El prurito vaginal o la secreción pueden deberse a una inflamación infecciosa o no infecciosa de la mucosa vaginal (vaginitis), a menudo con inflamación de la vulva (vulvovaginitis). Los síntomas también pueden incluir irritación, quemazón, eritema y, a veces, disuria y dispareunia. Los síntomas de vaginitis son de los motivos de consulta más comunes en ginecología.
Fisiopatología
Cierta secreción vaginal es normal, en especial cuando los niveles de estrógenos son altos. Los niveles de estrógeno son altos en las siguientes situaciones:
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Unos días antes de la ovulación
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Durante las primeras 2 semanas de vida (porque los estrógenos maternos se transfieren antes del nacimiento)
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Durante los pocos meses anteriores a la menarca y durante el embarazo (cuando la producción de estrógeno aumenta)
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Con el uso de fármacos que contienen estrógeno o un aumento de la producción de estrógeno (p. ej., algunos fármacos para la fertilidad)
Sin embargo, la irritación, la quemazón y el prurito nunca son normales.
En general, en las mujeres en edad reproductiva los Lactobacillus son los constituyentes de la flora vaginal normal. La colonización de estas bacterias mantiene el pH vaginal en el rango normal (3,8 a 4,2), con lo que se impide el crecimiento de bacterias patógenas. Además, los altos niveles de estrógenos mantienen el espesor de la mucosa vaginal, lo que mejora las defensas locales.
Los factores que predisponen el sobrecrecimiento de los patógenos bacterianos vaginales son
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Uso de antibióticos (que puede disminuir la población de lactobacilos)
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Un pH vaginal alcalino debido a sangre menstrual, semen o una disminución de los lactobacilos
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Mala higiene
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Duchas vaginales frecuentes
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Embarazo
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Diabetes mellitus
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Cuerpo extraño intravaginal (p. ej., un tampón olvidado o un pesario vaginal)
Etiología
Las causas más comunes varían con la edad de la paciente (véase tabla Algunas causas de prurito y secreciones vaginales).
Niños
En general, la vaginitis implica una infección con la flora digestiva (vulvovaginitis inespecífica). Un factor común que contribuye en las niñas de 2 a 6 años es la mala higiene perineal (p. ej., limpiarse de atrás hacia adelante después de defecar, no lavarse las manos).
Las sustancias químicas en las burbujas de baño o los jabones pueden causar inflamación y prurito en la vulva, que a menudo recurren. Los cuerpos extraños pueden producir una vaginitis inespecífica, a veces con una escasa cantidad de sangre.
Con menor frecuencia, un flujo vaginal en niños se debe a abuso sexual.
Mujeres en edad reproductiva
En general, la vaginitis es infecciosa. Los tipos más comunes son
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Vaginitis tricomoniásica (en general, de transmisión sexual)
A veces otra infección (p. ej., la gonorrea, infección por clamidia) provoca una descarga. Estas infecciones también suelen causar enfermedad inflamatoria pelviana.
El herpes genital a veces causa prurito vaginal, pero por lo general se manifiesta con dolor y ulceración.
La vaginitis también puede producirse por cuerpos extraños (p. ej., un tampón olvidado). La vaginitis inflamatoria no infecciosa es poco común.
Mujeres posmenopáusicas
En las mujeres posmenopáusicas, la vaginitis atrófica es una causa común.
Otras causas de flujo incluyen cáncer vaginal, cáncer cervical y cáncer de endometrio y, en las mujeres que son incontinentes o están postradas, vulvitis química.
Mujeres de todas las edades
A cualquier edad, las condiciones que predisponen a la infección vaginal o vulvar incluyen
En general, las fístulas son de origen obstétrico (debido a traumatismos vaginales durante el parto o a una complicación infecciosa de la episiotomía), pero a veces se deben a una enfermedad inflamatoria intestinal o tumores pelvianos o aparecen como complicación de una cirugía pelviana (p. ej., histerectomía, cirugía anal).
Las vulvitis no infecciosas representan hasta el 30% de las vulvovaginitis. Pueden producirse por una hipersensibilidad o por reacciones irritantes a varios agentes, incluidos los aerosoles para la higiente o los perfumes, las toallas higiénicas, los jabones de lavandería, los blanqueadores, los acondicionadores de ropa y, a veces, los espermicidas, las cremas vaginales o lubricantes, los condones de látex, los anillos anticonceptivos femeninos y los diafragmas.
Algunas causas de prurito y secreciones vaginales
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico* |
Niños |
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Mala higiene perineal |
Prurito, eritema vulvovaginal, olor vaginal, a veces disuria, sin secreción |
Diagnóstico de exclusión |
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Cuerpo extraño (a menudo, papel de baño) |
Secreción vaginal, en general con muy mal olor y sangrado vaginal en manchas |
Evaluación clínica (puede requerir un anestésico tópico o un procedimiento de sedación) |
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Infecciones (p. ej., cándida, oxiurius, estreptococos, estafilococos) |
Prurito y secreción vaginal con eritema vulvar y edema, a menudo con disuria Empeoramiento del prurito durante la noche (lo que sugiere una infección por oxiurius) Eritema importante y edema vulvar con secreción (lo que sugiere una infección por estreptococos o estafilococos) |
Examen microscópico de las secreciones vaginales en busca de hifas fúngicas y cultivo para confirmación Examen de la vulva y el ano en busca de oxiurius |
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Dolor vulvovaginal, secreción maloliente o sanguinolenta A menudo, consultas médicas vagas e inespecíficas (p. ej., cansancio, dolor abdominal) o cambios del comportamiento (p. ej., rabietas, berreos) |
Evaluación clínica Cultivos o PCR para las enfermedades de transmisión sexual Medidas para confirmar la seguridad de las niñas e informar a las autoridades estatales si se sospecha abuso |
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Mujeres en edad reproductiva |
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Secreción vaginal maloliente (a pescado), poco densa y grisácea, con prurito e irritación El eritema y el edema son poco comunes |
Criterios diagnósticos (3 de 4): |
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Irritación vulvar y vaginal, edema, prurito Secreción que se parece al queso cottage, blanca, grumosa y que se pega a las paredes vaginales A veces, empeoramiento de los síntomas después de tener relaciones sexuales y antes de las menstruaciones A veces, uso reciente de antibióticos o antecedentes de diabetes |
Evaluación clínica más |
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Secreción vaginal verdeamarillenta, espumosa, a menudo con olor a pescado A menudo con dolor, eritema y edema de vulva y vagina A veces, disuria y dispareunia A veces, manchas punteadas, rojo fresa, en las paredes vaginales y el cuello uterino Dolor leve a la movilización del cuello uterino durante el examen bimanual |
Microorganismos móviles flagelados en forma de pera en el examen microscópico Pruebas diagnósticas rápidas para Trichomonas, si están disponibles |
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Cuerpos extraños (a menudo un tampón olvidado) |
Secreción profusa y extremadamente maloliente, a menudo con eritema vaginal, disuria y, a veces, dispareunia El objeto es visible durante el examen |
Evaluación clínica |
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Dolor abdominal o pelviano Secreción mucopurulenta Fiebre Dolor a la movilización cervical y/o dolor a la palpación de los anexos |
Cultivos o PCR para las enfermedades de transmisión sexual |
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Mujeres posmenopáusicas |
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Vaginitis atrófica (inflamatoria) |
Dispareunia, secreción escasa, poco viscosa y tejido vaginal seco |
Evaluación clínica más |
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Dolor de inicio gradual, flujo vaginal acuoso o sanguinolento (que precede al sangrado), sangrado vaginal anormal (p. ej., sangrado posmenopáusico, metrorragia premenopáusica recurrente) A menudo no hay otros síntomas hasta que el cáncer está avanzado A veces, pérdida de peso Rara vez, una masa pelviana palpable |
Ecografía pelviana Biopsia |
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Vulvitis química debida a la irritación por heces u orina |
Enrojecimiento difuso Factores de riesgo (p. ej., incontinencia, restricción a la cama y reposo) |
Evaluación clínica |
Todas las edades |
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Reacciones de hipersensibilidad |
Eritema vulvovaginal, edema, prurito (a menudo intenso), secreción vaginal Antecedentes de uso reciente de espray para la higiente o perfumes, aditivos al agua de baño, tratamientos tópicos para infecciones candidiásicas, suavizantes de ropa, blanqueadores o jabones de lavandería |
Evaluación clínica Prueba de evitación |
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Inflamatoria (p. ej., radioterapia pelviana, ooforectomía, quimioterapia)† |
Secreción vaginal purulenta, dispareunia, disuria, irritación A veces prurito, eritema, dolor urente, sangrado leve Tejido vaginal delgado y seco |
Diagnóstico de exclusión según los antecedentes y los factores de riesgo pH vaginal > 6 Prueba del olor negativa Granulocitos y células parabasales en el examen microscópico |
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Fístulas entéricas (complicación del parto, tumores pelvianos, una cirugía pelviana o una enfermedad inflamatoria pelviana) |
Secreción vaginal maloliente con pasaje de heces a la vagina |
Observación directa o palpación de la fístula en la parte baja de la vagina TC con contraste Endoscopia |
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Trastornos de la piel (p. ej., la psoriasis, el liquen escleroso, tiña versicolor) |
Hallazgos característicos en piel de genitales y zonas extragenitales |
Evaluación clínica Biopsia |
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*Si hay secreción, deben realizarse un examen microscópico de un extendido fresco con solución salina y KOH y cultivos o PCR (reacción en cadena de polimerasa) en busca de microorganismos de transmisión sexual (a menos que una causa no infecciosa, como una alergia o un cuerpo extraño, sean evidentes). |
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†Tales trastornos inflamatorios son una causa poco común de vaginitis. |
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KOH = hidróxido de potasio. |
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Evaluación
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: incluye la naturaleza de los síntomas (p. ej., prurito, quemazón, dolor, secreción), duración e intensidad. Si hay secreción vaginal, las pacientes deben informar el color y el olor, y cualquier factor que exacerbe o ayude a disminuir esa secreción (en especial los relacionados con las menstruaciones y el sexo). También debe preguntarse sobre el uso de productos en espray para la higiene o perfumes, espermicidas, cremas vaginales o lubricantes, condones de látex, anillos anticonceptivos vaginales y diafragmas.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, que incluyen las siguientes:
Los antecedentes médicos deben señalar factores de riesgo para los siguientes:
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Infección por Candida (p. ej., uso reciente de antibióticos, diabetes, infección por HIV, otros trastornos inmunosupresores)
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Fístulas (p. ej., enfermedad de Crohn, cáncer GU o GI, cirugía pélvica o rectal, laceraciones durante el parto)
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Enfermedades de transmisión sexual (p. ej., relaciones sexuales sin protección, múltiples parejas)
Si se sospecha abuso sexual en un niño, puede usarse una entrevista forense estructurada basada en el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Ayuda al niño a informar sobre el evento experimentado y mejora la calidad de la información obtenida.
Examen físico
El examen físico se enfoca en el examen pelviano.
Los genitales externos se examinan en busca de eritema, excoriaciones e hinchazón. Se usa un espéculo lubricado en agua para observar las paredes vaginales en busca de eritema, secreción o fístulas. El cuello uterino se inspecciona en busca de inflamación (p. ej., tricomoniasis) y secreciones. Se mide el pH vaginal y se toman muestras de las secreciones para estudio. Se realiza un examen bimanual para identificar el dolor en el movimiento cervical, en los anexos y el útero (signos de EPI).
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
A menudo, la anamnesis y el examen físico ayudan a sugerir el diagnóstico (véase tabla Algunas causas de prurito y secreciones vaginales), aunque puede haber mucha superposición.
En las niñas, una secreción vaginal sugiere un cuerpo extraño intravaginal. Si no hay un cuerpo extraño y la niña tiene una vaginitis tricomoniásica, es posible el abuso sexual. Si aparece un flujo vaginal inexplicable, se debe considerar cervicitis, que puede estar causada por una enfermedad de transmisión sexual. La vulvovaginitis inespecífica es un diagnóstico de exclusión.
En las mujeres de edad reproductiva, la secreción debida a una vaginitis debe diferenciarse de una secreción normal:
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El flujo vaginal normal es generalmente lechoso blanco o mucoide, no tiene olor y no es irritante; puede producir humedad vaginal que mancha la ropa interior.
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La vaginosis bacteriana produce una secreción acuosa gris con olor a pescado.
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Una infección tricomoniásica produce una secreción vaginal verdeamarillenta espumosa y causa dolor vulvovaginal.
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La vaginitis candidiásica produce una secreción blanca que se parece al queso cremoso blanco, que a menudo aumenta la semana anterior a la menstruación; los síntomas empeoran después de tener relaciones sexuales.
Las reacciones por contacto y alérgicas causan una irritación importante e inflamación con escasa secreción.
La secreción debida a cervicitis (p. ej., por EPI) puede semejarse a la de la vaginitis. El dolor abdominal, el dolor cervical a la movilización o la inflamación cervical sugieren una EPI.
En las mujeres de todas las edades, el prurito vaginal y la secreción pueden producir trastornos de piel (p. ej., psoriasis, liquen escleroso, tiña versicolor), que usualmente puede diferenciarse mediante la anamnesis y los hallazgos cutáneos.
La secreción acuosa o sanguinolenta puede deberse a un cáncer vulvar, un cáncer vaginal o un cáncer cervical; los cánceres deben diferenciarse de la vaginitis mediante biopsia.
En la vaginitis atrófica, el flujo es escaso y puede ser acuoso y delgado o espeso y amarillento. La dispareunia es común y el tejido vaginal aparece adelgazado y seco.
Estudios complementarios
Todas las pacientes requieren los siguientes estudios:
En general, se realizan pruebas para gonorrea e infecciones por clamidia a menos que una causa no infecciosa (p. ej., alergia, cuerpo extraño) sea obvia.
Las secreciones vaginales se estudian usando un papel para pH con intervalos de 0,2 puntos desde un pH de 4,0 hasta 6,0. Luego se usa un hisopo de algodón para colocar las secreciones en 2 portaobjetos; las secreciones se diluyen en cloruro de sodio al 0,9% sobre un portaobjetos (preparado fresco con salina) y con KOH al 10% en otro (preparado con KOH).
El preparado con KOH debe olerse (prueba del olor) en busca de olor a pescado, el cual se produce por las aminas desprendidas en la vaginitis tricomoniásicas y en la vaginosis bacteriana. El portaobjetos se examina en el microscopio; el KOH disuelve la mayor parte del material celular excepto las hifas fúngicas, lo que hace más fácil la identificación.
El preparado fresco con solución salina se examina en el microscopio lo más rápidamente posible para detectar tricomonas móviles, que pueden volverse inmóviles y ser más difíciles de reconocer a los pocos minutos.
Si los criterios clínicos y los estudios realizados en el consultorio no son concluyentes, la secreción puede cultivarse en busca de hongos y tricomonas.
Tratamiento
Cualquier causa específica se trata.
La vulva debe mantenerse lo más limpia posible. Deben evitarse los jabones y los preparados tópicos innecesarios (p. ej., aerosoles para la higiene femenina). Si se necesita jabón, se debe utilizar un jabón hipoalergénico. El uso intermitente de paquetes de hilo o de baños de asiento tibios (con o sin bicarbonato de sodio) pueden reducir el dolor y el prurito. Si la inflamación vulvar crónica se debe a postración en cama o incontinencia, una mejor higiene vulvar puede ayudar.
Si los síntomas son moderados o intensos o si no responden a otras medidas, pueden requerirse medicamentos. Para el prurito, pueden aplicarse corticoides (p. ej., 1% hidrocortisona 2 veces por día según necesidad) en la vulva pero no en la vagina. Los antihistamínicos orales disminuyen el prurito y provocan somnolencia, lo que ayuda a las pacientes a dormir.
A las niñas prepuberales se les debe enseñar una buena higiene perineal (p. ej., limpiarse de adelante hacia atrás después de defecar, lavarse las manos, evitar manosear el periné).
Conceptos esenciales en geriatría
En las mujeres posmenopáusicas, la marcada disminución del nivel de estrógenos causa un adelgazamiento de la mucosa vaginal (vaginitis atrófica), aumento de la vulnerabilidad a la infección y la inflamación. Otras causas comunes de disminución de los estrógenos en las mujeres ancianas incluyen la ooforectomía, la radiación pelviana y los fármacos quimioterápicos.
En la vaginitis atrófica, la inflamación a menudo resulta en un flujo anormal, que es acuoso y poco espeso o más consistente y amarillento. La dispareunia es común y el tejido vaginal aparece adelgazado y seco.
La mala higiene (p. ej., en pacientes incontinentes o postradas en la cama) puede producir una inflamación vulvar crónica debida a irritación química por orina o heces.
La vaginosis bacteriana, la vaginitis candidiásica y la vaginitis tricomoniásica no son comunes entre las mujeres posmenopáusicas, pero pueden ocurrir en pacientes con factores de riesgo.
Después de la menopausia, el riesgo de cáncer aumenta, y una secreción sanguinolenta o acuosa es más probable que se deba a cáncer; por lo tanto, cualquier flujo vaginal en mujeres posmenopáusicas debe ser evaluada rápidamente.
Conceptos clave
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Las consultas por problemas vaginales a menudo no son específicas.
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Las causas del prurito vaginal varían según la edad de la paciente.
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La mayoría de las pacientes requieren medición del pH vaginal y examen microscópico de las secreciones; de ser necesario, se realiza cultivo para microorganismos de transmisión sexual.
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En las mujeres posmenopáusicas, cualquier secreción vaginal debe ser evaluada con rapidez.
