama tienen receptores de hormonas positivos y HER2 negativo (aproximadamente 70%); el 12% son triple negativos (receptores de hormonas negativos y HER2-negativo) (7 Referencias Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias , 8 Referencias Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias ).

Los tipos histológicos raros que suelen asociarse con un pronóstico favorable son los carcinomas medulares, mucinosos, cribiformes y tubulares (4 Referencias Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias ). El carcinoma mucinoso tiende a desarrollarse en las mujeres mayores y ser de crecimiento lento.

Los tipos raros que suelen tener un mal pronóstico incluyen el cáncer de mama metaplásico y el inflamatorio. El cáncer de mama inflamatorio es un cáncer de crecimiento rápido, particularmente agresivo, y a menudo letal. Las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos en la piel de la mama, haciendo que la misma tenga aspecto de estar inflamada, y la piel aparece engrosada, semejante a la cáscara de una naranja (peau d'orange o piel de naranja). Por lo general, el cáncer de mama inflamatorio se extiende a los ganglios linfáticos de la axila. Los ganglios linfáticos se sienten como nódulos duros. Sin embargo, a menudo no se puede palpar una masa en la mama, porque este tipo de cáncer se dispersa en todo el seno.

Referencias

Fisiopatología del cáncer de mama

El cáncer de mama invade localmente y se disemina a través de los ganglios linfáticos regionales, la circulación sanguínea o ambos. El cáncer de mama metastásico puede afectar casi cualquier órgano del cuerpo (más comúnmente los pulmones, el hígado, el hueso, el cerebro y la piel). La mayoría de las metástasis de piel aparecen cerca del sitio de la cirugía mamaria; las metástasis en el cuero cabelludo son poco frecuentes.

Algunos cánceres de mama pueden recidivar antes que otros; la recidiva a menudo puede predecirse sobre la base de marcadores tumorales. Por ejemplo, el cáncer de mama metastásico puede aparecer dentro de los 3 años en pacientes que son negativas para los marcadores tumorales o > 10 años después del diagnóstico inicial y el tratamiento en pacientes que tienen un tumor con receptor de estrógeno positivo.

Receptores de hormonas

Los receptores de estrógenos y progesterona son receptores hormonales nucleares que promueven la replicación del DNA y la división celular cuando las hormonas apropiadas se unen a ellos. Por lo tanto, los medicamentos que bloquean estos receptores son útiles en el tratamiento y la prevención de los tumores con los receptores.

Para los tumores en los que los receptores HER2 están sobreexpresados, los medicamentos que bloquean estos receptores forman parte del tratamiento tradicional. Los tumores que sobreexpresan HER2 responden bien a estos medicamentos porque HER2 es un factor importante en la progresión de las células cancerosas.

Genes del cáncer de mama

Las mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama hasta 70% (1 Referencias de fisiopatología Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias de fisiopatología ). La mastectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo de cáncer de mama en un 90% y debe ofrecerse a mujeres con una mutación en BRCA. Otras mutaciones genéticas que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama. incluir mutaciones en CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1, y TP53, que generalmente se encuentran en el panel de pruebas genéticas (2 Referencias de fisiopatología Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias de fisiopatología ).

Referencias de fisiopatología

Síntomas y signos del cáncer de mama

Muchos cánceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoración o durante un examen físico de rutina o una mamografía. Con escasa frecuencia, el síntoma de presentación es el agrandamiento global de las mamas o un engrosamiento inespecífico de la mama. Puede haber dolor mamario, pero casi nunca es el único síntoma de presentación del cáncer de mama.

Muy pocas pacientes con cáncer de mama consultan con signos de enfermedad metastásica (p. ej., fractura patológica, dolor abdominal, ictericia, disnea).

Un hallazgo común durante el examen físico es la asimetría o una masa dominante (una tumoración característicamente diferente del tejido mamario circundante). Los cambios fibróticos difusos en un cuadrante mamario, en general el superior externo, son más característicos de trastornos benignos; un área ligeramente más dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de cáncer.

Algunos tipos de cáncer de mama se manifiestan con cambios notables en la piel:

  • La enfermedad de Paget del pezón se asocia con un carcinoma subyacente in situ o invasivo y se manifiesta como cambios en la piel que incluyen eritema, aparición de costras y secreción; estos cambios en general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnóstico se posterga un año o más. Alrededor del 50% de las pacientes con enfermedad de Paget del pezón tienen una masa palpable en el momento de la consulta.

  • El cáncer de mama inflamatorio se manifiesta con eritema y aumento del tamaño de la mama, a menudo sin un tumor, y la piel puede cambiar de color o impresionar engrosada, con aspecto de piel de naranja. Con frecuencia se observa secreción por pezón.

Los cánceres de mama más avanzados se caracterizan por uno o más de los siguientes hallazgos del examen:

  • Fijación de la masa a la pared del tórax o a la piel suprayacente

  • Nódulos satélite o úlceras en la piel

Los ganglios axilares fijos o duros sugieren diseminación tumoral, al igual que la presencia de una adenopatía supra o infraclavicular.

Diagnóstico del cáncer de mama

  • Detección inicial con mamografía y/u otras pruebas de diagnóstico por imágenes (tomosíntesis de mama, ecografía, RM) o examen clínico de las mamas

  • Biopsia, incluidos análisis en busca de receptores de estrógenos y progesterona y para proteínas HER2

Los síntomas, el examen clínico de las mamas o los resultados de las pruebas de diagnóstico por imágenes pueden indicar la necesidad de una evaluación diagnóstica en busca de cáncer de mama.

Las pacientes que consultan con síntomas mamarios (p. ej., dolor, secreción por el pezón) o una masa palpable u otra anomalía en el examen clínico de las mamas se evalúan inicialmente con ecografía mamaria. Si los resultados de la ecografía son anormales o indeterminados, se realiza una mamografía. Si los hallazgos en los estudios de diagnóstico por imágenes sugieren cáncer, se realiza una biopsia.

Incluso si las pruebas de diagnóstico por imágenes son negativas, se debe realizar una biopsia si una masa mamaria palpable u otros hallazgos físicos sugieren cáncer. Si se sospecha un cáncer avanzado sobre la base del examen físico, a menudo se realiza una biopsia antes de la obtención de imágenes; sin embargo, una mamografía bilateral previa a la biopsia puede ayudar a definir otras áreas que deben biopsiarse y proporciona una línea de base para referencia futura.

En pacientes con mamografía de cribado anormal, se realiza una biopsia guiada por imágenes. Una RM mamaria anormal se evalúa típicamente con ecografía para determinar si la biopsia debe realizarse bajo guía ecográfica o de RM.

Perlas y errores

  • La biopsia debe realizarse si los hallazgos físicos (p. ej., una masa palpable) sugieren cáncer de mama, incluso si los resultados de la mamografía son negativos.

Biopsia

La biopsia con aguja gruesa percutánea se prefiere a una biopsia quirúrgica. La biopsia por puncion con aguja gruesa puede hacerse guiada por imágenes o por la palpación (a mano alzada). Rutinariamente, la biopsia estereotáxica (biopsia con aguja guiada por mamografía efectuada en 2 planos y analizada por computadora para producir una imagen tridimensional) o la biopsia guiada por ecografía se usa comúnmente para mejorar la precisión. Los clips se colocan en el sitio de la biopsia para que pueda ser identificado en la mamografía.

Si la biopsia con aguja gruesa no es posible (p. ej., la lesión es demasiado posterior), se puede hacer una biopsia quirúrgica; se inserta un alambre guía o una semilla metálica localizadora, utilizando imágenes como guía, para ayudar a identificar el sitio de la biopsia.

El sector de piel que se tome con la muestra de biopsia debe examinarse porque puede mostrar células cancerosas en los vasos dérmicos cutáneos.

La pieza resecada debe ser radiografiada, y las radiografías deben compararse con la mamografía prebiopsia para determinar si la lesión se ha extirpado completamente. Si la lesión original tenía microcalcificaciones, se repite la mamografía cuando la mama ya no duele, en general 6 a 12 semanas después de la biopsia, para confirmar que no hayan quedado microcalcificaciones residuales. Si se planea la radioterapia, se debe repetir una mamografía antes de comenzarla.

Evaluación después del diagnóstico de cáncer

Después de que se diagnostica el cáncer, generalmente se realiza una evaluación multidisciplinaria para planificar pruebas y tratamientos adicionales. El equipo central multidisciplinario generalmente incluye un oncólogo quirúrgico especialista en mama, un oncólogo médico y un oncólogo radiólogo.

Una pieza biopsia positiva debe analizarse en busca de receptores de estrógenos y progesterona y de proteínas HER2.

Estudios genéticos

La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomienda que las pacientes con antecedentes personales o actuales de cáncer de mama se sometan a pruebas para detectar mutaciones genéticas hereditarias que predisponen al cáncer de mama, si cumplen alguno de los siguientes criterios (1 Referencias del diagnóstico Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del diagnóstico ):

  • Cáncer de mama diagnosticado en mujeres ≤ 50 años

  • Indicaciones de tratamiento para ayudar a la toma de decisiones sobre el uso de inhibidores de la PARP (para el cáncer metastásico) u olaparib (para los tumores de alto riesgo HER2 negativos)

  • Cáncer de mama triple negativo (el tumor no tiene receptores de estrógeno o progesterona ni sobreexpresión de la proteína HER2)

  • Múltiples cánceres de mama primarios (sincrónicos o metacrónicos)

  • Cáncer de mama lobulillar más antecedentes personales o familiares de cáncer gástrico difuso

  • Cáncer de mama masculino

  • Ascendencia judía asquenazí

  • Antecedentes familiares (es decir, familiares en primero, segundo y tercer grado del mismo lado de la familia) con cáncer de mama ≤ 50 años, cáncer de mama masculino, cáncer de ovario, cáncer de páncreas o cáncer de próstata metastásico o de alto riesgo

  • Antecedentes de ≥ 3 familiares con cáncer de mama o de próstata

Para estas pruebas, el mejor enfoque es remitir a los pacientes a un asesor genético, que puede obtener una anamnesis familiar detallada, aconsejar al paciente sobre los riesgos y los beneficios de las pruebas genéticas, elegir los exámenes más adecuados y ayudar a interpretar los resultados.

Evaluación en busca de enfermedad metastásica

Se puede solicitar un hemograma completo y pruebas de función hepática para detectar una enfermedad metastásica.

Un oncólogo debe determinar si debe medirse en suero el antígeno carcinoembrionario (CEA), el antígeno del cáncer (CA) 15-3 o el CA 27-29 y si debe realizarse una gammagrafía ósea.

Las indicaciones más comunes de la gammagrafía ósea son las siguientes:

  • Dolor óseo

  • Niveles elevados de fosfatasa alcalina sérica

  • Cáncer de estadio III o IV

Una TC abdominal se realiza si el o la paciente tiene alguno de los siguientes:

  • Resultados anormales de las pruebas hepáticas

  • Dolor abdominal o pelviano anormal

  • Cáncer de estadio III o IV

Una TC de tórax se realiza si el o la paciente tiene alguno de los siguientes:

  • Síntomas pulmonares como disnea

  • Cáncer de estadio III o IV

La RM suele ser utilizada por los cirujanos para la planificación preoperatoria; puede determinar con precisión el tamaño tumoral, el compromiso de la pared torácica y la cantidad de tumores.

Clasificación y estadificación

Graduación: se basa en el examen histológico de los tejidos tomados durante la biopsia. El grado tumoral describe cómo se ven las células tumorales anormales y el tejido bajo un microscopio.

La estadificación: sigue la clasificación TNM (tumor, ganglios, metastasis) (véase tabla ). Debido a que el examen clínico y las imágenes tienen baja sensibilidad para el compromiso linfático, la estadificación se refina aún más durante la cirugía, cuando pueden evaluarse los ganglios regionales. Sin embargo, si las pacientes tienen ganglios axilares palpables anormales, antes de la cirugía se puede hacer una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía o una biopsia por punción con aguja gruesa:

  • Si los resultados de la biopsia son positivos, la disección de ganglios linfáticos axilares se realiza normalmente durante el procedimiento quirúrgico definitivo. Sin embargo, el uso de quimioterapia neoadyuvante puede hacer posible la biopsia del ganglio centinela si la quimioterapia cambia el estadio de los ganglios de N1 a N0. (Los resultados del análisis intraoperatorio por congelación determinan si será necesario el vaciamiento ganglionar axilar).

  • Si los resultados son negativos, en su lugar se puede hacer una biopsia de ganglio linfático centinela, un procedimiento menos agresivo.

La clasificación por estadios sigue estos modelos:

  • El modelo de estadificación anatómica, que se basa en la anatomía del tumor y que se utiliza en regiones del mundo donde no se pueden obtener biomarcadores de forma sistemática (véase tabla )

  • El modelo de estadificación pronóstica, que se basa en la anatomía del tumor, así como en el estado de los biomarcadores, y que se usa predominantemente en los Estados Unidos

Tabla

Preservación de la fertilidad

Las pacientes con cáncer de mama no deben quedar embarazadas mientras reciben el tratamiento. Sin embargo, todos los pacientes que deseen preservar la fertilidad deben ser derivadas a un endocrinólogo especialista en reproducción para analizar la preservación de la fertilidad antes de iniciar la terapia sistémica.

Las opciones para la preservación de la fertilidad incluyen

  • Técnicas de reproducción asistida (TRA) con estimulación ovárica y criopreservación de ovocitos o embriones

  • Criopreservación de tejido ovárico o testicular

El tipo de cáncer de mama, el tratamiento anticipado y las preferencias de las pacientes afectan el tipo de preservación de la fertilidad que se puede usar. La supresión ovárica (p. ej., con leuprolida) se ha utilizado para reducir al mínimo la destrucción de los ovocitos durante la quimioterapia.

Referencias del diagnóstico

Tratamiento del cáncer de mama

  • Cirugía

  • Radioterapia

  • Quimioterapia sistémica

  • Terapia endocrina adyuvante

Para obtener información más detallada sobre el tratamiento, véase National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.

En la mayoría de los tipos de cáncer de mama, el tratamiento incluye cirugía y radioterapia; se administra terapia sistémica si los ganglios linfáticos están comprometidos o hay enfermedad metastásica. La elección del tratamiento depende de las características del tumor y de la paciente (véase tabla ). Las recomendaciones para la cirugía están evolucionando e incluyen la derivación temprana a un cirujano plástico o de reconstrucción para cirugía oncoplástica (que combina la extirpación del cáncer con la reconstrucción de la mama).

Tabla

Cirugía

La cirugía abarca mastectomía o cirugía conservadora de la mama.

La mastectomía es la extirpación total de la mama e incluye los siguientes tipos:

  • Mastectomía con conservación de piel: conserva los músculos pectorales y suficiente piel para cubrir la herida, por lo que la reconstrucción mamaria es mucho más fácil, y se conservan los ganglios linfáticos axilares

  • Mastectomía con conservación del pezón: igual que la mastectomía con preservación de la piel pero con preservación del pezón y la aréola

  • Mastectomía simple: sin afectación de los músculos pectorales y los ganglios linfáticos axilares

  • Mastectomía radical modificada: conserva los músculos pectorales y extirpa algunos ganglios linfáticos axilares

  • Mastectomía radical: extirpación de los ganglios linfáticos axilares y los músculos pectorales

Rara vez se indica mastectomía radical a menos que el cáncer haya invadido los músculos pectorales.

La cirugía conservadora de la mama implica determinar el tamaño del tumor y los márgenes requeridos (en función del tamaño del tumor en relación con el volumen de la mama) y luego extirpar quirúrgicamente el tumor con sus márgenes. Se usan varios términos (p. ej., tumorectomía, escisión amplia, cuadrantectomía) para describir la cantidad de tejido mamario que se extrae.

Para pacientes con cáncer invasor, las tasas de supervivencia y de recidiva con mastectomía no difieren significativamente de las pacientes con cirugía conservadora de mama más radioterapia mientras pueda extirparse el tumor completo (1 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

Por lo tanto, la preferencia del paciente es parte de la toma de decisiones compartida. La principal ventaja de la cirugía de conservación mamaria más radioterapia es hacer una cirugía menos extensa y tener la oportunidad de conservar la mama. La necesidad de la extirpación total del tumor con un margen libre anula cualquier consideración estética. La interconsulta con un cirujano plástico acerca de la cirugía oncoplástica puede ayudar si las pacientes tienen ptosis mamaria (flacidez), y también logran buenos márgenes de resección.

Algunos oncólogos tratan con una quimioterapia neoadyuvante para encoger el tumor antes de extirparlo y aplicar radioterapia; así, algunas pacientes que de otra manera hubiesen requerido mastectomía pueden recibir una cirugía de conservación mamaria.

Evaluación de ganglios linfáticos

Tanto durante la mastectomía como la cirugía conservadora de la mama, típicamente se deben evaluar los ganglios linfáticos axilares. Los métodos incluyen

  • Vaciamiento axilar

  • Biopsia de ganglio linfático centinela (BGC)

La LA o linfadenectomía axilar es un procedimiento bastante extenso que implica la eliminación de la mayor cantidad posible de ganglios axilares; los efectos adversos, sobre todo el linfedema, son comunes. El riesgo de linfedema aumenta en pacientes con un alto índice de masa corporal preoperatoria (IMC ≥ 30) y en aquellas con aumento de peso significativo durante y después del tratamiento del cáncer de mama (2 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

La mayoría de los cirujanos actuales primero realizan BGC a menos que la biopsia de ganglios clínicamente sospechosos haya detectado cáncer; el riesgo de linfedema es menor con la BGC. El uso rutinario de LA no se justifica porque el principal valor de la resección ganglionar es diagnóstico, no terapéutico, y la BGC tiene 95% de sensibilidad para el compromiso de los ganglios axilares.

Para la biopsia del ganglio centinela, se inyecta colorante azul y/o radiocoloide alrededor del área mamaria y se usa una sonda gamma (y cuando se emplea colorante azul, la inspección directa) para localizar los ganglios en los que drenan los marcadores Debido a que estos ganglios son los primeros en recibir los trazadores, se consideran los más propensos a recibir las células metastásicas y por lo tanto se llaman ganglios centinelas.

Si alguno de los ganglios centinelas contiene células cancerosas, puede ser necesaria la linfadenectomía axilar (LA), en función de numerosos factores, tales como

Algunos cirujanos realizan biopsia por congelación durante la mastectomía y la BGC y obtienen el acuerdo previo del paciente para una linfadenectomía axilar en caso de ganglios positivos; otros esperan los resultados y realizan LA como un segundo procedimiento si es necesario. El análisis de los cortes por congelación no se realiza en forma sistemática después de una tumorectomía.

El drenaje linfático deficiente del brazo ipsilateral ocurre a menudo después de la eliminación, ganglios axilares (DGLA o ganglio centinela) o la radioterapia, a veces resulta en una inflamación considerable, debido al linfedema. La magnitud del efecto es aproximadamente proporcional al número de ganglios extirpados; por lo tanto, la BGC causa menos linfedema que la LA. El riesgo de linfedema durante toda la vida después de la DGLA es de aproximadamente 25%. Sin embargo, incluso tras la biopsia del ganglio centinela, hay un riesgo por vida del 6% para el desarrollo de linfedema (4 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ). Para reducir el riesgo de linfedema, los médicos suelen evitar las infusiones IV en el lado afectado. El uso de prendas apretadas y la prevención de la infección en los miembros afectados (p. ej., mediante el uso de guantes durante el trabajo en el jardín), son importantes. A veces se recomienda también evitar la medición de presión arterial ipsilateral y la venopunción, a pesar de que la evidencia que apoya esta recomendación es mínima (5 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

Si se produce linfedema, el tratamiento debe hacerlo un terapeuta especialmente entrenado. Las técnicas de masajes especiales utilizadas 1 o 2 veces al día pueden ayudar a drenar los líquidos del área congestionada hacia las cisternas de recolección linfática funcionantes; un vendaje elástico flojo se aplica inmediatamente después del masaje manual, y los pacientes deben ejercitarse diariamente según indicación. Una vez que el edema diminuye, típicamente en 1 a 4 semanas, las pacientes deben seguir ejercitándose a diario, con colocación de un vendaje durante la noche en el miembro afectado indefinidamente.

Procedimientos reconstructores

Los procedimientos reconstructivos incluyen los siguientes:

  • Reconstrucción protésica: colocación de un implante de silicona o solución fisiológica, a veces después de que se utiliza un expansor de tejido

  • Reconstrucción autóloga: transferencia de un colgajo muscular (usando el dorsal ancho, el glúteo mayor o el recto abdominal inferior) o transferencia de un colgajo sin músculo

La reconstrucción mamaria puede realizarse durante la mastectomía inicial o una cirugía conservadora de la mama o posteriormente como un procedimiento separado. El momento de la cirugía depende de la preferencia de la paciente, así como de la necesidad de terapia adyuvante, como por ejemplo radioterapia. Sin embargo, la radioterapia primero limita los tipos de cirugía reconstructiva que se pueden hacer. Por lo tanto, se recomienda consultar a un cirujano plástico en un momento temprano durante la planificación del tratamiento.

Las ventajas de la reconstrucción de la mama incluyen la mejoría de la salud mental en pacientes sometidas a una mastectomía. Las desventajas incluyen complicaciones quirúrgicas y posibles efectos adversos a largo plazo de los implantes.

Mastectomía profiláctica contralateral

La mastectomía profiláctica contralateral es una opción para algunas mujeres con cáncer de mama (p. ej., aquellas con una mutación genética que confiere un alto riesgo de cáncer de mama).

En mujeres con carcinoma lobulillar in situ en una mama, ambas mamas tienen las mismas probabilidades de desarrollar cáncer invasor. Por lo tanto, la única forma de eliminar el riesgo de cáncer de mama en estas mujeres es la mastectomía bilateral. Algunas mujeres, particularmente aquellas que tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama invasor, eligen esta opción.

Las ventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen

  • Disminución del riesgo de cáncer de mama contralateral (en especial en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario)

  • Aumento de la supervivencia en pacientes con cáncer de mama con una mutación genética hereditaria de los genes (p. ej., BRCA1 o BRCA2) y posiblemente en mujeres diagnosticadas antes de los 50 años

  • Disminución de la ansiedad en algunos pacientes

  • Disminución de la necesidad de sueño

Las desventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen

  • Casi duplicación de las tasas de complicaciones quirúrgicas

La mastectomía profiláctica contralateral no es obligatoria para las pacientes con mayor riesgo de desarrollar cáncer en la mama contralateral. La vigilancia estrecha es una alternativa razonable.

Radioterapia

La radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la mama y en los ganglios regionales y puede mejorar la tasa de supervivencia global. Sin embargo, si las pacientes son > 70 años y tienen cáncer de mama temprano RE+, puede no ser necesario agregar radioterapia a la tumorectomía más tamoxifeno; agregar radioterapia no disminuye significativamente la tasa de mastectomía por recidiva local o la aparición de metástasis a distancia ni aumenta la tasa de supervivencia (6 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

La radioterapia está indicada después de la mastectomía si se presenta alguno de los siguientes:

  • El tumor primario es ≥ 5 cm.

  • Ganglios axilares comprometidos.

  • Los márgenes son positivos para cáncer en el tejido resecado.

En estos casos, la radioterapia posmastectomía reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la pared torácica y en los ganglios regionales y mejora la tasa de supervivencia global.

En general, los efectos adversos de la radioterapia (p. ej., cansancio, cambios cutáneos) son pasajeros y leves. Los efectos adversos tardíos (p. ej., linfedema, plexopatía braquial, neumonitis radiante, daño a las costillas, cánceres secundarios, toxicidad cardíaca) son menos comunes.

Para mejorar la radioterapia, los investigadores están estudiando varios procedimientos nuevos. Muchos de estos procedimientos tienen como objetivo dirigir la radiación al cáncer de manera más precisa y evitar la irradiación del resto de la mama.

Terapia sistémica adyuvante

La terapia endocrina, la quimioterapia o la terapia dirigida contra HER2 retrasa o previene la recurrencia en casi todos los pacientes y prolonga la supervivencia en algunos. El cáncer con receptores hormonales positivos puede evaluarse con Oncotype Dx, que permite dirigir la quimioterapia y la terapia endocrina a las poblaciones con mayores probabilidades de beneficiarse. El cáncer con receptores hormonales negativos y el cáncer HER2 positivo se tratan con quimioterapia y terapia biológica.

Las decisiones sobre el tipo de terapia adyuvante se toman en base a las características del tumor, incluyendo el estado de receptores de estrógeno y progesterona, la presencia de la proteína factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2), el grado y el estadio (incluyendo el compromiso de los ganglios linfáticos) y la estratificación del riesgo genómico. Algunos pacientes son tratados con una combinación de terapia endocrina y quimioterapia.

La quimioterapia generalmente comienza poco después de la cirugía. Si no se requiere quimioterapia sistémica, la terapia endocrina por lo general comienza poco después de la cirugía y se continúa durante 5-10 años.

En la enfermedad en estadio superior, la quimioterapia neoadyuvante puede iniciarse antes de la cirugía.

Tabla

Terapia endocrina

En pacientes con tumores ER+, en particular tumores de bajo riesgo, típicamente se administra terapia endocrina. El estudio genómico predictivo de los cánceres de mama primarios está usándose para estratificar el riesgo en pacientes y para determinar si la quimioterapia combinada o la terapia endocrina sola están indicadas. Las pruebas pronósticas comunes incluyen

  • Prueba de puntuación de recurrencia de 21 genes (basada en Oncotype Dx)

  • Perfil de Amsterdam de 70 genes (MammaPrint)

  • Puntuación de riesgo de recurrencia de 50 genes (ensayo PAM50)

En los Estados Unidos, mayoría de las mujeres con cáncer de mama tienen RE+/RP+/HER con ganglios axilares negativos. En estas mujeres, una puntuación baja o intermedia en el ensayo de puntuación de recurrencia de 21 genes predice tasas de supervivencia similares con quimioterapia más terapia endocrina que con terapia endocrina aislada. Por lo tanto, en este subconjunto de mujeres con cáncer de mama, la quimioterapia puede no ser necesaria.

Con la terapia endocrina (p. ej., tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa), el beneficio depende de la expresión de receptores de estrógeno y progesterona; el beneficio es mayor con el nivel más alto de expresión del receptor de la hormona (7 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ). Los medicamentos utilizados para la terapia endocrina incluyen tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa.

El tamoxifeno es un modulador selectivo del receptor de los estrógenos que se une competitivamente con los receptores de estrógenos. El tamoxifeno adyuvante reduce la mortalidad por cáncer de mama en mujeres con tumores que tienen receptores de estrógeno. El tratamiento con tamoxifeno durante 5 años reduce las probabilidades anuales de muerte en un 25% en las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, independientemente de la afectación de los ganglios linfáticos axilares (8 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ). El tratamiento durante 10 años parece ser aún más eficaz; prolonga la supervivencia y reduce el riesgo de recurrencia en comparación con 5 años de tratamiento (la recurrencia a 15 años se reduce del 25 al 21%) (9 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ). El tamoxifeno puede inducir o exacerbar los síntomas menopáusicos, pero reduce la incidencia de cáncer de mama contralateral y el colesterol en sangre. El tamoxifeno aumenta la densidad ósea en las mujeres posmenopáusicas y puede reducir el riesgo de fracturas y la cardiopatía isquémica. Sin embargo, incrementa significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio Cáncer de endometrio En general, el cáncer de endometrio es un adenocarcinoma endometrioide. Por lo general, se manifiesta con hemorragia uterina posmenopáusica. El diagnóstico se realiza por biopsia. La estadificación... obtenga más información ; la incidencia informada es del 1% en mujeres posmenopáusicas después de 5 años de uso. Por lo tanto, si estas mujeres presentan goteo o sangrado, deben ser evaluadas en busca de un cáncer de endometrio. No obstante, la mejoría en la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama excede por mucho el aumento del riesgo de muerte por cáncer de endometrio. El riesgo de tromboembolia también aumenta.

Los inhibidores de la aromatasa (anastrozol, exemestano, letrozol) bloquean la producción periférica de estrógenos en las mujeres posmenopáusicas. Más efectivos que el tamoxifeno, están volviéndose los tratamientos preferidos para el cáncer con receptores hormonales positivos en estadio temprano en estas pacientes. El letrozol puede ser usado en mujeres posmenopáusicas que han completado el tratamiento con tamoxifeno. La duración óptima de la terapia con inhibidores de la aromatasa es dudosa. Un estudio reciente mostró que si el tratamiento se extiende a 10 años resulta en una menor tasa de recurrencia del cáncer de mama y una mayor tasa de supervivencia libre de enfermedad. No hubo cambios en la supervivencia global y una mayor tasa de fracturas y osteoporosis en los pacientes tratados durante un tiempo prolongado.

Las pacientes con carcinoma ductal in situ a menudo se tratan con tamoxifeno oral diario.

La terapia preferida para las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama RE+ es típicamente tamoxifeno o supresión ovárica (generalmente con leuprolida, un agonista de la GnRH) combinado con un inhibidor de la aromatasa. Para las mujeres posmenopáusicas, se prefiere un inhibidor de la aromatasa. Los inhibidores de CDK 4/6, como palbociclib, ribociclib y abemaciclib, también se usan en pacientes con cáncer HER2 negativo y receptores hormonales positivos. Olaparib se utiliza en pacientes con mutaciones en BRCA1 y 2 en la línea germinal y cáncer de mama HER2 negativo.

Quimioterapia adyuvante

Las indicaciones habituales para la quimioterapia son una o más de las siguientes:

  • Receptor de estrógeno (ER) y progesterona (PR) negativo

  • Oncogén del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) positivo (se administra quimioterapia y terapia dirigida a HER2)

  • ER/PR+ y ganglios linfáticos positivos en una paciente premenopáusica

  • ER/PR+ y HER2- con puntuación alta en Oncotype Dx

Sin embargo, los estudios han indicado que la quimioterapia no es necesaria para muchos tumores pequeños (< 0,5 a 1 cm) sin compromiso de los ganglios linfáticos (particularmente en pacientes posmenopáusicas) porque el pronóstico ya es excelente (10 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

Las pacientes posmenopáusicas con tumores RE– se benefician mucho con la quimioterapia adyuvante (véase tabla ).

Los regímenes de quimioterapia combinados son más eficaces que un solo fármaco. Se prefieren los regímenes de dosis densa administrados durante 4 a 6 meses; en los regímenes de dosis densa, el tiempo entre dosis es más corto que en regímenes de dosis estándar. Hay muchos regímenes; uno de uso general es ACT (doxorrubicina y ciclofosfamida seguido de paclitaxel). Los efectos adversos agudos dependen del régimen pero usualmente incluyen náuseas, vómitos, mucosidad, cansancio, alopecia, mielosupresión, cadiotoxicidad y trombocitopenia. Los factores de crecimiento que estimulan la médula ósea (p. ej., filgrastima, pegfilgrastima) se usan comúnmente para reducir el riesgo de fiebre e infección debida a quimioterapia. Los efectos adversos a largo plazo son raros con la mayoría de los regímenes; la muerte por infección o sangrado es rara (< 0,2%).

Terapia dirigida contra HER2

Si el tumor sobreexpresa HER2 (HER2+), pueden usarse anticuerpos monoclonales anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab). Agregar el anticuerpo monoclonal humanizado trastuzumab a la quimioterapia proporciona un beneficio sustancial. En general, el trastuzumab se continúa durante 1 año, aunque la duración óptima del tratamiento se desconoce. Si los ganglios linfáticos están involucrados, la adición de pertuzumab al trastuzumab mejora la supervivencia libre de enfermedad. Un efecto adverso potencialmente grave de ambos fármacos anti-HER2 es la disminución de la fracción de eyección del corazón.

Enfermedad metastásica

Cualquier indicación de metástasis debe estimular la evaluación inmediata. Los tratamientos de las metástasis incrementan la mediana de la supervivencia en 6 meses o más. Estos tratamientos (p. ej., quimioterapia), aunque relativamente tóxicos, pueden paliar los síntomas y mejorar la calidad de vida. De esta forma, la decisión de ser tratada puede ser extremadamente personal.

La elección de la terapia depende de lo siguiente:

  • El estado de los receptores hormonales del tumor

  • La longitud del intervalo libre de enfermedad (desde la remisión hasta la manifestación de las metástasis)

  • El número de sitios de las metástasis y los órganos afectados

  • El estado menopáusico de la paciente

En general, la terapia endocrina sistémica o la quimioterapia se usan para tratar la enfermedad sistémica metastásica. En un inicio, las pacientes con varios sitios metastásicos fuera del sistema nervioso central deben recibir terapia sistémica. Si las metástasis son sintomáticas, no hay pruebas de que el tratamiento incremente sustancialmente la supervivencia, y puede reducir la calidad de vida.

Se prefiere la terapia endocrina a la quimioterapia para los pacientes con alguno de los siguientes:

  • tumores RE+

  • Un intervalo libre de enfermedad > 2 años

  • Enfermedades que no son inmediatamente letales

En las mujeres premenopáusicas, a menudo el tamoxifeno se usa primero. Las alternativas razonables incluyen la ablación quirúrgica de los ovarios, la radioterapia y el uso de un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (p. ej., buserelina, goserelina, leuprolida). Algunos expertos combinan la ablación ovárica con el tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. En las mujeres posmenopáusicas, los inhibidores de la aromatasa están usándose cada vez más como terapia endocrina primaria. Si el cáncer responde inicialmente a la terapia endocrina pero progresa meses o años después, pueden utilizarse formas adicionales de terapia endocrina (p. ej., progestágenos, el antiestrógeno fulvestrant) secuencialmente hasta que no haya más respuesta.

Los agentes quimioterápicos más efectivos son la capecitabina, la doxorubicina (incluida su formulación liposómica), la gemcitabina, los taxanos paclitaxel y docetaxel, y la vinorelbina. La tasa de respuesta a una combinación de agentes es más alta que las de los agentes usados solos, pero la supervivencia no mejora y la toxicidad se incrementa. Por esto, algunos oncólogos usan los agentes secuencialmente.

Se usananticuerpos monoclonales anti-HER2 (p. ej., trastuzumab, pertuzumab) para tratar tumores que sobreexpresan HER2. Estos son eficaces para tratar y controlar las metástasis viscerales. El trastuzumab se usa solo o con terapia endocrina, quimioterapia o pertuzumab. Trastuzumab más quimioterapia y pertuzumab enlentece el crecimiento del cáncer de mama metastásico HER2+ y aumenta la supervivencia más que el trastuzumab más quimioterapia (11 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

Los inhibidores de la tirosina cinasa (p. ej., lapatinib, neratinib) se utilizan cada vez con mayor frecuencia en mujeres con tumores HER2+.

La radioterapia sola puede usarse para tratar las lesiones óseas aisladas sintomáticas o las recidivas localizadas de piel no pasibles de resección quirúrgica. La radioterapia es el tratamiento más efectivo para las metástasis cerebrales, ocasionalmente proporciona control a largo plazo.

La mastectomía paliativos a veces es una opción para las pacientes con cáncer de mama metastásico estable.

Los bisfosfonatos (p. ej., pamidronato, zoledronato) IV disminuyen el dolor óseo y la pérdida de hueso y evitan o postergan las complicaciones esqueléticas debido a metástasis óseas. Alrededor del 10% de las pacientes con metástasis óseas finalmente desarrollan hipercalemia, que también puede tratarse con bisfosfonatos.

Referencias del tratamiento

  • 1. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347(16):1233-1241, 2002. doi:10.1056/NEJMoa022152

  • 2. Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al: Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 142 (1):59–67, 2013. doi: 10.1007/s10549-013-2715-7

  • 3. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90

  • 4. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al: Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 11(10):927-933, 2010. doi:10.1016/S1470-2045(10)70207-2

  • 5. National Lymphedema Network Medical Advisory Committee: Position Statement Paper: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2010. Accedido el 8 de mayo de 2023.

  • 6. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004. doi:10.1056/NEJMoa040587

  • 7. Fisher B, Anderson S, Tan-Chiu E, et al: Tamoxifen and chemotherapy for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-23. J Clin Oncol 19(4):931-942, 2001. doi:10.1200/JCO.2001.19.4.931

  • 8. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG): Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 365(9472):1687-1717, 2005. doi:10.1016/S0140-6736(05)66544-0

  • 9. Davies C, Pan H, Godwin J, et al: Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial [published correction appears in Lancet. 2013 Mar 9;381(9869):804] [published correction appears in Lancet. 2017 May 13;389(10082):1884]. Lancet 381(9869):805-816, 2013. doi:10.1016/S0140-6736(12)61963-1

  • 10. Rosen PP, Saigo PE, Braun DW Jr, et al: Predictors of recurrence in stage I (T1N0M0) breast carcinoma. Ann Surg 193(1):15-25, 1981. doi:10.1097/00000658-198101000-00003

  • 11. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513

Pronóstico del cáncer de mama

El pronóstico a largo plazo depende del estadio tumoral. El estado ganglionar (incluidos el número y la localización de los ganglios) se correlaciona mejor con las tasas de supervivencia libre de enfermedad y global que cualquier otro factor pronóstico.

La tasa de supervivencia a los 5 años (del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program)) depende del estadio del cáncer:

  • Localizado (limitado al sitio primario): 99,0%

  • Regional (confinado a los ganglios linfáticos regionales): 85,8%

  • Distante (metastásico): 29,0%

  • Desconocido: 57,8%

Mal pronóstico: se asocia con los siguientes factores adicionales:

  • Juventud: el pronóstico parece empeorar en pacientes con cáncer de mama diagnosticado durante la tercera y la cuarta década de la vida en comparación con aquellas de mediana edad.

  • Etnia: las tasas de mortalidad por cáncer de mama entre 2015 y 2019 fueron más altas en los Estados Unidos en las mujeres negras no hispanas (28 por 100.000) que en las mujeres blancas no hispanas (19,9 por 100.000 [ 1 Referencias del pronóstico Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del pronóstico ]). Las mujeres negras se diagnostican a una edad más temprana en comparación con las mujeres blancas (mediana 60 versus 63 años) y tienen más probabilidades de tener una enfermedad triple negativa (2 Referencias del pronóstico Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del pronóstico ).

  • Tumor primario grande: los tumores más grandes tienen más probabilidad de tener ganglios positivos, pero también confiere peor pronóstico independientemente del estado de los ganglios.

  • Tumor de alto grado: los pacientes con tumores mal diferenciados tienen peor pronóstico.

  • Ausencia de receptores de estrógenos y progesterona: las pacientes con tumores RE+ tienen un pronóstico un poco mejor y más probabilidades de beneficiarse con la terapia endocrina. Aquellas con receptores de progesterona en un tumor también pueden tener un peor pronóstico. Las pacientes con receptores de estrógenos y de progesterona en un tumor pueden tener mejor pronóstico que las que tienen un solo tipo de receptores, pero este beneficio no es claro.

  • Presencia de proteína HER2: cuando el gen HER2 (HER2/neu [erb-b2]) está amplificado, se sobreexpresa HER2 e incrementa el crecimiento, la reproducción y a menudo produce células tumorales más agresivas. La sobreexpresión de HER2 es un factor de riesgo independiente para mal pronóstico; también puede asociarse con alto grado histológico, tumores RE–, mayor proliferación y un tumor más grande, que son todos factores de mal pronóstico.

  • Presencia de mutaciones de genes BRCA: para cualquier estadio dado, las pacientes con una mutación en los genes BRCA1 parecen tener un peor pronóstico que los tumores esporádicos, tal vez porque tienen una mayor proporción de cánceres de alto grado, receptores de hormonas negativos. Las pacientes con una mutación en los genes BRCA2 probablemente tienen el mismo pronóstico que las que no tienen una mutación en esos genes si los tumores tienen las mismas características. Con cualquiera de estas mutaciones de genes, el riesgo de un segundo cáncer en el tejido mamario remanente aumenta (tal vez hasta un 40%).

Cuestiones del final de la vida

Para los pacientes con cáncer de mama metastásico, la calidad de vida se ve deteriorada, y las posibilidades de que el tratamiento adicional prolongue la vida pueden ser bajas. La paliación puede finalmente llegar a ser más importante que la prolongación de la vida.

Se debe ofrecer asesoramiento psicológico y espiritual.

Referencias del pronóstico

Conceptos clave

  • El cáncer de mama es la segunda causa principal de muerte por cáncer en las mujeres; el riesgo acumulativo de desarrollar un cáncer de mama a los 95 años de edad es de 12%.

  • Los factores que aumentan en gran medida el riesgo incluyen el cáncer de mama en familiares cercanos (especialmente si una mutación del gen BRCA está presente), hiperplasia ductal atípica o hiperplasia lobular, carcinoma lobulillar in situ, y una exposición significativa a la radioterapia en el pecho antes de los 30 años.

  • Los factores que sugieren un peor pronóstico son la edad más joven, la ausencia de receptores de estrogenos y progesterona, y la presencia de proteina HER2 o mutaciones en los genes BRCA.

  • Para la mayoría de las mujeres, el tratamiento requiere la extirpación quirúrgica, el muestreo de los ganglios linfáticos, el tratamiento sistémico (terapia endocrina o quimioterapia), y radioterapia.

  • Tratar con terapia endocrina (p. ej., tamoxifeno, un inhibidor de aromatasa) si los tumores tienen receptores de hormonas.

  • Considerar la posibilidad de tratamiento de la enfermedad metastásica para aliviar los síntomas (p. ej., con quimioterapia, terapia endocrina o, para las metástasis óseas, la radioterapia o los bisfosfonatos), a pesar de que la supervivencia es poco probable que se prolongue.

Más información

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

  • NCCN Clinical Practice Guideline: cáncer de mama: la National Comprehensive Cancer Network proporciona pautas para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento del cáncer de mama (y otros cánceres)

  • U. S. Preventive Services Task Force: cáncer de mama: uso de medicamentos para reducir el riesgo: este sitio web proporciona los fundamentos del uso de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo y describe los riesgos del uso de estos medicamentos.

  • National Cancer Institute: Breast Cancer: este sitio web analiza la genética de los cánceres de mama y ginecológicos y el cribado, la prevención y el tratamiento del cáncer de mama. También incluye información basada en la evidencia sobre los cuidados paliativos y sintomáticos.

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