El prurito vaginal o la secreción pueden deberse a una inflamación infecciosa o no infecciosa de la mucosa vaginal (vaginitis
Generalidades sobre la vaginitis
La vaginitis es la inflamación infecciosa o no de la mucosa vaginal, algunas veces con inflamación de la vulva. Los síntomas incluyen secreción vaginal, irritación, prurito y eritema. El diagnóstico...
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), a menudo con inflamación de la vulva (vulvovaginitis). Los síntomas también pueden incluir irritación, quemazón, eritema y, a veces, disuria y dispareunia. Los síntomas de vaginitis son de los motivos de consulta más comunes en ginecología.
Fisiopatología
Cierta secreción vaginal es normal, en especial cuando los niveles de estrógenos son altos. Los niveles de estrógeno son altos en las siguientes situaciones:
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Unos días antes de la ovulación
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Durante las primeras 2 semanas de vida (porque los estrógenos maternos se transfieren antes del nacimiento)
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Durante los pocos meses anteriores a la menarca y durante el embarazo (cuando la producción de estrógeno aumenta)
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Con el uso de fármacos que contienen estrógeno o un aumento de la producción de estrógeno (p. ej., algunos fármacos para la fertilidad)
Sin embargo, la irritación, la quemazón y el prurito nunca son normales.
En general, en las mujeres en edad reproductiva los Lactobacillus spp son los constituyentes de la flora vaginal normal. La colonización de estas bacterias mantiene el pH vaginal en el rango normal (3,8 a 4,2), con lo que se impide el crecimiento de bacterias patógenas. Además, los altos niveles de estrógenos mantienen el espesor de la mucosa vaginal, lo que mejora las defensas locales.
Los factores que predisponen el sobrecrecimiento de los patógenos bacterianos vaginales son
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Uso de antibióticos (que puede disminuir la población de lactobacilos)
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Un pH vaginal alcalino debido a sangre menstrual, semen o una disminución de los lactobacilos
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Mala higiene
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Duchas vaginales frecuentes
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Embarazo
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Diabetes mellitus
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Cuerpo extraño intravaginal (p. ej., un tampón olvidado o un pesario vaginal)
Etiología
Las causas más comunes de prurito y secreción vaginal varían con la edad de la paciente (véase tabla Algunas causas de prurito y secreciones vaginales Algunas causas de prurito y secreciones vaginales El prurito vaginal o la secreción pueden deberse a una inflamación infecciosa o no infecciosa de la mucosa vaginal (vaginitis), a menudo con inflamación de la vulva (vulvovaginitis). Los síntomas... obtenga más información ).
Niños
En los niños, una causa frecuente de vaginitis
Generalidades sobre la vaginitis
La vaginitis es la inflamación infecciosa o no de la mucosa vaginal, algunas veces con inflamación de la vulva. Los síntomas incluyen secreción vaginal, irritación, prurito y eritema. El diagnóstico...
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suele deberse a una infección por la flora digestiva (vulvovaginitis inespecífica). Un factor común que contribuye en las niñas de 2 a 6 años es la mala higiene perineal (p. ej., limpiarse de atrás hacia adelante después de defecar, no lavarse las manos).
Las sustancias químicas en las burbujas de baño o los jabones pueden causar inflamación y prurito en la vulva, que a menudo recurren.
Los cuerpos extraños pueden causar una vaginitis inespecífica, a menudo con secreción sanguinolenta escasa.
Con menor frecuencia, un flujo vaginal en niños se debe a abuso sexual
Abuso sexual
El maltrato infantil es un comportamiento que está fuera de las normas de conducta e implica riesgo sustancial de causar daño físico o emocional a un niño. Por lo general, se reconocen 4 tipos...
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Mujeres en edad reproductiva
La vaginitis es una causa frecuente en las mujeres en edad reproductiva; suele ser infecciosa. Los tipos más comunes son
A veces otra infección (p. ej., la gonorrea
Gonorrea
La gonorrea es la enfermedad producida por la infección por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. Infecta típicamente los epitelios de la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe o las conjuntivas...
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, infección por clamidia
Infecciones en mucosas por clamidias, micoplasmas y ureaplasmas
La uretritis, la cervicitis, la proctitis y la faringitis transmitidas por vía sexual pero no provocadas por gonorrea se deben principalmente a clamidias y, con menor asiduidad, a micoplasmas...
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) provoca una descarga. Estas infecciones también suelen causar enfermedad inflamatoria pelviana
Enfermedad pelviana inflamatoria(EPI)
La enfermeda pelviana inflamatoria (EPI) es una infección polimicrobiana del tracto genital femenino superior: el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y los ovarios; puede...
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El herpes genital
Herpes genital
El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual causada por el virus del herpes humano 1 o 2. Causa lesiones genitales ulcerosas. El diagnóstico es clínico y puede confirmarse con...
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a veces causa prurito vaginal, pero por lo general se manifiesta con dolor y ulceración.
La vaginitis también puede producirse por cuerpos extraños (p. ej., un tampón olvidado). La vaginitis inflamatoria no infecciosa es poco común.
Mujeres posmenopáusicas
En las mujeres posmenopáusicas Conceptos esenciales en geriatría El prurito vaginal o la secreción pueden deberse a una inflamación infecciosa o no infecciosa de la mucosa vaginal (vaginitis), a menudo con inflamación de la vulva (vulvovaginitis). Los síntomas... obtenga más información , la vaginitis atrófica es una causa común.
Otras causas de flujo incluyen cáncer vaginal
Cáncer de vagina
En general, el cáncer de vagina es un carcinoma epidermoide, y a menudo aparece en mujeres > 60 años. El síntoma más común es un sangrado vaginal anormal. El diagnóstico se realiza por biopsia...
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, cáncer cervical
Cáncer de cuello uterino
En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática...
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y cáncer de endometrio
Cáncer de endometrio
En general, el cáncer de endometrio es un adenocarcinoma endometrioide. Típicamente, hay un sangrado vaginal posmenopáusico. El diagnóstico se realiza por biopsia. La estadificación es quirúrgica...
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y, en las mujeres que son incontinentes o están postradas, vulvitis química.
Mujeres de todas las edades
A cualquier edad, las condiciones que predisponen a la infección vaginal o vulvar incluyen
En general, las fístulas son de origen obstétrico (debido a traumatismos vaginales durante el parto o a una complicación infecciosa de la episiotomía), pero a veces se deben a una enfermedad inflamatoria intestinal o tumores pelvianos o aparecen como complicación de una cirugía pelviana (p. ej., histerectomía, cirugía anal).
Las vulvitis no infecciosas representan hasta el 30% de las vulvovaginitis. Pueden producirse por una hipersensibilidad o por reacciones irritantes a varios agentes, incluidos los aerosoles para la higiente o los perfumes, las toallas higiénicas, los jabones de lavandería, los blanqueadores, los acondicionadores de ropa y, a veces, los espermicidas, las cremas vaginales o lubricantes, los condones de látex, los anillos anticonceptivos femeninos y los diafragmas.
Evaluación
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: incluye la naturaleza de los síntomas (p. ej., prurito, quemazón, dolor, secreción), duración e intensidad. Si hay secreción vaginal, las pacientes deben informar el color y el olor, y cualquier factor que exacerbe o ayude a disminuir esa secreción (en especial los relacionados con las menstruaciones y el sexo). También debe preguntarse sobre el uso de productos en espray para la higiene o perfumes, espermicidas, cremas vaginales o lubricantes, condones de látex, anillos anticonceptivos vaginales y diafragmas.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, que incluyen las siguientes:
Los antecedentes médicos deben señalar factores de riesgo para los siguientes:
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Infección por Candida (p. ej., uso reciente de antibióticos, diabetes, infección por HIV, otros trastornos inmunosupresores)
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Fístulas (p. ej., enfermedad de Crohn, cáncer GU o gastrointestinal, cirugía pélvica o rectal, laceraciones durante el parto)
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Enfermedades de transmisión sexual (p. ej., relaciones sexuales sin protección, múltiples parejas)
Si se sospecha abuso sexual en un niño, puede usarse una entrevista forense estructurada basada en el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Ayuda al niño a informar sobre el evento experimentado y mejora la calidad de la información obtenida.
Examen físico
El examen físico se enfoca en el examen pelviano.
Los genitales externos se examinan en busca de eritema, excoriaciones e hinchazón. Se usa un espéculo lubricado en agua para observar las paredes vaginales en busca de eritema, secreción o fístulas. El cuello uterino se inspecciona en busca de inflamación (p. ej., tricomoniasis) y secreciones. Se mide el pH vaginal y se toman muestras de las secreciones para estudio. Se realiza un examen bimanual para identificar el dolor en el movimiento cervical, en los anexos y el útero (signos de EPI).
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
A menudo, la anamnesis y el examen físico ayudan a sugerir el diagnóstico (véase tabla Algunas causas de prurito y secreciones vaginales Algunas causas de prurito y secreciones vaginales El prurito vaginal o la secreción pueden deberse a una inflamación infecciosa o no infecciosa de la mucosa vaginal (vaginitis), a menudo con inflamación de la vulva (vulvovaginitis). Los síntomas... obtenga más información ), aunque puede haber mucha superposición.
En las niñas, una secreción vaginal sugiere un cuerpo extraño intravaginal. Si no hay un cuerpo extraño y la niña tiene una vaginitis tricomoniásica, es posible el abuso sexual. Si aparece un flujo vaginal inexplicable, se debe considerar cervicitis
Cervicitis
La cervicitis es la inflamación infecciosa o no infecciosa del cervix. Los hallazgos pueden incluir flujo vaginal, sangrado vaginal, y eritema y friabilidad cervical. Las mujeres se deben estudiar...
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, que puede estar causada por una enfermedad de transmisión sexual. La vulvovaginitis inespecífica es un diagnóstico de exclusión.
En las mujeres de edad reproductiva, la secreción debida a una vaginitis debe diferenciarse de una secreción normal:
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El flujo vaginal normal es generalmente lechoso blanco o mucoide, no tiene olor y no es irritante; puede producir humedad vaginal que mancha la ropa interior.
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La vaginosis bacteriana Vaginosis bacteriana Una vaginosis bacteriana es una vaginitis debida a una alteración compleja de la flora vaginal en la que disminuye la cantidad de lactobacilos y aumenta la de anaerobios patógenos. Los síntomas... obtenga más información
produce una secreción acuosa gris con olor a pescado. -
Una infección tricomoniásica Tricomoniasis La tricomoniasis es la infección de la vagina o el aparato genital masculino por Trichomonas vaginalis. La enfermedad puede ser asintomática o causar uretritis, vaginitis o, en ocasiones, cistitis... obtenga más información produce una secreción vaginal verdeamarillenta espumosa y causa dolor vulvovaginal.
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La vaginitis candidiásica Vaginitis candidiásica La vaginitis candidiásica es una infección vaginal con especies de Candida, en general C. albicans. (Véase también Generalidades sobre la vaginitis). La mayoría de las vaginitis fúngicas son... obtenga más información
produce una secreción blanca que se parece al queso cremoso blanco, que a menudo aumenta la semana anterior a la menstruación; los síntomas empeoran después de tener relaciones sexuales.
Las reacciones por contacto y alérgicas causan una irritación importante e inflamación con escasa secreción.
La secreción debida a cervicitis
Cervicitis
La cervicitis es la inflamación infecciosa o no infecciosa del cervix. Los hallazgos pueden incluir flujo vaginal, sangrado vaginal, y eritema y friabilidad cervical. Las mujeres se deben estudiar...
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(p. ej., por EPI) puede semejarse a la de la vaginitis. El dolor abdominal, el dolor cervical a la movilización o la inflamación cervical sugieren una EPI.
En las mujeres de todas las edades, el prurito vaginal y la secreción pueden producir trastornos de piel (p. ej., psoriasis
Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria que se manifiesta casi siempre con pápulas y placas eritematosas, bien delimitadas, cubiertas por una descamación de color plata. Múltiples factores...
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, liquen escleroso
Liquen escleroso
El liquen escleroso es una dermatosis inflamatoria de causa desconocida, posiblemente autoinmunitaria, que por lo general afecta la zona anogenital. Los primeros signos son fragilidad de la...
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, tiña versicolor
Tiña versicolor
La tiña versicolor es la infección cutánea por el germen Malassezia furfur que se manifiesta con parches mútiples, asintomáticos, de colores variables, entre canela, marrón y rosado. El diagnóstico...
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), que usualmente puede diferenciarse mediante la anamnesis y los hallazgos cutáneos.
La secreción acuosa o sanguinolenta puede deberse a un cáncer vulvar
Cáncer de vulva
En general, el cáncer de vulva es un cáncer cutáneo espinocelular, de aparición frecuente en mujeres ancianas. Usualmente, se manifiesta como una lesión no palpable. El diagnóstico se realiza...
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, un cáncer vaginal
Cáncer de vagina
En general, el cáncer de vagina es un carcinoma epidermoide, y a menudo aparece en mujeres > 60 años. El síntoma más común es un sangrado vaginal anormal. El diagnóstico se realiza por biopsia...
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o un cáncer cervical
Cáncer de cuello uterino
En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática...
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; los cánceres deben diferenciarse de la vaginitis mediante biopsia.
En la vaginitis atrófica, el flujo es escaso y puede ser acuoso y delgado o espeso y amarillento. La dispareunia es común y el tejido vaginal aparece adelgazado y seco.
Estudios complementarios
Todas las pacientes requieren los siguientes estudios:
En general, se realizan pruebas para gonorrea
Diagnóstico
La gonorrea es la enfermedad producida por la infección por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. Infecta típicamente los epitelios de la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe o las conjuntivas...
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e infecciones por clamidia
Diagnóstico
La uretritis, la cervicitis, la proctitis y la faringitis transmitidas por vía sexual pero no provocadas por gonorrea se deben principalmente a clamidias y, con menor asiduidad, a micoplasmas...
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a menos que una causa no infecciosa (p. ej., alergia, cuerpo extraño) sea obvia.
Las secreciones vaginales se estudian usando un papel para pH con intervalos de 0,2 puntos desde un pH de 4,0 hasta 6,0. Luego se usa un hisopo de algodón para colocar las secreciones en 2 portaobjetos; las secreciones se diluyen en cloruro de sodio al 0,9% sobre un portaobjetos (preparado fresco con salina) y con KOH al 10% en otro (preparado con KOH).
El preparado con KOH debe olerse (prueba del olor) en busca de olor a pescado, el cual se produce por las aminas desprendidas en la vaginitis tricomoniásicas y en la vaginosis bacteriana. El portaobjetos se examina en el microscopio; el KOH disuelve la mayor parte del material celular excepto las hifas fúngicas, lo que hace más fácil la identificación.
El preparado fresco con solución fisiológica se examina en el microscopio lo más rápidamente posible para detectar tricomonas móviles, que pueden volverse inmóviles y ser más difíciles de reconocer a los pocos minutos.
Si los criterios clínicos y los estudios realizados en el consultorio no son concluyentes, la secreción puede cultivarse en busca de hongos y tricomonas.
Tratamiento
Se trata toda causa específica de prurito o flujo.
La vulva debe mantenerse lo más limpia posible. Deben evitarse los jabones y los preparados tópicos innecesarios (p. ej., aerosoles para la higiene femenina). Si se necesita jabón, se debe utilizar un jabón hipoalergénico. El uso intermitente de paquetes de hilo o de baños de asiento tibios (con o sin bicarbonato de sodio) pueden reducir el dolor y el prurito. Lavar la zona genital con agua tibia también puede proporcionar alivio. Si la inflamación vulvar crónica se debe a postración en cama o incontinencia, una mejor higiene vulvar puede ayudar.
Se debe advertir a las mujeres que no usen duchas vaginales.
Si los síntomas son moderados o intensos o si no responden a otras medidas, pueden requerirse medicamentos. Para el prurito, pueden aplicarse corticoides (p. ej., hidrocortisona al 1% 2 veces al día según sea necesario) en la vulva pero no en la vagina. Los antihistamínicos orales disminuyen el prurito y provocan somnolencia, lo que ayuda a las pacientes a dormir.
A las niñas prepuberales se les debe enseñar una buena higiene perineal (p. ej., limpiarse de adelante hacia atrás después de defecar, lavarse las manos, evitar manosear el periné).
Conceptos esenciales en geriatría
En las mujeres posmenopáusicas, la marcada disminución del nivel de estrógenos causa un adelgazamiento de la mucosa vaginal (vaginitis atrófica), aumento de la vulnerabilidad a la infección y la inflamación. Otras causas comunes de disminución de los estrógenos en las mujeres ancianas incluyen la ooforectomía, la radiación pelviana y los fármacos quimioterápicos.
En la vaginitis atrófica, la inflamación a menudo resulta en un flujo anormal, que es acuoso y poco espeso o más consistente y amarillento. La dispareunia es común y el tejido vaginal aparece adelgazado y seco.
La mala higiene (p. ej., en pacientes incontinentes o postradas en la cama) puede producir una inflamación vulvar crónica debida a irritación química por orina o heces.
La vaginosis bacteriana, la vaginitis candidiásica y la vaginitis tricomoniásica no son comunes entre las mujeres posmenopáusicas, pero pueden ocurrir en pacientes con factores de riesgo.
Después de la menopausia, el riesgo de cáncer aumenta, y una secreción sanguinolenta o acuosa es más probable que se deba a cáncer; por lo tanto, cualquier flujo vaginal en mujeres posmenopáusicas debe ser evaluada rápidamente.
Conceptos clave
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Los síntomas vaginales relacionados con prurito, flujo o ambos a menudo no son específicos.
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Las causas del prurito vaginal varían según la edad de la paciente.
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Para la mayoría de las pacientes, medir el pH vaginal y obtener una muestra de secreciones para efectuar un examen microscópico y evaluación; de ser necesario, se realiza cultivo para microorganismos de transmisión sexual.
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En las mujeres posmenopáusicas, evaluar de inmediato cualquier flujo vaginal.
