Los trastornos autoinmunitarios son 5 veces más comunes entre las mujeres, y la incidencia tiende a aumentar durante los años reproductivos. Por lo tanto, en general estos trastornos aparecen en mujeres embarazadas.
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos en el embarazo
El síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) es un trastorno autoinmune que predispone a los pacientes a la trombosis y, durante el embarazo, aumenta el riesgo de
El SAF es causado por autoanticuerpos contra ciertas proteínas de unión a fosfolípidos que de otra forma protegen contra la activación excesiva de la coagulación.
Diagnóstico
Determinación de anticuerpos antifosfolípidos circulantes
Criterios clínicos
El síndrome antifosfolipídico se sospecha en mujeres con antecedentes de cualquiera de los siguientes:
≥ 1 pérdida fetal no explicada o ≥ 3 pérdidas embrionarias no explicadas
Antecedentes de tromboembolia venosa o arterial sin causa aparente
Nueva tromboembolia arterial o venosa durante el embarazo
El síndrome antifosfolipídico se diagnostica mediante la medición de los niveles circulantes de anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipina, beta-2 glucoproteína I, anticoagulante lúpico) con resultados positivos en ≥ 2 determinaciones con 12 semanas de diferencia.
El diagnóstico de síndrome antifosfolípido requiere ≥ 1 criterio clínico además de ≥ 1 de los criterios de laboratorio anteriores. Los criterios clínicos pueden ser vasculares (tromboembolia arterial o venosa previo de causa desconocida en cualquier tejido) o relacionados con el embarazo. Los criterios relacionados con el embarazo que deben satisfacerse son los siguientes:
≥ 1 muerte inexplicada de un feto morfológicamente normal (a través de ecografía o examen directo) ≥ 10 semanas de edad gestacional
≥ 1 nacimiento prematuro de un niño morfológicamente normal ≤ 34 semanas de edad gestacional debido a eclampsia o preeclampsia grave o con características de insuficiencia placentaria
≥ 3 pérdidas de embarazo espontáneas consecutivas inexplicables a las ≤ 10 semanas de gestación, tras excluir anomalías anatómicas y hormonales en la madre y causas cromosómicas en la madre y el padre
Tratamiento
Profilaxis con anticoagulantes y aspirina a dosis bajas
Las mujeres con síndrome antifosfolípido son tratadas normalmente con anticoagulantes y con dosis bajas de aspirina en forma profiláctica durante el embarazo y por 6 semanas después del parto.
Púrpura trombocitopénica inmunitaria en el embarazo
La trombocitopénica inmunitaria, mediada por la IgG antiplaquetaria materna, tiende a empeorar durante el embarazo y aumenta el riesgo de morbilidad materna.
Los corticoides reducen los niveles de IgG y producen la remisión de la enfermedad en la mayoría de las mujeres, pero la mejoría es sostenida sólo en el 50%. La terapia inmunosupresora y la plasmaféresis reducen aún más la IgG, aumentando así el recuento de plaquetas. A veces se requiere una esplenectomía en los casos refractarios; el mejor momento es en el segundo trimestre, cuando produce una remisión sostenida en alrededor del 80% de los casos.
La inmunoglobulina IV aumenta el recuento de planetas significativa pero brevemente, y así puede inducirse el trabajo de parto en mujeres con un recuento plaquetario bajo. Las transfusiones de plaquetas están indicadas solo cuando
Sse requiere una cesárea y el recuento plaquetario materno es < 50.000/microL.
Se espera el parto vaginal y el recuento plaquetario materno es de < 10.000/microL.
Aunque la IgG antiplaquetaria puede cruzar la placenta, sólo muy rara vez causa una trombocitopenia fetal o neonatal. Los niveles de anticuerpos antiplaquetarios maternos (medidos por pruebas directas e indirectas) no pueden predecir el compromiso fetal. El riesgo de hemorragia intracraneal neonatal debido a trombocitopenia inmunitaria materna no se ve afectado por el tipo de parto ni por el trauma del nacimiento. En consecuencia, la práctica aceptada actual es el parto vaginal, sin determinar de forma rutinaria el recuento de plaquetas fetales, y el parto por cesárea sólo por indicaciones obstétricas.
Miastenia grave en el embarazo
La evolución de la miastenia grave varía durante el embarazo. A menudo, los episodios agudos de miastenia pueden requerir un aumento de la dosis de agentes anticolinérgicos (p. ej., neostigmina), que pueden causar síntomas de exceso de colinérgicos (p. ej., dolor abdominal, diarrea, vómitos, aumento de la debilidad); puede ser necesario usar atropina. A veces, la miastenia se vuelve refractaria al tratamiento estándar y requiere corticoides o inmunosupresores.
Durante el trabajo de parto, las mujeres pueden requerir asistencia respiratoria y son extremadamente sensibles a los agentes depresores (p. ej., sedantes, opiáceos, sulfato de magnesio). Como la IgG responsable de la miastenia cruza la placenta, una miastenia transitoria aparece en el 20% de los neonatos, aún más si las madres no han recibido una timectomía.
Artritis reumatoidea en el embarazo
La artritis reumatoide puede comenzar durante el embarazo o, aún más frecuente, durante el período posparto. En general, una artritis reumatoide peexistente desaparece temporalmente durante el embarazo. El feto no se ve especialmente afectado, pero el parto puede ser difícil si las articulaciones de la cadera de la mujer o la columna dorsal se encuentran afectadas.
Si una mujer presenta una crisis de artritis reumatoide durante el embarazo, con frecuencia el tratamiento de primera línea comienza con prednisona. Para casos refractarios, pueden requerirse inmunosupresores.
Lupus eritematoso sistémico en el embarazo
El lupus eritematoso sistémico puede aparecer por primera vez durante el embarazo; a menudo, las mujeres con antecedentes inexplicables de fetos muertos en el segundo trimestre, fetos con restricción del crecimiento, partos pretérmino o abortos espontáneos recurrentes reciben finalmente diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.
El curso del lupus eritematoso sistémico preexistente durante el embarazo no puede predecirse, pero puede empeorar, en especial en el posparto inmediato. Los resultados son mejores si la concepción se puede retrasar hasta que el trastorno ha estado inactivo durante al menos 6 meses, el régimen de medicamentos se ha ajustado con antelación, y la presión arterial y la función renal son normales.
Las complicaciones pueden incluir
Parto prematuro debido a la preeclampsia
Bloqueo cardíaco congénito debido a los anticuerpos maternos que atraviesan la placenta
Complicaciones significativas renales o cardíacas preexistentes aumentan el riesgo de morbimortalidad materna. La nefritis difusa, la hipertensión o la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos circulantes (en general, anticuerpos anticardiolipinas o anticoagulantes lúpicos) aumentan el riesgo de mortalidad perinatal. Los neonatos pueden presentar anemia, trombocitopenia o leucopenia; estos trastornos tienden a resolverse durante las primeras semanas después del nacimiento cuando los anticuerpos fetales desaparecen.
Si se utilizó hidroxicloroquina antes de la concepción, se puede continuar durante todo el embarazo. Los brotes de lupus eritematoso sistémico suelen ser tratados con prednisona en dosis bajas, pulsos IV de metilprednisolona, hidroxicloroquina, y/o azatioprina. Las altas dosis de prednisona y ciclofosfamida aumentan los riesgos obstétricos y por lo tanto están reservados para las complicaciones graves de lupus.
