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Endometriosis

Por

James H. Liu

, MD, UH Cleveland Medical Center, Case Western Reserve University

Última modificación del contenido feb 2019
Información: para pacientes
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En la endometriosis, el tejido endometrial funcionante es implantado en la pelvis fuera de la cavidad uterina. Los síntomas dependen de la localización de los implantes y pueden incluir dismenorrea, dispareunia, infertilidad, disuria y dolor durante la defecación. La gravedad de los síntomas no se relaciona con la etapa de la enfermedad. El diagnóstico se basa en la visualización directa y a veces en biopsia, en general por vía laparoscópica. Los tratamientos incluyen agentes antiinflamatorios, agentes que suprimen la función ovárica y el crecimiento tisular endometrial, cirugía de ablación y extirpación de los implantes endometriósicos, y, si la enfermedad es grave y no se planea tener niños, histerectomía aislada o histerectomía más salpingo-ooforectomía bilateral.

En general, la endometriosis se confina a las superficies peritoneal o serosa de los órganos pélvicos, comúnmente los ovarios, los ligamentos anchos, el fondo de saco posterior y los ligamentos uterosacros.

Las localizaciones menos comunes incluyen las trompas utrerinas, las superficies serosas de los intestinos delgado y grueso, los uréteres, la vejiga, la vagina, el cuello uterino, las cicatrices quirúrgicas y, con menor frecuencia, el pulmón, la pleura y el pericardio.

Se cree que el sangrado de los implantes peritoneales inicia un proceso de inflamación estéril seguido de depósito de fibrina, formación de adherencias y, finalmente, cicatrices que distorsionan las superficies peritoneales de los órganos, lo que produce dolor y distorsiona la anatomía pelviana.

La prevalencia informada varia pero es probablemente de alrededor de

  • 6 a 10% de todas las mujeres

  • 25 a 50% en mujeres infértiles

  • 75 a 80% en mujeres con dolor pélvico crónico

La edad promedio al momento del diagnóstico es de 27 años, pero la endometriosis también aparece entre las adolescentes.

Etiología y fisiopatolo gía

La hipótesis más ampliamente aceptada para la fisiopatología de la endometriosis es que las células endometriales son transportadas desde la cavidad uterina durante la menstruación y luego se implantan en los sitios ectópicos. El flujo retrógrado de tejido menstrual a través de las trompas uterina o de Falopio es frecuente y puede transportar células endometriales intraabdominalmente; los linfáticos o el aparato circulatorio pueden transportar las células endometriales a sitios distantes (p. ej., la cavidad pleural).

Otra hipótesis es la de la metaplasia celómica: el epitelio celómico se transforma en glándulas similares a las del endometrio.

Microscópicamente, los implantes endoscópicos están formados por glándulas y estroma idénticos a los del endometrio intrauterino. Estos tejidos contienen receptores de estrógenos y de progesterona y crecen, se diferencian y sangran en respuesta a los cambios en los niveles hormonales durante el ciclo menstrual; asimismo, estos tejidos pueden producir estrógeno y prostaglandinas. Los implantes pueden autosostenerse o retrogradar, como puede ocurrir durante el embarazo (probablemente a causa de que los niveles de progesterona son altos). En última instancia, los implantes causan inflamación y aumentan el número de macrófagos activados y la producción de citocinas proinflamatorias.

La mayor incidencia en familiares de primer grado de las mujeres con endometriosis sugiere que hay un factor hereditario.

En pacientes con endometriosis grave y anatomía pelviana distorsionada, la frecuencia de infertilidad es alta, posiblemente porque la anatomía distorsionada y la inflamación interfieren con los mecanismos de recolección del óvulo, la fertilización del ovocito y el transporte tubario.

Algunas pacientes con endometriosis mínima y anatomía pelviana normal también son infértiles; las razones para el deterioro de la fertilidad no están claras pero pueden incluir lo siguiente:

  • Incidencia elevada de síndrome de los folículos ováricos luteinizados no rotos (ovocitos atrapados)

  • Aumento de la producción de prostaglandinas peritoneales o de la actividad de macrófagos peritoneales que puede afectar la función espermática y ovocitaria

  • Endometrio no receptor (debido a disfunción de la fase lútea u otras anomalías)

Los posibles factores de riesgo para la endometriosis son

  • Antecedentes familiares de parientes en primer grado con endometriosis

  • Retraso en la maternidad o nuliparidad

  • Menarca temprana

  • Menopausia tardía

  • Ciclos menstruales acortados (< 27 días) con menstruaciones qintensas y prolongadas (> 8 días)

  • Defectos del conducto de Müller

  • Exposición intrauterina a dietilestilbestrol

Los posibles factores de protección parecen ser

  • Nacimientos múltiples

  • Lactancia prolongada

  • Menarca tardía

  • Uso de anticonceptivos orales de dosis baja (continuos o cíclicos)

  • Ejercicio regular (especialmente si comenzó antes de los 15 años, si lo hace durante > 4 horas/semana, o ambos)

Signos y síntomas

Dolor pelviano cíclico en la línea media, dolor que precede específicamente a la menstruación (dismenorrea) o durante la misma y durante la relación sexual (dispareunia), es típico y puede ser progresivo y crónico (dura > 6 meses). También son típicas las masas anexiales y la infertilidad. La cistitis intersticial con dolor suprapúbico o pélvico, la polaquiuria y la incontinencia de urgencia son comunes. Es posible el sangrado intermenstrual.

Algunas mujeres con endometriosis extendida son asintomáticas; algunas con enfermedad mínima tienen dolor incapacitante. La dismenorrea es una importante pista diagnóstica, especialmente si comienza después de varios años de menstruaciones relativamente libres de dolor. Los síntomas a menudo disminuyen o se resuelven durante el embarazo.

Los síntomas pueden variar, dependiendo de la localización de los implantes.

  • Intestino grueso: dolor durante la defecación, meteorismo, diarrea o estreñimiento, o sangrado rectal durante las menstruaciones

  • Vejiga: disuria, hematuria, dolor suprapúbico o pélvico (particularmente durante la micción), tenesmo vesical, incontinencia de urgencia o una combinación

  • Ovarios: formación de un endometrioma (una masa quística de 2 a 10 cm en un ovario) que ocasionalmente se rompe o filtra líquido y provoca dolor abdominal agudo y signos peritoneales

  • Estructuras anexiales: formación de adherencias anexiales que producen una masa o dolor pelviano

  • Estructuras extrapelvianas: dolor abdominal vago (a veces)

El examen pelviano puede ser normal, o los hallazgos pueden incluir un útero fijo y en retroversión, ovarios agrandados o hipersensibles a la palpación, masas ováricas fijas, engrosamiento del tabique rectovaginal, induración del fondo de saco, nódulos en el ligamento uterosacro y/o masas anexiales. Rara vez, las lesiones pueden verse en la vulva, el cuello o la vagina, el ombligo o en cicatrices quirúrgicas.

Diagnóstico

  • Visualización directa, generalmente durante la laparoscopia pélvica

  • En ocasiones, biopsia

El diagnóstico de la endometriosis se sospecha basándose en los síntomas típicos. Su confusión con la enfermedad inflamatoria pélvica, la infección urinaria o el síndrome de intestino irritable es común. Los cultivos cervicales o los urocultivos negativos deberían sugerir la posibilidad de endometriosis. El diagnóstico de la endometriosis debe confirmarse mediante visualización directa y a veces biopsia, en general a través de una laparoscopia pero a veces a través de laparotomía, examen vaginal, sigmoidoscopia o cistoscopia. No es necesaria una biopsia, pero los resultados pueden ayudar a arribar al diagnóstico.

La apariencia macroscópica (p. ej., clara, roja, marrón, negra) y el tamaño de los implantes varía durante el ciclo menstrual. Sin embargo, típicamente las áreas de endometriosis en el peritoneo pelviano son punteadas rojas, azules o marrón-violáceas de > 5 mm, a menudo llamadas lesiones en pólvora quemada. Microscópicamente, suelen hallarse glándulas endometriales y estroma. Los elementos estromales sin elementos glandulares indican una variante rara de endometriosis llamada endometriosis estromal.

Los estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., ecografía) no son específicos o adecuados para el diagnóstico. Sin embargo, a veces muestran la extensión de la endometriosis, y por lo tanto pueden usarse para monitorizar el trastorno una vez diagnosticado.

El nivel sérico de antígeno del cáncer 125 (CA 125) puede ser elevado, pero la obtención de este valor no es útil ni específico para el diagnóstico o el tratamiento.

Perlas y errores

  • Se debe considerar la endometriosis si las mujeres tienen dolor pélvico cíclico persistente, particularmente si los urocultivos o los cultivos cervicales son negativos.

Pueden indicarse pruebas para otros trastornos de esterilidad.

La estadificación de la endometriosis ayuda a los médicos a formular un plan terapéutico y a evaluar la respuesta al tratamiento. De acuerdo con la American Society for Reproductive Medicine, la endometriosis puede clasificarse en estadio I (mínima), II (leve), III (moderada) o IV (grave), sobre la base de

  • Número, ubicación y profundidad de los implantes

  • Presencia de endometriomas y adherencias en forma de películas o densas (véase tabla Estadios de la endometriosis)

Tabla
icon

Estadios de la endometriosis

Estadio

Clasificación

Descripción

I

Mínimo

Unos pocos implantes superficiales

II

Leve

Más implantes, ligeramente más profundos

III

Moderado

Muchos impantes profundos, pequeños endometriomas en uno o ambos ovarios y algunas adherencias laxas

IV

Grave

Muchos implantes profundos, grandes endometriomas en uno o ambos ovarios y muchas adherencicas densas, a veces con adherencias rectales al dorso del útero

El índice de fertilidad de la endometriosis (IFE) se ha desarrollado para estadificar la infertilidad asociada a la endometriosis; este sistema puede ayudar a predecir las tasas de embarazo después de varios tratamientos. Los factores utilizados para calificar el IFE incluyen

  • La edad de la mujer

  • La cantidad de años que ha sido infértil

  • Antecedentes o ausencia de embarazos previos

  • La puntuación de función mínima para las trompas uterinas, las fimbrias y los ovarios

  • Puntuaciones de endometriosis (de la lesión y total) de la American Society for Reproductive Medicine

Tratamiento

  • Medicamentos antiinflamatorios no esteroideospara las molestias

  • Medicamentos para suprimir la función ovárica

  • Resección quirúrgica conservadora o ablación del tejido endometriósico, con o sin tratamiento farmacológico

  • Histerectomía abdominal total con o sin salpingooforectomía si la enfermedad es grave y la paciente no desea quedar embarazada

El tratamiento médico sintomático comienza con analgésicos (generalmente medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y anticonceptivos hormonales. El tratamiento más definitivo debe individualizarse basándose en la edad de la paciente, los síntomas y el deseo de conservar la fertilidad y la extensión del trastorno.

El tratamiento quirúrgico conservador de la endometriosis es la extirpación o ablación de implantes endometriósicos y la eliminación de las adherencias pélvicas durante la laparoscopía.

Los medicamentos y la cirugía conservadora se usan principalmente para controlar los síntomas. En la mayoría de las pacientes, la endometriosis recurre dentro de los 6 meses al año después de que se interrumpe el tratamiento a menos que la función ovárica quede total y permanentemente interrumpida. La endometriosis también puede reaparecer después de una cirugía conservadora.

La histerectomía abdominal total con salpingo-ooforectomía bilateral o sin ella se considera tratamiento definitivo para la endometriosis. Ayuda a prevenir complicaciones y modificar el curso de la enfermedad, así como a aliviar los síntomas; sin embargo, la endometriosis puede recidivar.

Terapia farmacológica

Los fármacos que suprimen la función ovárica inhiben el crecimiento y la actividad de los implantes endometriósicos. Las siguientes se utilizan comúnmente:

Los siguientes medicamentos generalmente se usan solo cuando las mujeres no pueden tomar anticonceptivos orales combinados o cuando el tratamiento con anticonceptivos orales combinados es ineficaz:

  • Progestágenos

  • Agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)

  • Danazol

Tabla
icon

Fármacos usados en la endometriosis

Fármaco

Dosificación

Efectos adversos

Anticonceptivos orales de combinación estrógenos/progestágenos

Etinilestradiol 20 mcg más un progestágeno

Etinilestradiol 10 mcg más un progestágeno

Uso continuo prolongado (1 píldora 1 vez al día durante 3–4 ciclos, luego interrumpir durante 4 días) o uso cíclico (como en la anticoncepción, en general no se toman durante algunos días a 1 semana cada mes)

Distensión abdominal, dolor mamario, aumento del apetito, edema, náuseas, sangrado intermenstrual, trombosis venosa profunda, IAM, ACV, enfermedad vascular periférica, cambios del estado de ánimo

Progestágenos

Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU)

Alrededor de 20 mcg/día, disminuyendo progresivamente a lo largo de 5 años hasta 10 mcg (liberado por el DIU)

Sangrado uterino irregular, a veces amenorrea (se desarrolla con el tiempo)

Acetato de medroxiprogesterona

20–30 mg por vía oral 1 vez al día durante 6 meses, seguidos de 100 mg IM cada 2 semanas durante 2 meses, luego 200 mg IM por mes durante 4 meses

Sangrado intermenstrual, labilidad emocional, depresión, vaginitis atrófica, aumento de peso

Acetato de noretindrona

2.5-5 mg por vía oral al acostarse

Sangrado uterino irregular, labilidad emocional, depresión, aumento de peso, estreñimiento

Andrógenos

Danazol

100–400 mg por vía oral 2 veces al día durante 3–6 meses

Aumento de peso, acné, profundización de la voz, hirsutismo, sofocos, vaginitis atrófica, edema, calambres musculares, sangrado intermenstrual, disminución del tamaño de las mamas, labilidad emocional, disfunción hepática, síndrome del túnel carpiano, efectos adversos sobre los niveles de los lípidos

Agonistas de la GnRH*

Leuprolide

1 mg por vía subcutánea 1 vez al día

Sofocos, vaginitis atrófica, desmineralización ósea, labilidad emocional, rigidez articular, cefaleas, debilidad, mialgias, disminución de la libido

Leuprolida de depósito

3,75 mg IM cada 28 días

  • o

11,25 mg IM cada 3 meses

Igual que para SC

Nafarelina

200–400 mcg vía intranasal 2 veces al día

Sofocos, vaginitis atrófica, desmineralización ósea, labilidad emocional, cefaleas, acné, disminución de la libido, rigidez articular, sequedad vaginal

Antagonista de GnRH *

Elagolix

150 mg/día por hasta 24 meses o 200 mg dos veces al día durante hasta 6 meses

Sofocos, vaginitis atrófica, desmineralización ósea, labilidad emocional, cefaleas, rigidez articular, disminución de la libido, mialgias

*El tratamiento se limita a 6 meses.

El leuprolide se da a menudo con un progestágeno como acetato de noretindrona (2,5-5 mg por vía oral 1 vez al día) para evitar la pérdida de hueso y reducir los sofocos durante el tratamiento.

GnRH = hormona liberadora de gonadotropina.

Los agonistas de la GnRH suprimen temporalmente la producción de estrógenos por los ovarios; sin embargo, el tratamiento se limita a 6 meses porque el uso a largo plazo produce pérdida ósea. Si el tratamiento tiene una duración > 4 a 6 meses, puede utilizarse un progestágeno o un bifosfonato simultáneamente (como terapia de apoyo o add-back) para minimizar la pérdida de hueso. Si la endometriosis recurre, es posible que las mujeres necesiten ser tratadas nuevamente.

El antagonista de la GnRH elagolix también suprime la producción de estrógenos por los ovarios. Está disponible en 2 dosis diferentes; la dosis más alta está disponible para tratar la dispareunia, así como otros síntomas de la endometriosis. El uso a largo plazo puede provocar pérdida ósea. Si el tratamiento tiene una duración > 6 meses, puede utilizarse un progestágeno simultáneamente (como terapia de apoyo o add-back) para minimizar la pérdida de hueso.

El danazol, un andrógeno sintético y un antigonadotropínico, inhibe la ovulación. Sin embargo, sus efectos adversos androgénicos limitan su uso.

Los anticonceptivos orales combinados cíclicos o continuos después del danazol o los agonistas de la GnRH pueden enlentecer la progresión de la enfermedad y están justificados en mujeres que desean postergar su maternidad.

El tratamiento farmacológico no cambia las tasas de fertilidad en mujeres con endometriosis mínima o leve.

Cirugía

La mayoría de las mujeres con endometriosis moderada a grave se tratan con mayor efectividad mediante ablación o extirpación de la mayor cantidad de implantes posible pero restableciendo la anatomía pelviana y preservando la fertilidad tanto como sea posible. Los implantes endometriósicos superficiales se pueden extirpar. Los implantes profundos y extensos deben extirparse.

Las indicaciones específicas de cirugía laparoscópica e histerectomía incluyen

  • Dolor pélvico moderado a intenso que no responde a los fármacos

  • La presencia de endometriomas

  • Adherencias pélvicas importantes

  • Obstrucción de la trompa uterina

  • Deseo de mantener la fertilidad

  • Dolor durante el coito

Las lesiones habitualmente se extirpan por vía laparoscópica; las lesiones peritoneales u ováricas pueden electrocauterizarse, extirparse o, con menor frecuencia, vaporizarse con láser. Los endometriomas deben eliminarse porque su remoción evita la recurrencia con mayor eficacia que el drenaje. Después del tratamiento, las tasas de fertilidad son inversamente proporcionales a la gravedad de la endometriosis. Si la resección es incompleta, los agonistas de la GnRH se dan a veces durante el período perioperatorio, pero no está claro si estos fármacos aumentan las tasas de fecundidad. La resección laparoscópica de los ligamentos uterosacros con electrocauterio o láser puede reducir el dolor pelviano en la línea media.

La endometriosis rectovaginal, la forma más grave de la enfermedad, se puede tratar con los tratamientos habituales para la endometriosis; sin embargo, se puede requerir una resección colonoscópica o cirugía para prevenir la obstrucción del colon.

La histerectomía con conservación del ovario o con resección ovárica siempre debe reservarse para pacientes que tienen dolor pelviano moderado a intenso, que han completado su paridad y que prefieren un procedimiento definitivo. La histerectomía se realiza para eliminar adherencias o implantes que se adhieren al útero o al fondo de saco. Si una mujer de < 50 años requiere histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral, debe considerarse un suplemento de estrógenos (p. ej., para evitar los síntomas menopáusicos). Además, los progestágenos continuos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg por vía oral 1 vez al día) se suelen administrar con los estrógenos porque si se dan estrógenos solos puede crecer tejido residual, resultando en recurrencias. Si los síntomas persisten después de la salpingo-ooforectomía en mujeres > 50, se puede intentar la terapia continua de progestágeno solo (acetato de noretindrona 2,5 a 5 mg, acetato de medroxiprogesterona 5 mg por vía oral 1 vez al día, progesterona micronizada 100 a 200 mg por vía oral antes de acostarse).

Conceptos clave

  • La endometriosis es una causa común de dolor pélvico cíclico y crónico, dismenorrea, dispareunia e infertilidad.

  • El estadío de la endometriosis no se correlaciona con la gravedad de los síntomas.

  • Confirmar el diagnóstico generalmente por laparoscopia; la biopsia no es obligatoria pero puede ayudar al diagnóstico.

  • Tratar el dolor (p. ej., con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y, dependiendo de los deseos de fertilidad de la paciente, en general usar fármacos que suprimen la función ovárica para inhibir el crecimiento y la actividad de los implantes endometriósicos.

  • Para la endometriosis moderada a grave, considerar la ablación o extirpación de la mayor cantidad posible de implantes pero restaurando la anatomía pelviana normal.

  • La histerectomía se reserva para las mujeres con paridad cumplida o que prefieren un procedimiento definitivo.

Fármacos mencionados en este artículo

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MIRENA, PLAN B
LUPRON
Elagolix
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