En la endometriosis, células endometriales funcionantes se implantan en la pelvis fuera de la cavidad uterina. Los síntomas dependen de la ubicación de los implantes. La tríada clásica de síntomas incluye dismenorrea, dispareunia e infertilidad, pero los síntomas también pueden incluir disuria y dolor durante la defecación. La gravedad de los síntomas no se relaciona con la etapa de la enfermedad. El diagnóstico se basa en la visualización directa y a veces en biopsia, en general por vía laparoscópica. Los tratamientos incluyen agentes antiinflamatorios, agentes que suprimen la función ovárica y el crecimiento tisular endometrial, cirugía de ablación y extirpación de los implantes endometriósicos, y, si la enfermedad es grave y no se planea tener niños, histerectomía aislada o histerectomía más salpingo-ooforectomía bilateral.
En general, la endometriosis se confina a las superficies peritoneal o serosa de los órganos pélvicos, comúnmente los ovarios, los ligamentos anchos, el fondo de saco posterior y los ligamentos uterosacros.
Las localizaciones menos comunes incluyen las trompas utrerinas, las superficies serosas de los intestinos delgado y grueso, los uréteres, la vejiga, la vagina, el cuello uterino, las cicatrices quirúrgicas y, con menor frecuencia, el pulmón, la pleura y el pericardio.
Se cree que el sangrado de los implantes peritoneales inicia un proceso de inflamación estéril seguido de depósito de fibrina, formación de adherencias y, finalmente, cicatrices que distorsionan las superficies peritoneales de los órganos, lo que produce dolor y distorsiona la anatomía pelviana.
La prevalencia informada varia pero es de alrededor de
6 a 10% de todas las mujeres
25 a 50% en mujeres infértiles
75 a 80% en mujeres con dolor pélvico crónico
La edad promedio al momento del diagnóstico es de 27 años, pero la endometriosis también aparece entre las adolescentes.
Etiología y fisiopatología de la endometriosis
La hipótesis más ampliamente aceptada para la fisiopatología de la endometriosis es que las células endometriales son transportadas desde la cavidad uterina durante la menstruación y luego se implantan en los sitios ectópicos. El flujo retrógrado de tejido menstrual a través de las trompas uterina o de Falopio es frecuente y puede transportar células endometriales intraabdominalmente; los linfáticos o el aparato circulatorio pueden transportar las células endometriales a sitios distantes (p. ej., la cavidad pleural).
Otra hipótesis es la de la metaplasia celómica: el epitelio celómico se transforma en glándulas similares a las del endometrio.
En el examen microscópico, los implantes endometriósicos consisten en glándulas y estroma histológicamente idénticos al endometrio intrauterino. Estos tejidos contienen receptores de estrógeno y progesterona, por lo que suelen crecer, diferenciarse y sangrar en respuesta a los cambios en los niveles hormonales durante el ciclo menstrual; además, algunos implantes endometriósicos producen estrógeno y prostaglandinas. Los implantes pueden autosostenerse o retrogradar, como puede ocurrir durante el embarazo (probablemente a causa de que los niveles de progesterona son altos). En última instancia, los implantes causan inflamación y aumentan el número de macrófagos activados y la producción de citocinas proinflamatorias.
El aumento de la incidencia en los familiares de primer grado de las mujeres con endometriosis y en estudios en gemelos (1) de gran envergadura sugiere que la herencia es un factor que influye en el trastorno.
En pacientes con endometriosis grave y anatomía pelviana distorsionada, la frecuencia de infertilidad es alta, posiblemente porque la anatomía distorsionada y la inflamación interfieren con los mecanismos de recolección del óvulo, la fertilización del ovocito y el transporte tubario.
Algunas pacientes con endometriosis mínima y anatomía pelviana normal también son infértiles; las razones para el deterioro de la fertilidad no están claras pero pueden incluir lo siguiente:
Incidencia elevada de síndrome de los folículos ováricos luteinizados no rotos (ovocitos atrapados)
Aumento de la producción de prostaglandinas peritoneales o de la actividad de macrófagos peritoneales que puede afectar la fertilización, y la función espermática y ovocitaria
Endometrio no receptor (debido a disfunción de la fase lútea u otras anomalías)
Los posibles factores de riesgo para la endometriosis son
Antecedentes familiares de parientes en primer grado con endometriosis
Retraso en la maternidad o nuliparidad
Menarca temprana
Menopausia tardía
Ciclos menstruales acortados (< 27 días) con menstruaciones qintensas y prolongadas (> 8 días)
Defectos del conducto de Müller (p. ej., remanente del cuerno uterinano comunicante, hipoplasia cervical con obstrucción del tracto de salida uterino)
Exposición intrauterina a dietilestilbestrol
Los posibles factores de protección parecen ser
Nacimientos múltiples
Lactancia prolongada
Menarca tardía
Uso de anticonceptivos orales en baja dosis (continuas o cíclicas) a largo plazo
Ejercicio regular (especialmente si comenzó antes de los 15 años, si lo hace durante > 4 horas/semana, o ambos)
Referencia sobre etiología y fisiopatología
1. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Epub 2015 Jul 22.
Signos y síntomas de la endometriosis
La tríada clásica de síntomas incluye dismenorrea, dispareunia e infertilidad. Dolor pelviano cíclico en la línea media, dolor que precede específicamente a la menstruación (dismenorrea) o durante la misma y durante la relación sexual (dispareunia), es típico y puede ser progresivo y crónico (dura > 6 meses). También son típicas las masas anexiales y la infertilidad. La cistitis intersticial con dolor suprapúbico o pélvico, la polaquiuria y la incontinencia de urgencia son comunes. Es posible el sangrado intermenstrual.
Algunas mujeres con endometriosis extendida son asintomáticas; algunas con enfermedad mínima tienen dolor incapacitante. La dismenorrea es una importante pista diagnóstica, especialmente si comienza después de varios años de menstruaciones relativamente libres de dolor.
Los síntomas a menudo disminuyen o se resuelven durante el embarazo. La endometriosis tiende a volverse inactiva después de la menopausia porque los niveles de estrógeno y progesterona disminuyen.
Los síntomas pueden variar, dependiendo de la localización de los implantes.
Ovarios: formación de un endometrioma (una masa quística de 2 a 10 cm en un ovario) que ocasionalmente se rompe o filtra líquido y provoca dolor abdominal agudo y signos peritoneales
Estructuras anexiales: formación de adherencias anexiales que producen una masa o dolor pelviano
Vejiga: disuria, hematuria, dolor suprapúbico o pélvico (particularmente durante la micción), tenesmo vesical, incontinencia de urgencia o una combinación
Intestino grueso: dolor durante la defecación, meteorismo, diarrea o estreñimiento, o sangrado rectal durante las menstruaciones
Estructuras extrapelvianas: dolor abdominal vago (a veces)
El examen pelviano puede ser normal, o los hallazgos pueden incluir un útero fijo y en retroversión, ovarios agrandados o hipersensibles a la palpación, masas ováricas fijas, engrosamiento del tabique rectovaginal, induración del fondo de saco, nódulos en el ligamento uterosacro y/o masas anexiales. Rara vez, las lesiones pueden verse en la vulva, el cuello o la vagina, el ombligo o en cicatrices quirúrgicas.
Diagnóstico de la endometriosis
Visualización directa, generalmente durante la laparoscopia pélvica
En ocasiones, biopsia
El diagnóstico de la endometriosis se sospecha basándose en los síntomas típicos. Su confusión con la enfermedad inflamatoria pélvica, la infección urinaria o el síndrome de intestino irritable es común. Los cultivos negativos del cuello uterino y/o la orina sugieren la posibilidad de endometriosis.
El diagnóstico de la endometriosis debe confirmarse mediante visualización directa, en general a través de una laparoscopia pero a veces a través de laparotomía, examen vaginal, sigmoidoscopia o cistoscopia. No se requiere biopsia, pero los resultados confirman el diagnóstico.
La apariencia macroscópica (p. ej., clara, roja, azul, marrón, negra) y el tamaño de los implantes varía durante el ciclo menstrual. Sin embargo, por lo general, las lesiones tempranas son claras o rojas (hemorrágicas). A medida que la sangre en las lesiones se oxida, se vuelven de color púrpura y luego marrón; luego se convierten en manchas azuladas o marrones violáceas > 5 mm y se asemejan a quemaduras de pólvora.
Microscópicamente, suelen hallarse glándulas endometriales y estroma. Los elementos estromales sin elementos glandulares indican una variante rara de endometriosis llamada endometriosis estromal.
Los estudios de diagnóstico por imágenes no detectan la endometriosis de manera fiable; sin embargo, estas pruebas a veces muestran la extensión de la endometriosis, y por lo tanto pueden usarse para monitorizar el trastorno y la respuesta al tratamiento. Una ecografía que muestra un quiste ovárico compatible con un endometrioma hace sospechar con intensidad el diagnóstico. La presencia y el tamaño de los endometriomas ováricos forman parte del sistema de estadificación de la endometriosis (estadio III: endometriomas pequeños; estadio IV: endometriomas grandes), y una disminución en el tamaño del endometrioma puede indicar una respuesta al tratamiento.
Debido a que el tejido endometrial tiene una señal de RM única, la RM es cada vez más útil para evaluar a los pacientes que pueden tener endometriosis (1). La RM ponderada en T1 y T2 puede detectar algunas lesiones endometriósicas en la pelvis, en particular lesiones más grandes. La hemorragia en las trompas uterinas o de Falopio o en un quiste ovárico sin aumento del flujo sanguíneo sugiere endometriosis. Múltiples áreas grandes de endometriosis localizadas en el fondo de saco indican una endometriosis grave (estadio IV).
No hay pruebas de laboratorio que contribuyan al diagnóstico de la endometriosis.
Perlas y errores
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Pueden indicarse pruebas para otros trastornos de esterilidad.
La estadificación de la endometriosis ayuda a los médicos a formular un plan terapéutico y a evaluar la respuesta al tratamiento. De acuerdo con la American Society for Reproductive Medicine, la endometriosis puede clasificarse en estadio I (mínima), II (leve), III (moderada) o IV (grave), sobre la base de
Número, ubicación y profundidad de los implantes
Presencia de endometriomas y adherencias en forma de películas o densas (véase tabla Estadios de la endometriosis)
El índice de fertilidad de la endometriosis (IFE) se ha desarrollado para estadificar la infertilidad asociada a la endometriosis; este sistema puede ayudar a predecir las tasas de embarazo después de varios tratamientos. Los factores utilizados para calificar el IFE incluyen
La edad de la mujer
La cantidad de años que ha sido infértil
Antecedentes o ausencia de embarazos previos
La puntuación de función mínima para las trompas uterinas, las fimbrias y los ovarios
Puntuaciones de endometriosis (de la lesión y total) de la American Society for Reproductive Medicine
Referencia del diagnóstico
1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.18961
Tratamiento de la endometriosis
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el malestar
Anticonceptivos de estrógenos/progestágenos
Medicamentos para suprimir la función ovárica
Resección quirúrgica conservadora o ablación del tejido endometriósico, con o sin tratamiento farmacológico
Histerectomía abdominal total con o sin salpingooforectomía si la enfermedad es grave y la paciente no desea quedar embarazada
El tratamiento médico sintomático comienza con analgésicos (generalmente AINE) y anticonceptivos hormonales.
Los medicamentos y la cirugía conservadora se usan principalmente para controlar los síntomas. En la mayoría de las pacientes, la endometriosis recurre dentro de los 6 meses al año después de que se interrumpe el tratamiento a menos que la función ovárica quede total y permanentemente interrumpida. La endometriosis también puede reaparecer después de una cirugía conservadora.
El tratamiento quirúrgico conservador de la endometriosis es la extirpación o ablación de implantes endometriósicos y la eliminación de las adherencias pélvicas durante la laparoscopía. El tratamiento más definitivo debe individualizarse basándose en la edad de la paciente, los síntomas y el deseo de conservar la fertilidad y la extensión del trastorno.
La histerectomía abdominal total con salpingo-ooforectomía bilateral o sin ella se considera tratamiento definitivo para la endometriosis. Ayuda a prevenir complicaciones y modificar el curso de la enfermedad, así como a aliviar los síntomas; sin embargo, la endometriosis puede recidivar.
Terapia farmacológica
Los fármacos que suprimen la función ovárica inhiben el crecimiento y la actividad de los implantes endometriósicos. Las siguientes se utilizan comúnmente:
Anticonceptivos combinados (estrógeno-progestágeno) continuos
Los siguientes medicamentos generalmente se usan solo cuando las mujeres no pueden tomar anticonceptivos orales combinados o cuando el tratamiento con anticonceptivos orales combinados es ineficaz:
Progestágenos
Agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Danazol
Los agonistas de la GnRH primero aumentan la secreción hipotalámica de GnRH, pero el uso continuo luego disminuye la liberación hipofisaria de hormona foliculoestimulante (FSH) en forma temporaria, lo que a su vez reduce la producción ovárica de estrógenos; sin embargo, el tratamiento se limita a ≤ 6 meses porque el uso a largo plazo puede provocar pérdida ósea. Si el tratamiento tiene una duración > 4 a 6 meses, puede utilizarse un progestágeno o un bifosfonato simultáneamente para minimizar la pérdida de hueso. Si la endometriosis recurre, es posible que las mujeres necesiten ser tratadas nuevamente.
El antagonista de la GnRH elagolix disminuye en forma directa la secreción de GnRH y en consecuencia suprime la liberación hipofisaria de FSH y la producción de estrógenos en los ovarios. Está disponible en 2 dosis diferentes; la dosis más alta está disponible para tratar la dispareunia, así como otros síntomas de la endometriosis. El uso a largo plazo puede provocar pérdida ósea. Si el tratamiento tiene una duración > 6 meses, puede utilizarse un progestágeno simultáneamente (como terapia de apoyo o add-back) para minimizar la pérdida de hueso.
El antagonista de GnRH relugolix combinado con estradiol en dosis de 1 mg y noretindrona en dosis de 0,5 mg se evalúa en ensayos clínicos como tratamiento primario de la endometriosis; esta combinación minimiza los sofocos y la pérdida ósea; el uso se limita a 24 meses porque la posible pérdida ósea continua puede ser irreversible.
El danazol, un andrógeno sintético y un antigonadotropínico, inhibe la ovulación. Sin embargo, sus efectos adversos androgénicos limitan su uso.
Los anticonceptivos orales combinados cíclicos o continuos después del danazol o los agonistas de la GnRH pueden enlentecer la progresión de la enfermedad y están justificados en mujeres que desean postergar su maternidad.
El tratamiento farmacológico no cambia las tasas de fertilidad en mujeres con endometriosis mínima o leve.
Cirugía
La mayoría de las mujeres con endometriosis moderada a grave se tratan con mayor efectividad mediante ablación o extirpación de la mayor cantidad de implantes posible pero restableciendo la anatomía pelviana y preservando la fertilidad tanto como sea posible. Los implantes endometriósicos superficiales se pueden extirpar. Los implantes profundos y extensos deben extirparse.
Las indicaciones específicas de cirugía laparoscópica incluyen
Dolor pélvico moderado a intenso que no responde a los fármacos
La presencia de endometriomas
Adherencias pélvicas importantes
Obstrucción de la trompa uterina
Deseo de mantener la fertilidad
Dolor durante el coito
Las lesiones habitualmente se extirpan por vía laparoscópica; las lesiones peritoneales u ováricas pueden electrocauterizarse, extirparse o, con menor frecuencia, vaporizarse con láser. Los endometriomas deben eliminarse porque su remoción evita la recurrencia con mayor eficacia que el drenaje. Después del tratamiento, las tasas de fertilidad son inversamente proporcionales a la gravedad de la endometriosis. Si la resección es incompleta, a veces se administran agonistas de la GnRH durante el período perioperatorio, pero no está claro si esta táctica aumenta las tasas de fertilidad. La resección laparoscópica de los ligamentos uterosacros con electrocauterio o láser puede reducir el dolor pelviano en la línea media.
La endometriosis rectovaginal, la forma más grave de la enfermedad, se puede tratar con los tratamientos habituales para la endometriosis; sin embargo, se puede requerir una resección del colono o cirugía para prevenir la obstrucción del colon.
La histerectomía con conservación del ovario o con resección ovárica siempre debe reservarse para pacientes que tienen dolor pelviano moderado a intenso, que han completado su paridad y que prefieren un procedimiento definitivo. La histerectomía se realiza para eliminar adherencias o implantes que se adhieren al útero o al fondo de saco.
Si una mujer de < 50 años requiere histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral, debe considerarse un suplemento de estrógenos (p. ej., para evitar los síntomas menopáusicos). Además, los progestágenos continuos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg por vía oral 1 vez al día) se suelen administrar con los estrógenos porque si se dan estrógenos solos puede crecer tejido residual, resultando en recurrencias. Si los síntomas persisten después de la salpingo-ooforectomía en mujeres > 50, se puede intentar la terapia continua de progestágeno solo (acetato de noretindrona 2,5 a 5 mg, acetato de medroxiprogesterona 5 mg por vía oral 1 vez al día, progesterona micronizada 100 a 200 mg por vía oral antes de acostarse).
Conceptos clave
La endometriosis es una causa común de dolor pélvico cíclico y crónico, dismenorrea, dispareunia e infertilidad.
El estadío de la endometriosis no se correlaciona con la gravedad de los síntomas.
Confirmar el diagnóstico generalmente por laparoscopia; la biopsia no es obligatoria pero puede ayudar al diagnóstico.
Tratar el dolor (p. ej., con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y, dependiendo de los deseos de fertilidad de la paciente, en general usar fármacos que suprimen la función ovárica para inhibir el crecimiento y la actividad de los implantes endometriósicos.
Para la endometriosis moderada a grave, considerar la ablación o extirpación de la mayor cantidad posible de implantes pero restaurando la anatomía pelviana normal.
La histerectomía se reserva para las mujeres con paridad cumplida o que prefieren un procedimiento definitivo.
