Factores de riesgo para complicaciones durante el embarazo

Los trastornos hipertensivos se clasifican como (1)

• Hipertensión crónica: presente antes del embarazo o que se desarrolla antes de las 20 semanas de edad gestacional

• Hipertensión gestacional: aumento reciente de la tensión arterial (TA) sistólica y/o diastólica ≥ 140/90 mmHg en 2 ocasiones con al menos 4 horas de diferencia después de las 20 semanas de edad gestacional

• Preeclampsia: aumento persistente de la tensión arterial sistólica y/o diastólica ≥ 140/≥ 90 mmHg (2 episodios dentro de las 4 horas) de inicio reciente después de las 20 semanas de edad gestacional O al menos 1 medición de la tensión arterial sistólica y/o diastólica ≥ 160/≥ 110 mmHg MÁS proteinuria de inicio reciente y causa desconocida (> 300 mg/24 horas, índice proteína/creatinina en orina ≥ 0,3 o lectura en tira reactiva de 2+); en ausencia de proteinuria, hipertensión de inicio reciente con otros signos de daño en órgano terminal de reciente comienzo (p. ej., trombocitopenia [plaquetas < 100.000/mcL], deterioro de la función hepática, insuficiencia renal, edema pulmonar, cefalea de reciente comienzo [que no responde a la medicación y no se explica por diagnósticos alternativos], síntomas visuales).

• Preeclampsia con características graves: preeclampsia con tensión arterial sistólica y/o diastólica persistente (2 episodios dentro de las 4 horas) ≥ 160 y ≥ 110 mmHg y/u otros signos de daño de órganos terminales

• Síndrome HELLP: una forma de preeclampsia grave con hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas

• Hipertensión crónica más preeclampsia sobreimpuesta: proteinuria nueva o que empeora u otros signos de daño de órganos terminales después de 20 semanas en una mujer con hipertensión preexistente

• Eclampsia: convulsiones tonicoclónicas, focales o multifocales de inicio reciente no explicadas por otras causas

La hipertensión crónica aumenta el riesgo de los siguientes:

• Restricción del crecimiento fetal (por la disminución del flujo sanguíneo úteroplacentario)

• Preeclampsia y eclampsia

• Efectos advesos fetales y maternos

Antes de intentar concebir, la mujer con hipertensión debe ser asesorada sobre los riesgos del embarazo. Si quedan embarazadas, la atención prenatal debe comenzar lo antes posible. El manejo de la hipertensión crónica durante el embarazo incluye medición de la función renal de base (p. ej., creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre), fundoscopia y evaluación cardiovascular dirigida (auscultación y, a veces, ECG o ecocardiograma). Cada trimestre se miden proteínas urinarias en 24 horas, ácido úrico en plasma, creatinina sérica y el hematocrito. La ecografía para controlar el crecimiento fetal se realiza a las 28 semanas y cada 4 semanas de ahí en adelante. El retraso del crecimiento es evaluado con pruebas Doppler multivaso por un especialista en medicina maternofetal.

Si las mujeres tienen un alto riesgo de preeclampsia, los médicos deben recetar una dosis baja de aspirina (81 mg por vía oral 1 vez al día) a diario a partir de las 12 a 28 semanas de gestación y hasta el parto (2).

Las mujeres con antecedentes de preeclampsia o hipertensión gestacional tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares durante la vida y, después del parto, deben ser derivadas para una evaluación y seguimiento adecuados del riesgo cardiovascular.

La diabetes mellitus preexistente manifiesta ocurre en ≥ 6% de los embarazos, y la diabetes gestacional se produce en aproximadamente el 8,5% de los embarazos. La incidencia está aumentando a medida que crecen las cifras de obesidad.

La diabetes mellitus insulinopendientepreexistente aumenta el riesgo de los siguientes:

• Pielonefritis

• Cetoacidosis

• Preeclampsia

• Muerte fetal

• Malformaciones fetales principales

• Macrosomía fetal (peso fetal > 4,5 kg)

• En presencia de vasculopatía, restricción del crecimiento fetal

• La necesidad de una cesárea, o un parto instrumental pretérmino,

La incidencia de macrosomía fetal es aproximadamente un 50% más alta en mujeres embarazadas con diabetes preexistente que en las mujeres embarazadas de la población general. La incidencia de mortalidad perinatal también es mayor.

Las mujeres con diabetes preexistente tienen más probabilidades de requerir un parto prematuro por indicaciones obstétricas o médicas. El ejercicio durante el embarazo (con cambios juiciosos en la dieta) reduce la necesidad de cesárea y partos instrumental en estas mujeres (1, 2).

El control estricto de la glucosa antes de la concepción y durante el embarazo es esencial para prevenir malformaciones fetales.

En general, los requerimientos de insulina aumentan durante el embarazo.

La diabetes gestacional aumenta el riesgo de los siguientes:

• Trastornos hipertensivos

• Macrosomía fetal

• Necesidad de cesárea

La diabetes gestacional se evalúa sistemáticamente entre las 24 y 28 semanas y, si la mujer tiene factores de riesgo, durante el primer trimestre. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:

• Diabetes gestacional previa

• Recién nacido macrosómico en embarazo anterior

• Pérdidas fetales inexplicables

• Índice de masa corporal (IMC) antes del embarazo > 30 kg/m2

• Edad materna > 40 años

• Antecedentes familiares de diabetes

• Algunas razas o etnias se asocian con tasas más altas de diabetes (p. ej., personas con ascendencia hispano-americana, afro-americana, india americana, asiática o isleña del Pacífico)

El cribado y la confirmación del diagnóstico de diabetes gestacional pueden realizarse mediante 1 o 2 pasos:

• Prueba de 1 paso: prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) en ayunas, 75 g de glucosa, 2 horas

• Prueba de 2 pasos: glucosa en ayunas, 50 g de glucosa, prueba de tolerancia a la glucosa a la hora; si es anormal (≥ 135 mg/dL/7,5 mmol/L), entonces una pruyeba de tolerancia a la glucosa a las 3 horas con 100 g de glucosa

El diagnóstico se basa mejor en los resultados de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG, véase tabla Umbrales de glucosa para la diabetes gestacional usando una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 3 horas). La PTOG puede realizarse en 1 o 2 pasos. Sobre la base de una recomendación de 2013 de la conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la selección comienza con una prueba de carga de glucosa (PCG) de 1 hora 50 g en 1 hora; si los resultados son positivos (glucosa plasmática > 130 a 140 mg/dL [7,2 a 7,8 mmol/L]), se indica una PTOG con 100 g en 3 horas.

El tratamiento óptimo de la diabetes gestacional (con modificación de la dieta, el ejercicio y una estrecha vigilancia de los niveles de glucosa en sangre e insulina cuando sea necesario) reduce el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales. Las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares durante la vida y, después del parto, deben ser derivadas para una evaluación y un seguimiento adecuados del riesgo cardiovascular.

Las mujeres con diabetes mellitus gestacional pueden haber tenido diabetes mellitus no diagnosticada antes del embarazo. Por lo tanto, se deben someter a pruebas de cribado para diabetes mellitus 6 a 12 semanas después del parto, utilizando las mismas pruebas y los criterios usados para las pacientes que no están embarazadas.

(Véase también Infecciones de transmisión sexual y Enfermedad infecciosa en el embarazo).

La detección de infecciones de transmisión sexual debe realizarse durante el embarazo para permitir el tratamiento y prevenir los efectos adversos de las infecciones de transmisión intrauterina o perinatal en el feto o el recién nacido.

La atención prenatal habitual incluye pruebas de cribado para la infección por HIV, hepatitis B y sífilis y, si es < 25 años, para la infección por Chlamydia y gonorrea en la primera consulta prenatal. Las pruebas para detectar sífilis se repiten durante el embarazo y el parto si el riesgo continúa (1). Las mujeres embarazadas que tienen cualquiera de estas infecciones deben ser tratadas con antibióticos.

La sífilis fetal in utero puede causar la muerte, malformaciones congénitas e incapacidad grave.

Sin tratamiento, el riesgo de transmisión del HIV de una mujer a la descendencia es de alrededor del 30% antes del parto y del 25% durante el parto. El tratamiento antirretroviral de la mujer embarazada antes y durante el embarazo y del recién nacido dentro de las 6 a 12 horas del nacimiento reduce el riesgo de transmisión del HIV al feto en dos tercios; el riesgo es probablemente menor (< 2%) con una combinación de 2 o 3 antivirales. Estos agentes se recomiendan a pesar de sus efectos tóxicos en el feto y la mujer.

Durante el embarazo, la hepatitis, la vaginosis bacteriana, la gonorrea y la infección genital por clamidia aumentan el riesgo de trabajo de parto prematuro o rotura prematura de membranas.

El tratamiento de la vaginosis bacteriana, la gonorrea o la infección por clamidia pueden prolongar el intervalo desde la rotura prematura de membranas hasta el parto y mejorar la evolución fetal al disminuir la inflamación fetal.

(Véase también Infecciones urinarias en el embarazo).

Durante el embarazo, la bacteriuria recurrente es más frecuente y la incidencia de pielonefritis es mayor. Veinte a 20-35% de las mujeres embarazadas con bacteriuria desarrollan una infección urinaria (IU), y pueden experimentar pielonefritis.

La pielonefritis aumenta el riesgo de los siguientes:

• Rotura prematura de membranas

• Trabajo de parto pretérmino

• Síndrome de dificultad respiratoria del lactante

La pielonefritis es la causa no obstétrica más común de internación durante el embarazo.

La mujer embarazada con pielonefritis debe ser internada para evaluación y tratamiento, principalmente con cultivo de orina más antibiograma, antibióticos IV (p. ej., una cefalosporina de tercera generación con o sin aminoglucósidos), antipiréticos e hidratación. Los antibióticos orales específicos para el microorganismo causal se comienzan 24 a 48 horas después de que la fiebre resuelve y continúan hasta que se completa todo el curso de antibioticoterapia, en general 7 a 10 días.

Los antibióticos profilácticos (p. ej., nitrofurantoína, trimetoprima/sulfametoxazol [TMP/SMX]) con cultivos de orina periódicos continúan el resto del embarazo.

(Véase también Trastornos que requieren cirugía durante el embarazo).

Las razones más comunes para la cirugía de urgencia no obstétrica intraabdominal incluyen apendicitis y trastornos biliares. La prevalencia es más alta entre las mujeres que tienen sobrepeso, fuman, son mayores o que han tenido varios embarazos y/o embarazos múltiples (1).

Las urgencias y cirugía mayor, especialmente la intraabdominal, aumenta el riesgo de lo siguiente:

• Trabajo de parto pretérmino

• Muerte fetal

Sin embargo, la cirugía en general es bien tolerada por la mujer embarazada y por el feto cuando se proporcionan la atención y la anestesia adecuadas (mantenimiento de la presión arterial y la oxigenación en valores normales), por lo que los médicos no deben ser reacios a operar; postergar el tratamiento de una emergencia abdominal es mucho más peligroso.

Después de la cirugía, se usan agentes antibióticos y tocolíticos durante 12 a 24 horas.

Si una cirugía no urgente es necesaria durante el embarazo, es más segura durante el segundo trimestre.

Las anomalías estructurales del útero y el cuello (p. ej., tabique uterino, útero bicorne) hacen que las siguientes situaciones sean más probables:

• Aborto espontáneo durante el segundo trimestre

• Presentación fetal anómala

• Trabajo de parto o parto prematuro

• Trabajo de parto disfuncional

• Necesidad de cesárea

Los miomas uterinos con escasa frecuencia causan anomalías placentarias (p. ej., placenta previa), trabajo de parto prematuro y abortos espontáneos recurrentes. Los miomas pueden crecer rápidamente o degenerar durante el embarazo; la degeneración a menudo causa dolor intenso y signos peritoneales.

La incompetencia cervical hace más probable el parto pretérmino. El riesgo de insuficiencia cervical es mayor en las mujeres que han tenido laceraciones o lesiones del cuello durante un procedimiento previo (p. ej., aborto terapéutico, partos vaginales instrumentales). La insuficiencia cervical se puede tratar con intervención quirúrgica (cerclaje), progesterona vaginal o, a veces, un pesario vaginal.

Si, antes del embarazo, la mujer ha tenido una miomectomía en la que se ha ingresado en la cavidad uterina, debe realizarse una cesárea porque puede producirse una rotura uterina durante un parto vaginal.

Las anomalías uterinas que pueden producir malos resultados obstétricos a menudo requieren corrección quirúrgica, que se realiza después del parto.

Las adolescentes, que representan el 13% de todos los embarazos, tienen una mayor incidencia de preeclampsia, trabajo de parto pretérmino y anemia, que a menudo conduce a una restricción del crecimiento fetal. La causa, al menos en parte, es que las adolescentes tienden a obviar la atención prenatal, a menudo fuman y tienen tasas más altas de infecciones de transmisión sexual.

En las mujeres ≥ 35, la incidencia de preeclampsia es mayor, al igual que la diabetes gestacional, trabajo de parto disfuncional, abruptio placentae, fetos muertos y placenta previa. Estas mujeres también tienen más probabilidades de trastornos preexistentes (p. ej., hipertensión crónica, diabetes). Como el riesgo de anomalías cromosómicas fetales aumenta con la edad materna, deben ofrecerse estudios genéticos y evaluación ecográfica detallada para detectar malformaciones fetales.

La anomalía cromosómica más frecuente es la trisomía autosómica. El National Defects Prevention Study (NBDPS) de los Estados Unidos encontró que los hijos de mujeres > 40 años tienen mayor riesgo de anomalías cardíacas, atresia esofágica, hipospadias y craneosinostosis (1).

Las mujeres con IMC < 18,5 kg/m2 antes del embarazo se consideran debajo del peso normal, lo que predispone al bajo peso del neonato en el momento del nacimiento (< 2,5 kg). Estas mujeres deben ser estimuladas a aumentar al menos 12,5 kg durante el embarazo.

Las mujeres embarazadas con IMC de 25 a 29,9 kg/m2 (sobrepeso) o ≥ 30 kg/m2 (obesidad) antes del embarazo presentan mayor riesgo de hipertensión y diabetes, embarazo postérmino, aborto, la macrosomía fetal, malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia y necesidad de cesárea. Idealmente, la pérdida de peso debe comenzar antes del embarazo, primero intentando modificaciones del estilo de vida (p. ej., aumento de la actividad física, cambios en la dieta). Las mujeres que tienen sobrepeso u obesidad deben ser alentadas para que limiten su aumento de peso durante el embarazo, en forma ideal mediante la modificación de su estilo de vida. El Instituto de Medicina (IOM) usa las siguientes pautas:

• Sobrepeso: ganancia de peso limitada a 6,8 a 11,3 kg

• Obeso: aumento de peso limitado a < 5 a 9 kg (11 a 20 lb)

Sin embargo, no todos los expertos están de acuerdo con las recomendaciones de la IOM. Muchos expertos recomiendan un enfoque individualizado que puede incluir un aumento de peso más limitado con modificaciones en el estilo de vida (p. ej., aumento de la actividad física, cambios en la dieta), particularmente para las mujeres obesas (1). Durante el embarazo, se debe alentar a la mayoría de las mujeres a hacer ejercicio al menos 3 veces por semana durante un total de 150 minutos cada semana (2).

Para las mujeres embarazadas con sobrepeso u obesidad, las modificaciones del estilo de vida durante el embarazo reducen el riesgo de diabetes gestacional y preeclampsia.

Es importante hablar sobre el aumento de peso, la dieta y el ejercicio en la visita inicial y de forma periódica durante todo el embarazo. El 2016 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) obesity toolkit es un recurso útil para controlar el sobrepeso y la obesidad.

Las mujeres de corta estatura (< 152 cm) son más propensas a tener la pelvis pequeña, lo que puede producir distocias con desproporción pelvicofetal o de hombro. Las mujeres bajas también son más propensas a tener trabajos de parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino.

Los teratógenos comunes (agentes que causas malformaciones fetales) incluyen infecciones, fármacos y agentes físicos. Las malformaciones son más probables si la exposición ocurre entre las semanas 2 y 8 después de la concepción (las semanas 4 a 10 después de la última menstruación), cuando los órganos están formándose. También son probables otras malas evoluciones del embarazo. Las mujeres embarazadas expuestas a teratógenos deben ser aconsejadas sobre el aumento del riesgo y derivadas para una evaluación ecográfica completa para detectar malformaciones.

Las infecciones comunes que pueden ser teratogénicas incluyen

• Herpes simple

• Hepatitis viral

• Rubéola

• Varicela

• Sífilis

• Toxoplasmosis

• Infección por citomegalovirus

• Infección por virus Coxsackie

• infección por el virus Zika

Los fármacos comúnmente usados que pueden ser teratógenos incluyen

• Alcohol

• Tabaco

• Cocaína

• Algunos fármacos medicamentos que se venden con receta (véase Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo)

La hipertermia o la exposición a temperaturas > 39° C (p. ej., en un sauna) durante el primer trimestre se ha asociado con espina bífida.

El mercurio en pescados y mariscos puede ser tóxico para el feto. La FDA (véase Advice about Eating Fish For Those Who Might Become or Are Pregnant or Breastfeeding and Children Ages 1–11 Years) recomienda lo siguiente:

• Evitar el blanquillo del Golfo de México, el tiburón, el pez espada, el atún patudo, el pez aguja o marlín, el pez reloj anaranjado y la caballa gigante

• Limitación del atún blanco a 170 g (una comida promedio)/semana

• Antes de comer pescado capturado en lagos, ríos y zonas costeras, comprobar los avisos locales sobre la seguridad de este tipo de pescado y si no hay confirmación de que los niveles de mercurio sean bajos, se debe limitar el consumo a 200 g (4 oz)/semana evitando al mismo tiempo otros mariscos esa semana

El pez blanquilla del Golfo de México tiene los niveles más altos de mercurio de todos los peces (según evaluaciones de la US Food and Drug Administration (FDA); el del Océano Atlántico se puede comer de manera segura.

Consejos para comer pescado

Imagen

Imagen de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) y de the United States Environmental Protection Agency (EPA).

Los expertos recomiendan que las mujeres embarazadas o lactantes consuman entre 200 y 350 g (2 o 3 comidas promedio)/semana de una variedad de mariscos que es más bajo en mercurio. Estos mariscos incluye platija, camarones, atún claro enlatado, salmón, abadejo, tilapia, bacalao y pez gato. El pescado tiene nutrientes que son importantes para el crecimiento y el desarrollo del feto.

Muerte fetal es la muerte de un feto ≥ 20 semanas de edad gestacional antes o durante el parto, según lo definido por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC [1]), o > 28 semanas, según lo definido por la Organización Mundial de la Salud (2). La muerte fetal durante la última parte del embarazo puede tener causas maternas, placentarias, anatómicas fetales o genéticas (véase tabla Causas comunes de mortinatos). Haber tenido un feto muerto o un aborto tardío (es decir, entre las 16 y las 20 semanas) aumenta el riesgo de muerte fetal en los embarazos posteriores. El grado de riesgo varía dependiendo de la causa de una muerte fetal anterior. Se recomienda el control fetal usando pruebas anteparto (p. ej., pruebas sin estrés, perfil biofísico).

El tratamiento de los trastornos maternos (p. ej., hipertensión crónica, diabetes, infecciones) puede reducir el riesgo de fetos muertos en un embarazo en curso.

El parto pretérmino es el parto antes de las 37 semanas. Los partos pretérminos previos por trabajo de parto prematuro aumentan el riesgo de partos pretérminos futuros; si un neonato pretérmino previo peso < 1,5 kg, el riesgo de parto pretérmino en el siguiente embarazo es del 50%.

Las mujeres con partos pretérmino previos por trabajo de parto prematuro deben ser controladas cada 2 semanas después de la semana 20. El control incluye

• Ecografía, incluida la medición de la longitud del cuello uterino, a las semanas 14 a 16

• Estudio de las vaginosis bacterianas

• Medición de la fibronectina fetal

Las mujeres con un parto pretérmino previo debido a trabajo de parto pretérmino o con acortamiento (≤ 25 mm) del cuello uterino deben recibir 17 alfa-hidroxiprogesterona por vía intramuscular.

El riesgo de tener un feto con un trastorno cromosómico aumenta en las parejas que ya han tenido un feto o un neonato con un trastorno cromosómico (reconocido o no). La tasa de riesgo de recidivas es desconocida para la mayoría de los trastornos genéticos. Muchas malformaciones congénitas son multifactoriales; el riesgo de tener un feto posterior con malformaciones es de ≤ 1%.

Si la pareja ha tenido un recién nacido con un trastorno congénito o cromosómico, se recomienda realizar un estudio genético sistemático. Si la pareja ha tenido un neonato con una malformación congénita, se recomienda realizar un estudio genético, una ecografía de alta resolución y una evolución por un especialista en medicina maternofetal.

El polihidramnios (exceso de líquido amniótico) puede producir varios problemas maternos y trabajo de parto prematuro. Los factores de riesgo incluyen

• Diabetes materna no controlada

• Embarazo multifetal

• Isoinmunización

• Malformaciones fetales (p. ej., atresia esofágica, anencefalia, espina bífida).

El oligohidramnios (escasa cantidad de líquido amniótico) a menudo acompaña a las malformaciones congénitas del tracto urinario fetal y la restricción grave del crecimiento fetal (< percentil 3). Además, puede producir el síndrome de Potter con hipoplasia pulmonar o anomalías por compresión de las superficies fetales, en general en el segundo trimestre, y causar la muerte fetal.

El polihidramnios o el oligohidramnios se sospechan si el tamaño uterino no corresponde con la edad gestacional o puede descubrirse incidentalmente con ecografía, la cual es diagnóstica.

En pacientes sintomáticos (disnea y/o molestias abdominales), debe considerarse la realización de una amniocentesis para eliminar el exceso de líquido amniótico (amniorreducción). En raras ocasiones, cuando los síntomas maternos son graves, se deben considerar los corticosteroides y el parto pretérmino. La amniorreducción alivia los síntomas maternos, pero el líquido amniótico puede volver a acumularse rápidamente y requerir la repetición de los procedimientos. En pacientes con polihidramnios leve a moderado, puede ser aconsejable el parto programado a las 39 semanas (o antes, según lo indiquen los síntomas); al tomar esta decisión, los médicos también deben considerar el grado de dilatación cervical y el riesgo de rotura prematura de membranas y prolapso del cordón umbilical.

El embarazo multifetal aumenta el riesgo de los siguientes:

• Restricción del crecimiento fetal

• Trabajo de parto pretérmino

• Desprendimiento prematuro de placenta

• Malformaciones congénitas

• Morbimortalidad perinatal

• Después del parto, atonía uterina y hemorragia

El embarazo multifetal se detecta durante una ecografía de rutina entre las semanas 16 y 20. La incidencia de embarazos multifetales ha ido en aumento; el uso de técnicas de reproducción asistida ha contribuido sustancialmente a este aumento (1).

La mayor parte de las parálisis cerebrales y los trastornos del desarrollo neurológico se deben a factores no relacionados con una lesión durante el parto. Lesiones como las del plexo braquial pueden ser el resultado de procedimientos tales como forceps o vacuum extractor pero con frecuencia se originan en las fuerzas intrauterinas durante el trabajo de parto o una mala posición durante las últimas semanas del embarazo.

La distocia de hombro previa es un factor de riesgo para una futura distocia, y los registros obstétricos deben revisarse en busca de factores de riesgo potencialmente modificables (p. ej., macrosomía fetal, parto vaginal operatorio [instrumental]) que pueden haber predispuesto a las lesiones.