Cáncer de mama

Los receptores de estrógenos y progesterona, presentes en algunos cánceres mamarios, son receptores hormonales nucleares que promueven la replicación del DNA y la división celular cuando las hormonas apropiadas se unen a ellos. Así, los fármacos que bloquean estos receptores pueden ser útiles para tratar los tumores. Unos dos tercios de las pacientes posmenopáusicas con cáncer tienen un tumor con receptores de estrógenos positivos (RE+). La incidencia de tumores RE+ es más baja entre las mujeres premenopáusicas.

Otro receptor celular es el del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2; también llamado HER2/neu o ErbB2); su presencia se correlaciona con un mal pronóstico en cualquier estadio tumoral. En aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer de mama, los receptores HER2 están sobreexpresados. Los fármacos que bloquean estos receptores forman parte del tratamiento habitual de estas pacientes.

Las mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama hasta 70% (1 Referencias de fisiopatología Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información ). La mastectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo de cáncer de mama en un 90% y debe ofrecerse a mujeres con una mutación en BRCA. Otras mutaciones genéticas que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama. incluir mutaciones en CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1, y TP53, que generalmente se encuentran en el panel de pruebas genéticas (2 Referencias de fisiopatología Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información ).

En la mamografía se realizan radiografías con bajas dosis de rayos X de ambas mamas en 2 proyecciones (oblicua y craneocaudal).

La mamografía es más precisa en las mujeres mayores de 50 años, en parte porque en este momento el tejido fibroglandular mamario tiende a ser reemplazado por tejido graso, que puede distinguirse más fácilmente del tejido anormal. La mamografía es menos sensible en las mujeres con tejido mamario denso, y algunos estados exigen informar a los pacientes que tienen tejido mamario denso cuando es detectado por la mamografía sistemática. Las mujeres con tejido mamario denso pueden requerir pruebas de diagnóstico por imágenes adicionales (p. ej., tomosíntesis mamaria [mamografía tridimensional], resonancia magnética).

Las guías para el tamizaje con mamografía para las mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama varían, pero en general, la detección comienza a los 40, 45 o 50 años y se repite cada año o dos años hasta los 75 años o la esperanza de vida < 10 años (véase tabla Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio ). Los médicos deben asegurar que las pacientes comprenden su riesgo individual de cáncer de mama y preguntarles su preferencia en relación con las pruebas.

La Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT, Herramienta para la evaluación del riesgo de cáncer de mama) o el modelo Gail, se pueden utilizar para calcular el riesgo a 5 años y durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama. Se considera que una mujer tiene un riesgo promedio si su riesgo de cáncer de mama durante toda la vida es < 15%.

Preocupación acerca de cuándo y con qué frecuencia indicar la mamografía de cribado

Solo alrededor del 10 al 15% de las anomalías detectadas en las mamografías de cribado se deben a cáncer, con una tasa de falsos positivos de 85 a 90%. Los resultados falsos negativos pueden superar el 15% (3 Referencias de cribado Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información ). Muchos de los falsos positivos son causados por lesiones benignas (p. ej., quistes, fibroadenomas), pero las preocupaciones se centran en la detección de lesiones que cumplan con las definiciones histológicos de cáncer, pero que no se convierten en cáncer invasor durante la vida de un paciente.

La tomosíntesis de mama (mamografía tridimensional) hecha con la mamografía digital aumenta ligeramente la tasa de detección del cáncer y disminuye la necesidad de repetición de las imágenes (4 Referencias de cribado Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información ); esta prueba es útil para las mujeres con tejido mamario denso. Sin embargo, la prueba expone a las mujeres a casi 2 veces más radiación que la mamografía tradicional.

Aunque la mamografía utiliza dosis bajas de radiación, la exposicion a la radiación Riesgos de la radiación médica La radiación ionizante (véase también Exposición a la radiación y contaminación) incluye Ondas electromagnéticas de alta energía (rayos x, rayos gamma) Partículas (partículas alfa, partículas... obtenga más información ejerce efectos acumulativos sobre el riesgo de cáncer. Cuando la detección radiológica se inicia a una edad temprana, se incrementa el riesgo de cáncer.

El examen clínico de mama (CBE) es por lo general parte de la atención de rutina anual para las mujeres > 40 años (1 Referencias de cribado Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información ). En los Estados Unidos, el examen clínico mamario mejora pero no reemplaza la mamografía de cribado. La American Cancer Society y la o US Preventive Services Task Force nrecomiendan el cribado con examen clínico de las mamas; el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda asesorar a los pacientes sobre sus limitaciones diagnósticas (1 Referencias de cribado Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información , 2 Referencias de cribado Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información ). Sin embargo, en algunos países donde la mamografía se considera demasiado cara, el examen clínico mamario es el único estudio de cribado; los informes sobre su efectividad en este sentido varían.

El autoexamen mamario como único método de cribado no ha ofrecido beneficios y puede dar lugar a tasas más altas de biopsia de mama innecesarias. Las principales organizaciones profesionales no lo recomiendan como parte de la detección sistemática. Sin embargo, las mujeres deben recibir asesoramiento sobre el autoexamen de las mamas, y si notan cambios en la apariencia o la palpación de sus mamas (p. ej., masas, engrosamiento, aumento de tamaño), deben ser alentadas a someterse a una evaluación médica.

La RM se utiliza para evaluar a las mujeres con un alto (p. ej., > 20%) riesgo de cáncer de mama, como aquellos con BRCA mutación genética. Para estas mujeres, el cribado debe incluir resonancia magnética, así como la mamografía y el examen clínico mamario. La RM tiene una sensibilidad mayor, pero puede ser menos específica. La RM puede recomendarse en mujeres con tejido mamario denso como parte del análisis general que incluye la evaluación del riesgo.

La biopsia con aguja gruesa percutánea se prefiere a una biopsia quirúrgica. La biopsia por puncion con aguja gruesa puede hacerse guiada por imágenes o por la palpación (a mano alzada). Rutinariamente, la biopsia estereotáxica (biopsia con aguja guiada por mamografía efectuada en 2 planos y analizada por computadora para producir una imagen tridimensional) o la biopsia guiada por ecografía se están utilizando para mejorar la precisión. Se colocan clips en el sitio de la biopsia para identificarlo.

Si la biopsia con aguja gruesa no es posible (p. ej., la lesión es demasiado posterior), se puede hacer biopsia quirúrgica; se inserta un alambre guía, utilizando imágenes como guía, para ayudar a identificar el sitio de la biopsia.

El sector de piel que se tome con la muestra de biopsia debe examinarse porque puede mostrar células cancerosas en los vasos dérmicos cutáneos.

La pieza resecada debe ser radiografiada, y las radiografías deben compararse con la mamografía prebiopsia para determinar si la lesión se ha extirpado completamente. Si la lesión original tenía microcalcificaciones, se repite la mamografía cuando la mama ya no duele, en general 6 a 12 semanas después de la biopsia, para confirmar que no hayan quedado microcalcificaciones residuales. Si se planea la radioterapia, se debe realizar una mamografía antes de comenzarla.

Después de que se diagnostica el cáncer, generalmente se realiza una evaluación multidisciplinaria para planificar pruebas y tratamientos adicionales. El equipo central multidisciplinario generalmente incluye un oncólogo quirúrgico especialista en mama, un oncólogo médico y un oncólogo radiólogo.

Una pieza biopsia positiva debe analizarse en busca de receptores de estrógenos y progesterona y de proteínas HER2.

Las células de la sangre o la saliva deben analizarse para detectar mutaciones genéticas hereditarias que predisponen al cáncer de mama cuando

Algunos expertos recomiendan el ofrecimiento de pruebas genéticas a todas las pacientes con cáncer de mama (1 Referencia del diagnóstico Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información ).

Para estas pruebas, el mejor enfoque es remitir a los pacientes a un asesor genético, que puede documentar una anamnesis familiar detallada, elegir los exámenes más adecuados y ayudar a interpretar los resultados.

Deben realizarse radiografías de tórax, hemograma completo, pruebas hepáticas y medicion de los niveles de calcio sérico en busca de enfermedad metastásica.

Un oncólogo debe determinar si debe medirse en suero el antígeno carcinoembrionario (CEA), el antígeno del cáncer (CA) 15-3 o el CA 27-29 y si debe realizarse una gammagrafía ósea.

Las indicaciones más comunes de la gammagrafía ósea son las siguientes:

Una TC abdominal se realiza si el o la paciente tiene alguno de los siguientes:

Una TC de tórax se realiza si el o la paciente tiene alguno de los siguientes:

La RM suele ser utilizada por los cirujanos para la planificación preoperatoria; puede determinar con precisión el tamaño tumoral, el compromiso de la pared torácica y la cantidad de tumores.

Graduación: se basa en el examen histológico de los tejidos tomados durante la biopsia. El grado tumoral describe cómo se ven las células tumorales anormales y el tejido bajo un microscopio.

La estadificación: sigue la clasificación TNM (tumor, ganglios, metastasis) (véase tabla Estadificación anatómica del cáncer de mama Estadificación anatómica del cáncer de mama* ). Debido a que el examen clínico y las imágenes tienen baja sensibilidad para el compromiso linfático, la estadificación se refina aún más durante la cirugía, cuando pueden evaluarse los ganglios regionales. Sin embargo, si las pacientes tienen ganglios axilares palpables anormales, antes de la cirugía se puede hacer una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía o una biopsia por punción con aguja gruesa:

La clasificación por estadios sigue estos modelos:

Las pacientes con cáncer de mama no deben quedar embarazadas mientras reciben el tratamiento. Sin embargo, todos los pacientes que deseen preservar la fertilidad deben ser derivadas a un endocrinólogo especialista en reproducción para analizar la preservación de la fertilidad antes de iniciar la terapia sistémica.

Las opciones para la preservación de la fertilidad incluyen

El tipo de cáncer de mama, el tratamiento anticipado y las preferencias de las pacientes afectan el tipo de preservación de la fertilidad que se puede usar. La supresión ovárica (p. ej., con leuprolida) se ha utilizado para reducir al mínimo la destrucción de los ovocitos durante la quimioterapia, pero su eficacia no está probada.

La cirugía abarca mastectomía o cirugía conservadora de la mama más radioterapia.

La mastectomía es la extirpación total de la mama e incluye los siguientes tipos:

Rara vez se indica mastectomía radical a menos que el cáncer haya invadido los músculos pectorales.

La cirugía conservadora de la mama implica determinar el tamaño del tumor y los márgenes requeridos (en función del tamaño del tumor en relación con el volumen de la mama) y luego extirpar quirúrgicamente el tumor con sus márgenes. Se usan varios términos (p. ej., tumorectomía, escisión amplia, cuadrantectomía) para describir la cantidad de tejido mamario que se extrae.

Para pacientes con cáncer invasor, las tasas de supervivencia y de recidiva con mastectomía no difieren significativamente de las pacientes con cirugía conservadora de mama más radioterapia mientras pueda extirparse el tumor completo.

Así, las pacientes pueden guiar la elección de su tratamiento dentro de ciertos límites. La principal ventaja de la cirugía de conservación mamaria más radioterapia es hacer una cirugía menos extensa y tener la oportunidad de conservar la mama. La necesidad de la extirpación total del tumor con un margen libre anula cualquier consideración estética. La interconsulta con un cirujano plástico acerca de la cirugía oncoplástica puede ayudar si las pacientes tienen ptosis mamaria (flacidez), y también logran buenos márgenes de resección.

Algunos médicos utilizan quimioterapia neoadyuvante para encoger el tumor antes de extirparlo y aplicar radioterapia; así, algunas pacientes que de otra manera hubiesen requerido mastectomía pueden recibir una cirugía de conservación mamaria.

Tanto durante la mastectomía como la cirugía conservadora de la mama, típicamente se deben evaluar los ganglios linfáticos axilares. Los métodos incluyen

La LA o linfadenectomía axilar es un procedimiento bastante extenso que implica la eliminación de la mayor cantidad posible de ganglios axilares; los efectos adversos, sobre todo el linfedema, son comunes. El riesgo de linfedema aumenta en pacientes con un alto índice de masa corporal preoperatoria (IMC ≥ 30) y en aquellas con aumento de peso significativo durante y después del tratamiento del cáncer de mama (1 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información ).

La mayoría de los médicos actuales primero realizan BGC a menos que la biopsia de ganglios clínicamente sospechosos haya detectado cáncer; el riesgo de linfedema es menor con la BGC. El uso rutinario de LA no se justifica porque el principal valor de la resección ganglionar es diagnóstico, no terapéutico, y la BGC tiene ≥ 95% de sensibilidad para el compromiso de los ganglios axilares.

Para la biopsia del ganglio centinela, se inyecta colorante azul y/o radiocoloide alrededor del área mamaria y se usa una sonda gamma (y cuando se emplea colorante azul, la inspección directa) para localizar los ganglios en los que drenan los marcadores Debido a que estos ganglios son los primeros en recibir los trazadores, se consideran los más propensos a recibir las células metastásicas y por lo tanto se llaman ganglios centinelas.

Si alguno de los ganglios centinelas contiene células cancerosas, puede ser necesaria la linfadenectomía axilar (LA), en función de numerosos factores, tales como

Algunos cirujanos realizan biopsia por congelación durante la mastectomía y la BGC y obtienen el acuerdo previo del paciente para una linfadenectomía axilar en caso de ganglios positivos; otros esperan los resultados y realizan LA como un segundo procedimiento si es necesario. El análisis de los cortes por congelación no se realiza en forma sistemática después de una tumorectomía.

El drenaje linfático deficiente del brazo ipsilateral ocurre a menudo después de la eliminación, ganglios axilares (DGLA o ganglio centinela) o la radioterapia, a veces resulta en una inflamación considerable, debido al linfedema. La magnitud del efecto es aproximadamente proporcional al número de ganglios extirpados; por lo tanto, la BGC causa menos linfedema que la LA. El riesgo de linfedema durante toda la vida después de la DGLA es de aproximadamente 25%. Sin embargo, incluso tras la biopsia del ganglio centinela, hay un riesgo de por vida de 6% para el desarrollo de linfedema. Para reducir el riesgo de linfedema, los profesionales suelen evitar las infusiones IV en el lado afectado. El uso de prendas apretadas y la prevención de la infección en los miembros afectados (p. ej., mediante el uso de guantes durante el trabajo en el jardín), son importantes. A veces se recomienda también evitar la medición de presión arterial ipsilateral y la venopunción, a pesar de que la evidencia que apoya esta recomendación es mínima (3 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información ).

Si se produce linfedema, el tratamiento debe hacerlo un terapeuta especialmente entrenado. Las técnicas de masajes especiales utilizadas 1 o 2 veces al día pueden ayudar a drenar los líquidos del área congestionada hacia las cisternas de recolección linfática funcionantes; un vendaje elástico flojo se aplica inmediatamente después del masaje manual, y los pacientes deben ejercitarse diariamente según indicación. Una vez que el edema diminuye, típicamente en 1 a 4 semanas, las pacientes deben seguir ejercitándose a diario, con colocación de un vendaje durante la noche en el miembro afectado indefinidamente.

Los procedimientos reconstructivos incluyen los siguientes:

La reconstrucción mamaria puede realizarse durante la mastectomía inicial o una cirugía conservadora de la mama o posteriormente como un procedimiento separado. El momento de la cirugía depende de la preferencia de la paciente, así como de la necesidad de terapia adyuvante, como por ejemplo radioterapia. Sin embargo, la radioterapia primero limita los tipos de cirugía reconstructiva que se pueden hacer. Por lo tanto, se recomienda consultar a un cirujano plástico en un momento temprano durante la planificación del tratamiento.

Las ventajas de la reconstrucción de la mama incluyen la mejoría de la salud mental en pacientes sometidas a una mastectomía. Las desventajas incluyen complicaciones quirúrgicas y posibles efectos adversos a largo plazo de los implantes.

También se debe considerar la consulta temprana con un cirujano plástico cuando se realiza la tumorectomía (especialmente la tumorectomía del seno inferior o del cuadrante superior interno). Los mejores candidatos para la cirugía oncoplástica (que combina la extirpación del cáncer con la reconstrucción de la mama) son pacientes con mamas ptósicas (flácidas). La mastopexia contralateral puede mejorar la simetría.

La mastectomía profiláctica contralateral es una opción para algunas mujeres con cáncer de mama (p. ej., aquellas con una mutación genética que confiere un alto riesgo de cáncer de mama).

En mujeres con carcinoma lobulillar in situ en una mama, ambas mamas tienen las mismas probabilidades de desarrollar cáncer invasor. Por lo tanto, la única forma de eliminar el riesgo de cáncer de mama en estas mujeres es la mastectomía bilateral. Algunas mujeres, particularmente aquellas que tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama invasor, eligen esta opción.

Las ventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen

Las desventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen

La mastectomía profiláctica contralateral no es obligatoria para las pacientes con mayor riesgo de desarrollar cáncer en la mama contralateral. La vigilancia estrecha es una alternativa razonable.

La radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la mama y en los ganglios regionales y puede mejorar la tasa de supervivencia global. Sin embargo, si las pacientes son > 70 años y tienen cáncer de mama temprano ER+, puede no ser necesario agregar radioterapia a la tumorectomía más tamoxifeno; agregar radioterapia no disminuye significativamente la tasa de mastectomía por recidiva local o la aparición de metástasis a distancia ni aumenta la tasa de supervivencia (4 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información ).

La radioterapia está indicada después de la mastectomía si se presenta alguno de los siguientes:

En estos casos, la radioterapia posmastectomía reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la pared torácica y en los ganglios regionales y mejora la tasa de supervivencia global.

En general, los efectos adversos de la radioterapia (p. ej., cansancio, cambios cutáneos) son pasajeros y leves. Los efectos adversos tardíos (p. ej., linfedema, plexopatía braquial, neumonitis radiante, daño a las costillas, cánceres secundarios, toxicidad cardíaca) son menos comunes.

Para mejorar la radioterapia, los investigadores están estudiando varios procedimientos nuevos. Muchos de estos procedimientos tienen como objetivo dirigir la radiación al cáncer de manera más precisa y evitar la irradiación del resto de la mama.

(Véase también NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer).

La quimioterapia o la terapia endocrina retrasan o previenen la recurrencia en casi todos los pacientes y prolongan la supervivencia en algunos. Sin embargo, los estudios han indicado que la quimioterapia no es necesaria para muchos tumores pequeños (< 0,5 a 1 cm) sin compromiso de los ganglios linfáticos (particularmente en pacientes posmenopáusicas) porque el pronóstico ya es excelente.

Las indicaciones habituales para la quimioterapia son una o más de las siguientes:

La reducción relativa del riesgo de recidivas y de muerte con la quimio o la terapia endocrina es la misma sin importar el estadio clinicopatológico del cáncer. Por lo tanto, el beneficio absoluto es mayor para las pacientes con el riesgo más alto de recidivas o de muerte (es decir, una disminución del riesgo relativo del 20% reduce una tasa de recidivas del 10% al 8%, pero una del 50% disminuye sólo al 40%). La quimioterapia adyuvante reduce el riesgo de muerte anual (riesgo relativo) un promedio del 25 al 35% para las mujeres premenopáusicas; en las pacientes posmenopáusicas, la reducción es de aproximadamente la mitad (9 al 19%), y el beneficio absoluto en la supervivencia a 10 años es mucho menor.

Las pacientes posmenopáusicas con tumores RE– se benefician mucho con la quimioterapia adyuvante (véase tabla Terapia adyuvante sistémica preferida para el cáncer de mama Terapia adyuvante sistémica preferida para el cáncer de mama* ). Para el cáncer de mama ER+, el estudio genómico predictivo de los cánceres de mama primarios está usándose cada vez más para estratificar el riesgo en pacientes y para determinar si la quimioterapia combinada o la terapia endocrina sola están indicadas. Las pruebas pronósticas comunes incluyen

En los Estados Unidos, mayoría de las mujeres con cáncer de mama tienen RE+/RP+/HER con ganglios axilares negativos. En estas mujeres, una puntuación baja o intermedia en el ensayo de puntuación de recurrencia de 21 genes predice tasas de supervivencia similares con quimioterapia más terapia endocrina que con terapia endocrina aislada. Por lo tanto, en este subconjunto de mujeres con cáncer de mama, la quimioterapia puede no ser necesaria.

La quimioterapia generalmente comienza poco después de la cirugía. Si no se requiere quimioterapia sistémica, la terapia endocrina por lo general comienza poco después de la cirugía y se continúa durante 5-10 años.

Si los tumores tiene > 5 cm, la terapia sistémica puede iniciarse antes de la cirugía.

Los regímenes de quimioterapia combinados son más eficaces que un solo fármaco. Se prefieren los regímenes de dosis densa administrados durante 4 a 6 meses; en los regímenes de dosis densa, el tiempo entre dosis es más corto que en regímenes de dosis estándar. Hay muchos regímenes; uno de uso general es ACT (doxorrubicina y ciclofosfamida seguido de paclitaxel). Los efectos adversos agudos dependen del régimen pero usualmente incluyen náuseas, vómitos, mucosidad, cansancio, alopecia, mielosupresión, cadiotoxicidad y trombocitopenia. Los factores de crecimiento que estimulan la médula ósea (p. ej., filgrastima, pegfilgrastima) se usan comúnmente para reducir el riesgo de fiebre e infección debida a quimioterapia. Los efectos adversos a largo plazo son raros con la mayoría de los regímenes; la muerte por infección o sangrado es rara (< 0,2%).

Si los tumores sobreexpresan HER2 (HER2+), se pueden usar medicamentos anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab). Agregar el anticuerpo monoclonal humanizado trastuzumab a la quimioterapia proporciona un beneficio sustancial. En general, el trastuzumab se continúa durante 1 año, aunque la duración óptima del tratamiento se desconoce. Si los ganglios linfáticos están involucrados, la adición de pertuzumab al trastuzumab mejora la supervivencia libre de enfermedad. Un efecto adverso potencialmente grave de ambos fármacos anti-HER2 es la disminución de la fracción de eyección del corazón.

Con la terapia endocrina (p. ej., tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa), el beneficio depende de la expresión del receptor de estrógenos y progesterona; el beneficio es

En los pacientes con tumores ER+, en particular tumores de bajo riesgo, la terapia endocrina se pueden utilizar en lugar de la quimioterapia.

Las pacientes con carcinoma ductal in situ a menudo se tratan con tamoxifeno oral diario. Para las mujeres posmenopáusicas, se prefiere un inhibidor de la aromatasa.

Cualquier indicación de metástasis debe estimular la evaluación inmediata. Los tratamientos de las metástasis incrementan la mediana de la supervivencia en 6 meses o más. Estos tratamientos (p. ej., quimioterapia), aunque relativamente tóxicos, pueden paliar los síntomas y mejorar la calidad de vida. De esta forma, la decisión de ser tratada puede ser extremadamente personal.

La elección de la terapia depende de lo siguiente:

En general, la terapia endocrina sistémica o la quimioterapia se usan para tratar la enfermedad sistémica metastásica. En un inicio, las pacientes con varios sitios metastásicos fuera del sistema nervioso central deben recibir terapia sistémica. Si las metástasis son sintomáticas, no hay pruebas de que el tratamiento incremente sustancialmente la supervivencia, y puede reducir la calidad de vida.

Se prefiere la terapia endocrina a la quimioterapia para los pacientes con alguno de los siguientes:

En las mujeres premenopáusicas, a menudo el tamoxifeno se usa primero. Las alternativas razonables incluyen la ablación quirúrgica de los ovarios, la radioterapia y el uso de un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (p. ej., buserelina, goserelina, leuprolida). Algunos expertos combinan la ablación ovárica con el tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. En las mujeres posmenopáusicas, los inhibidores de la aromatasa están usándose cada vez más como terapia endocrina primaria. Si el cáncer responde inicialmente a la terapia endocrina pero progresa meses o años después, pueden utilizarse formas adicionales de terapia endocrina (p. ej., progestágenos, el antiestrógeno fulvestrant) secuencialmente hasta que no haya más respuesta.

Los agentes quimioterápicos más efectivos son la capecitabina, la doxorubicina (incluida su formulación liposómica), la gemcitabina, los taxanos paclitaxel y docetaxel, y la vinorelbina. La tasa de respuesta a una combinación de fármacos es más alta que las de los agentes usados solos, pero la supervivencia no mejora y la toxicidad se incrementa. Por esto, algunos oncólogos usan los agentes secuencialmente.

Se usanfármacos anti-HER2 (p. ej., trastuzumab, pertuzumab) para tratar tumores que sobreexpresan HER2. Estos fármacos son eficaces para tratar y controlar las metástasis viscerales. El trastuzumab se usa solo o con terapia endocrina, quimioterapia o pertuzumab. Trastuzumab más quimioterapia y pertuzumab enlentece el crecimiento del cáncer de mama metastásico HER2+ y aumenta la supervivencia más que el trastuzumab más quimioterapia (5 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información ).

Los inhibidores de la tirosina cinasa (p. ej., lapatinib, neratinib) se utilizan cada vez con mayor frecuencia en mujeres con tumores HER2+.

La radioterapia sola puede usarse para tratar las lesiones óseas aisladas sintomáticas o las recidivas localizadas de piel no pasibles de resección quirúrgica. La radioterapia es el tratamiento más efectivo para las metástasis cerebrales, ocasionalmente proporciona control a largo plazo.

La mastectomía paliativos a veces es una opción para las pacientes con cáncer de mama metastásico estable.

Los bisfosfonatos (p. ej., pamidronato, zoledronato) IV disminuyen el dolor óseo y la pérdida de hueso y evitan o postergan las complicaciones esqueléticas debido a metástasis óseas. Alrededor del 10% de las pacientes con metástasis óseas finalmente desarrollan hipercalemia, que también puede tratarse con bisfosfonatos.

Para los pacientes con cáncer de mama metastásico, la calidad de vida se ve deteriorada, y las posibilidades de que el tratamiento adicional prolongue la vida pueden ser bajas. La paliación puede finalmente llegar a ser más importante que la prolongación de la vida.

El dolor Dolor La angustia física, psicológica, emocional y espiritual es común entre los pacientes que viven con enfermedades mortales, y los pacientes generalmente temen el sufrimiento prolongado y sin alivio... obtenga más información del cáncer puede controlarse adecuadamente con los medicamentos apropiados, incluyendo los analgésicos opioides Analgésicos opiáceos Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso... obtenga más información . Otros síntomas (p. ej., estreñimiento, dificultad para respirar, náuseas) también deben tratarse.

Se debe ofrecer asesoramiento psicológico y espiritual.

Se debe alentar a las pacientes con cáncer de mama metastásico a preparar directivas por adelantado Instrucciones por adelantado Las instrucciones por adelantado son documentos legales que amplían el control de una persona sobre las decisiones de la atención médica en caso de que se vuelva incapacitada. Se denominan indicaciones... obtenga más información , indicando el tipo de atención que desean en caso de que ya no sean capaces de tomar tales decisiones.