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Cáncer de mama

Por

Lydia Choi

, MD, Karmanos Cancer Center

Última modificación del contenido mar 2022
Información: para pacientes
Recursos de temas

Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática descubierta durante el examen mamario o en una mamografía de cribado. El diagnóstico se confirma mediante biopsia. El tratamiento suele incluir la extirpación quirúrgica, a menudo con radioterapia, con o sin quimioterapia adyuvante, terapia endocrina o ambas.

En los Estados Unidos, el cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres blancas, negras, asiáticas/de las islas del Pacífico, indias estadounidenses/nativas de Alaska e hispanas (después de un cáncer pulmonar/bronquial) pero es la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres hispanas (1 Referencias generales Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias generales ). En 2021 se produjeron en mujeres

El cáncer de mama masculino representa alrededor del 1% del total de casos. En los Estados Unidos en 2021 se produjeron 2650 nuevos casos de cáncer de mama invasor y 530 muertes debido a esta razón (2 Referencias generales Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias generales ). En los hombres, las manifestaciones, el diagnóstico y el tratamiento son los mismos, aunque estos tienden a presentar la enfermedad en un estadio posterior.

Referencias generales

Factores de riesgo para el cáncer de mama

Tabla

Los factores que pueden afectar el riesgo de cáncer de mama incluyen:

La Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT, Herramienta para la evaluación del riesgo de cáncer de mama), o el modelo de Gail Mamografía Mamografía se pueden utilizar para calcular el riesgo a los 5 años y durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama.

Referencias de los factores de riesgo

Patología del cáncer de mama

La mayoría de los cánceres de mama son tumores epiteliales que se desarrollan a partir de las células que recubren los conductos o los lobulillos; menos comunes son los cánceres no epiteliales del estroma (p. ej., angiosarcoma, sarcomas principalmente estromales, tumor filoides o phyllodes).

Los cánceres se dividen en carcinomas in situ y cánceres invasores.

El carcinoma in situ es la proliferación de células cancerosas dentro de los conductos o los lobulillos sin invasión del estroma. Existen 2 tipos:

  • Carcinoma ductal in situ (CDIS): cerca del 85% de los carcinomas in situ son de este tipo. El carcinoma ductal in situ se detecta generalmente solo por la mamografía. Puede afectar un área pequeña o amplia de la mama; si un área amplia se compromete, con el tiempo se pueden desarrollar focos de invasión microscópica.

  • Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): a menudo es multifocal y bilateral. Hay 2 tipos: clásico y pleomorfos. El CLIS clásico no es maligno, pero aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma invasor en cualquiera de los senos. Esta lesión no palpable en general se suele detectar con biopsia; rara vez se ve en una mamografía. El carcinoma ductal in situ pleomorfo se comporta más como carcinoma ductal in situ; debe ser extirpado con márgenes negativos.

El carcinoma invasor es principalmente un adenocarcinoma. Alrededor del 80% es del tipo ductal infiltrante; la mayoría de los casos restantes son lobulillares infiltrantes.

Los tipos raros incluyen los medulares, los mucinosos, los metaplásicos y los tubulares. El carcinoma mucinoso tiende a desarrollarse en las mujeres mayores y ser de crecimiento lento. Las mujeres con la mayoría de estos tipos raros de cáncer de mama tienen un pronóstico mucho mejor que las mujeres con otros tipos de cáncer de mama invasor. Sin embargo, el pronóstico de las mujeres con cáncer de mama metaplásico es significativamente peor que el el de otros tipos de cáncer de mama ductal.

El cáncer de mama inflamatorio es un cáncer de crecimiento rápido, particularmente agresivo, y a menudo letal. Las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos en la piel de la mama, haciendo que la misma tenga aspecto de estar inflamada, y la piel aparece engrosada, semejante a la cáscara de una naranja (peau d'orange o piel de naranja). Por lo general, el cáncer de mama inflamatorio se extiende a los ganglios linfáticos de la axila. Los ganglios linfáticos se sienten como nódulos duros. Sin embargo, a menudo no se puede palpar una masa en la mama, porque este tipo de cáncer se dispersa en todo el seno.

La enfermedad de Paget del pezón Enfermedad de Paget del pezón Enfermedad de Paget del pezón (no debe confundirse con la enfermedad metabólica ósea también llamada enfermedad de Paget) es una forma de carcinoma ductal in situ que se extiende dentro de la piel suprayacente al pezón y la aréola, y se manifiesta con una lesión cutánea (p. ej., una lesión eccematosa o psoriasiforme). En la epidermis aparecen células malignas características llamadas de Paget. Las mujeres con enfermedad de Paget del pezón a menudo tienen un cáncer subyacente, in situ o invasor.

Fisiopatología del cáncer de mama

El cáncer de mama invade localmente y se disemina a través de los ganglios linfáticos regionales, la circulación sanguínea o ambos. El cáncer de mama metastásico puede afectar casi cualquier órgano del cuerpo (más comúnmente los pulmones, el hígado, el hueso, el cerebro y la piel). La mayoría de las metástasis de piel aparecen cerca del sitio de la cirugía mamaria; las metástasis en el cuero cabelludo son poco frecuentes.

Algunos cánceres de mama pueden recidivar antes que otros; la recidiva a menudo puede predecirse sobre la base de marcadores tumorales. Por ejemplo, el cáncer de mama metastásico puede aparecer dentro de los 3 años en pacientes que son negativas para los marcadores tumorales o > 10 años después del diagnóstico inicial y el tratamiento en pacientes que tienen un tumor con receptor de estrógeno positivo.

Receptores de hormonas

Los receptores de estrógenos y progesterona, presentes en algunos cánceres mamarios, son receptores hormonales nucleares que promueven la replicación del DNA y la división celular cuando las hormonas apropiadas se unen a ellos. Así, los fármacos que bloquean estos receptores pueden ser útiles para tratar los tumores. Unos dos tercios de las pacientes posmenopáusicas con cáncer tienen un tumor con receptores de estrógenos positivos (RE+). La incidencia de tumores RE+ es más baja entre las mujeres premenopáusicas.

Otro receptor celular es el del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2; también llamado HER2/neu o ErbB2); su presencia se correlaciona con un mal pronóstico en cualquier estadio tumoral. En aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer de mama, los receptores HER2 están sobreexpresados. Los fármacos que bloquean estos receptores forman parte del tratamiento habitual de estas pacientes.

Genes del cáncer de mama

Las mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama hasta 70% (1 Referencias de fisiopatología Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias de fisiopatología ). La mastectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo de cáncer de mama en un 90% y debe ofrecerse a mujeres con una mutación en BRCA. Otras mutaciones genéticas que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama. incluir mutaciones en CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1, y TP53, que generalmente se encuentran en el panel de pruebas genéticas (2 Referencias de fisiopatología Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias de fisiopatología ).

Referencias de fisiopatología

Síntomas y signos del cáncer de mama

Muchos cánceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoración o durante un examen físico de rutina o una mamografía. Con escasa frecuencia, el síntoma de presentación es el agrandamiento mamario o un engrosamiento inespecífico de la mama. Puede haber dolor mamario, pero casi nunca es el único síntoma de presentación del cáncer de mama.

Algunos tipos de cáncer de mama se manifiestan con cambios notables en la piel:

  • La enfermedad de Paget del pezón se asocia con un carcinoma subyacente in situ o invasivo y se manifiesta como cambios en la piel que incluyen eritema, aparición de costras y secreción; estos cambios en general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnóstico se posterga un año o más. Alrededor del 50% de las pacientes con enfermedad de Paget del pezón tienen una masa palpable en el momento de la consulta.

  • El cáncer de mama inflamatorio se manifiesta con eritema y aumento del tamaño de la mama, a menudo sin un tumor, y la piel puede cambiar de color o impresionar engrosada, con aspecto de piel de naranja. Con frecuencia se observa secreción por pezón.

Muy pocas pacientes con cáncer de mama consultan con signos de enfermedad metastásica (p. ej., fractura patológica, dolor abdominal, ictericia, disnea).

Un hallazgo común durante el examen físico es la asimetría o una masa dominante (una tumoración característicamente diferente del tejido mamario circundante). Los cambios fibróticos difusos en un cuadrante mamario, en general el superior externo, son más característicos de trastornos benignos; un área ligeramente más dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de cáncer.

Los cánceres de mama más avanzados se caracterizan por uno o más de los siguientes:

  • Fijación de la masa a la pared del tórax o a la piel suprayacente

  • Nódulos satélite o úlceras en la piel

Los ganglios axilares fijos o duros sugieren diseminación tumoral, al igual que la presencia de una adenopatía supra o infraclavicular.

Cribado de cáncer de mama

Las modalidades de detección sistemática incluyen

  • Mamografía (incluyendo digital y tridimensional)

  • Examen clínico mamario (ECM) por profesionales de la salud

  • Resonancia magnética (RM) en las pacientes con riesgo elevado

Mamografía

En la mamografía se realizan radiografías con bajas dosis de rayos X de ambas mamas en 2 proyecciones (oblicua y craneocaudal).

La mamografía es más precisa en las mujeres mayores de 50 años, en parte porque en este momento el tejido fibroglandular mamario tiende a ser reemplazado por tejido graso, que puede distinguirse más fácilmente del tejido anormal. La mamografía es menos sensible en las mujeres con tejido mamario denso, y algunos estados exigen informar a los pacientes que tienen tejido mamario denso cuando es detectado por la mamografía sistemática. Las mujeres con tejido mamario denso pueden requerir pruebas de diagnóstico por imágenes adicionales (p. ej., tomosíntesis mamaria [mamografía tridimensional], resonancia magnética).

Las guías para el tamizaje con mamografía para las mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama varían, pero en general, la detección comienza a los 40, 45 o 50 años y se repite cada año o dos años hasta los 75 años o la esperanza de vida < 10 años (véase tabla Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio ). Los médicos deben asegurar que las pacientes comprenden su riesgo individual de cáncer de mama y preguntarles su preferencia en relación con las pruebas.

Tabla

La Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT, Herramienta para la evaluación del riesgo de cáncer de mama) o el modelo Gail, se pueden utilizar para calcular el riesgo a 5 años y durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama. Se considera que una mujer tiene un riesgo promedio si su riesgo de cáncer de mama durante toda la vida es < 15%.

Preocupación acerca de cuándo y con qué frecuencia indicar la mamografía de cribado

  • Tasa de resultados positivos falsos positivos

  • Riesgos y costos

Solo alrededor del 10 al 15% de las anomalías detectadas en las mamografías de cribado se deben a cáncer, con una tasa de falsos positivos de 85 a 90%. Los resultados falsos negativos pueden superar el 15% (3 Referencias de cribado Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias de cribado ). Muchos de los falsos positivos son causados por lesiones benignas (p. ej., quistes, fibroadenomas), pero las preocupaciones se centran en la detección de lesiones que cumplan con las definiciones histológicos de cáncer, pero que no se convierten en cáncer invasor durante la vida de un paciente.

La tomosíntesis de mama (mamografía tridimensional) hecha con la mamografía digital aumenta ligeramente la tasa de detección del cáncer y disminuye la necesidad de repetición de las imágenes (4 Referencias de cribado Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias de cribado ); esta prueba es útil para las mujeres con tejido mamario denso. Sin embargo, la prueba expone a las mujeres a casi 2 veces más radiación que la mamografía tradicional.

Aunque la mamografía utiliza dosis bajas de radiación, la exposicion a la radiación Riesgos de la radiación médica ejerce efectos acumulativos sobre el riesgo de cáncer. Cuando la detección radiológica se inicia a una edad temprana, se incrementa el riesgo de cáncer.

Examen mamario

El examen clínico de mama (CBE) es por lo general parte de la atención de rutina anual para las mujeres > 40 años (1 Referencias de cribado Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias de cribado ). En los Estados Unidos, el examen clínico mamario mejora pero no reemplaza la mamografía de cribado. La American Cancer Society y la o US Preventive Services Task Force nrecomiendan el cribado con examen clínico de las mamas; el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda asesorar a los pacientes sobre sus limitaciones diagnósticas (1 Referencias de cribado Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias de cribado , 2 Referencias de cribado Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias de cribado ). Sin embargo, en algunos países donde la mamografía se considera demasiado cara, el examen clínico mamario es el único estudio de cribado; los informes sobre su efectividad en este sentido varían.

El autoexamen mamario como único método de cribado no ha ofrecido beneficios y puede dar lugar a tasas más altas de biopsia de mama innecesarias. Las principales organizaciones profesionales no lo recomiendan como parte de la detección sistemática. Sin embargo, las mujeres deben recibir asesoramiento sobre el autoexamen de las mamas, y si notan cambios en la apariencia o la palpación de sus mamas (p. ej., masas, engrosamiento, aumento de tamaño), deben ser alentadas a someterse a una evaluación médica.

RM

La RM se utiliza para evaluar a las mujeres con un alto (p. Ej., > 20%) riesgo de cáncer de mama, como aquellos con BRCA mutación genética. Para estas mujeres, el cribado debe incluir resonancia magnética, así como la mamografía y el examen clínico mamario. La RM tiene una sensibilidad mayor, pero puede ser menos específica. La RM puede recomendarse en mujeres con tejido mamario denso como parte del análisis general que incluye la evaluación del riesgo.

Referencias de cribado

  • 1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 179: Breast cancer screening. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017.

  • 2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008

  • 3. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969 Epub 2016 Jan 12.

  • 4. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095

Diagnóstico del cáncer de mama

  • Estudio de cribado mediante mamografía, examen mamario y estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., ecografía)

  • Biopsia, incluidos análisis en busca de receptores de estrógenos y progesterona y para proteínas HER2

Los síntomas mamarios (p. ej., dolor, secreción por el pezón) o los hallazgos anormales (p. ej., una masa) detectados durante el examen mamario se evalúan primero con ecografía mamaria. Si los resultados de la ecografía son anormales o indeterminados, se realiza una mamografía. La biopsia se realiza si los hallazgos en las imágenes sugieren cáncer o si una masa mamaria palpable u otros hallazgos físicos sugieren cáncer, incluso si los resultados de las imágenes son negativos. Si se sospecha como posible diagnóstico el cáncer de mama, debe realizarse una mamografía. Una mamografía bilateral prebiopsia puede ayudar a delinear otras áreas que deben biopsiarse y proporciona una línea de base para referencia futura.

Perlas y errores

  • La biopsia debe realizarse si los hallazgos físicos (p. ej., una masa palpable) sugieren cáncer de mama, incluso si los resultados de la mamografía son negativos.

Biopsia

La biopsia con aguja gruesa percutánea se prefiere a una biopsia quirúrgica. La biopsia por puncion con aguja gruesa puede hacerse guiada por imágenes o por la palpación (a mano alzada). Rutinariamente, la biopsia estereotáxica (biopsia con aguja guiada por mamografía efectuada en 2 planos y analizada por computadora para producir una imagen tridimensional) o la biopsia guiada por ecografía se están utilizando para mejorar la precisión. Se colocan clips en el sitio de la biopsia para identificarlo.

Si la biopsia con aguja gruesa no es posible (p. ej., la lesión es demasiado posterior), se puede hacer biopsia quirúrgica; se inserta un alambre guía, utilizando imágenes como guía, para ayudar a identificar el sitio de la biopsia.

El sector de piel que se tome con la muestra de biopsia debe examinarse porque puede mostrar células cancerosas en los vasos dérmicos cutáneos.

La pieza resecada debe ser radiografiada, y las radiografías deben compararse con la mamografía prebiopsia para determinar si la lesión se ha extirpado completamente. Si la lesión original tenía microcalcificaciones, se repite la mamografía cuando la mama ya no duele, en general 6 a 12 semanas después de la biopsia, para confirmar que no hayan quedado microcalcificaciones residuales. Si se planea la radioterapia, se debe realizar una mamografía antes de comenzarla.

Evaluación después del diagnóstico de cáncer

Después de que se diagnostica el cáncer, generalmente se realiza una evaluación multidisciplinaria para planificar pruebas y tratamientos adicionales. El equipo central multidisciplinario generalmente incluye un oncólogo quirúrgico especialista en mama, un oncólogo médico y un oncólogo radiólogo.

Una pieza biopsia positiva debe analizarse en busca de receptores de estrógenos y progesterona y de proteínas HER2.

Las células de la sangre o la saliva deben analizarse para detectar mutaciones genéticas hereditarias que predisponen al cáncer de mama cuando

  • El cáncer de mama se desarrolla en < 45 años.

  • El cáncer no tiene receptores de estrógeno o de progesterona o sobreexpresión de la proteína HER2 (cáncer de mama triple negativo).

  • En la misma paciente aparecen cáncer de mama y de ovario.

  • Las pacientes tienen cáncer de mama lobulillar más antecedentes personales o familiares de cáncer gástrico difuso.

  • Los antecedentes familiares incluyen varios casos de cáncer de mama de aparición temprana.

  • Antecedentes familiares de múltiples casos de cáncer de ovario, páncreas o próstata.

  • La paciente tiene herencia asquenazí.

  • La paciente es de sexo masculino o los antecedentes familiares incluyen cualquier caso de cáncer de mama masculino.

Para estas pruebas, el mejor enfoque es remitir a los pacientes a un asesor genético, que puede documentar una anamnesis familiar detallada, elegir los exámenes más adecuados y ayudar a interpretar los resultados.

Deben realizarse radiografías de tórax, hemograma completo, pruebas hepáticas y medicion de los niveles de calcio sérico en busca de enfermedad metastásica.

Un oncólogo debe determinar si debe medirse en suero el antígeno carcinoembrionario (CEA), el antígeno del cáncer (CA) 15-3 o el CA 27-29 y si debe realizarse una gammagrafía ósea.

Las indicaciones más comunes de la gammagrafía ósea son las siguientes:

  • Dolor óseo

  • Niveles elevados de fosfatasa alcalina sérica

  • Cáncer de estadio III o IV

Una TC abdominal se realiza si el o la paciente tiene alguno de los siguientes:

  • Resultados anormales de las pruebas hepáticas

  • Dolor abdominal o pelviano anormal

  • Cáncer de estadio III o IV

Una TC de tórax se realiza si el o la paciente tiene alguno de los siguientes:

  • Síntomas pulmonares como disnea

  • Cáncer de estadio III o IV

La RM suele ser utilizada por los cirujanos para la planificación preoperatoria; puede determinar con precisión el tamaño tumoral, el compromiso de la pared torácica y la cantidad de tumores.

Clasificación y estadificación

Graduación: se basa en el examen histológico de los tejidos tomados durante la biopsia. El grado tumoral describe cómo se ven las células tumorales anormales y el tejido bajo un microscopio.

La estadificación: sigue la clasificación TNM (tumor, ganglios, metastasis) (véase tabla Estadificación anatómica del cáncer de mama Estadificación anatómica del cáncer de mama* Estadificación anatómica del cáncer de mama* ). Debido a que el examen clínico y las imágenes tienen baja sensibilidad para el compromiso linfático, la estadificación se refina aún más durante la cirugía, cuando pueden evaluarse los ganglios regionales. Sin embargo, si las pacientes tienen ganglios axilares palpables anormales, antes de la cirugía se puede hacer una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía o una biopsia por punción con aguja gruesa:

  • Si los resultados de la biopsia son positivos, la disección de ganglios linfáticos axilares se realiza normalmente durante el procedimiento quirúrgico definitivo. Sin embargo, el uso de quimioterapia neoadyuvante puede hacer posible la biopsia del ganglio centinela si la quimioterapia cambia el estadio de los ganglios de N1 a N0. (Los resultados del análisis intraoperatorio por congelación determinan si será necesario el vaciamiento ganglionar axilar).

  • Si los resultados son negativos, en su lugar se puede hacer una biopsia de ganglio linfático centinela, un procedimiento menos agresivo.

La clasificación por estadios sigue estos modelos:

Tabla

Preservación de la fertilidad

Las pacientes con cáncer de mama no deben quedar embarazadas mientras reciben el tratamiento. Sin embargo, todos los pacientes que deseen preservar la fertilidad deben ser derivadas a un endocrinólogo especialista en reproducción para analizar la preservación de la fertilidad antes de iniciar la terapia sistémica.

Las opciones para la preservación de la fertilidad incluyen

  • Técnicas de reproducción asistida (TRA) con estimulación ovárica y criopreservación de ovocitos y embriones

  • Criopreservación de tejido ovárico o testicular

El tipo de cáncer de mama, el tratamiento anticipado y las preferencias de las pacientes afectan el tipo de preservación de la fertilidad que se puede usar. La supresión ovárica (p. ej., con leuprolida) se ha utilizado para reducir al mínimo la destrucción de los ovocitos durante la quimioterapia, pero su eficacia no está probada.

Referencia del diagnóstico

Pronóstico del cáncer de mama

El pronóstico a largo plazo depende del estadio tumoral. El estado ganglionar (incluidos el número y la localización de los ganglios) se correlaciona mejor con las tasas de supervivencia libre de enfermedad y global que cualquier otro factor pronóstico.

La tasa de supervivencia a los 5 años (del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program)) depende del estadio del cáncer:

  • Localizado (limitado al sitio primario): 99,0%

  • Regional (confinado a los ganglios linfáticos regionales): 85,8%

  • Distante (metastásico): 29,0%

  • Desconocido: 57,8%

Mal pronóstico: se asocia con los siguientes factores adicionales:

  • Juventud: el pronóstico parece empeorar en pacientes con cáncer de mama diagnosticado durante la tercera y la cuarta década de la vida en comparación con aquellas de mediana edad.

  • Etnia: las tasas de mortalidad por cáncer de mama entre 2012 y 2016 fueron más altas en los Estados Unidos en las mujeres negras no hispanas (28,9 por 100.000) que en las mujeres blancas no hispanas (20,6 por 100.000 [ 1 Referencia del pronóstico Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencia del pronóstico ]). Las mujeres negras se diagnostican a una edad más temprana en comparación con las mujeres blancas (mediana 59 versus 63 años) y tienen más probabilidades de tener una enfermedad triple negativa.

  • Tumor primario grande: los tumores más grandes tienen más probabilidad de tener ganglios positivos, pero también confiere peor pronóstico independientemente del estado de los ganglios.

  • Tumor de alto grado: los pacientes con tumores mal diferenciados tienen peor pronóstico.

  • Ausencia de receptores de estrógenos y progesterona: las pacientes con tumores RE+ tienen un pronóstico un poco mejor y más probabilidades de beneficiarse con la terapia endocrina. Aquellas con receptores de progesterona en un tumor también pueden tener un peor pronóstico. Las pacientes con receptores de estrógenos y de progesterona en un tumor pueden tener mejor pronóstico que las que tienen un solo tipo de receptores, pero este beneficio no es claro.

  • Presencia de proteína HER2: cuando el gen HER2 (HER2/neu [erb-b2]) está amplificado, se sobreexpresa HER2 e incrementa el crecimiento, la reproducción y a menudo produce células tumorales más agresivas. La sobreexpresión de HER2 es un factor de riesgo independiente para mal pronóstico; también puede asociarse con alto grado histológico, tumores RE–, mayor proliferación y un tumor más grande, que son todos factores de mal pronóstico.

  • Presencia de mutaciones de genes BRCA: para cualquier estadio dado, las pacientes con una mutación en los genes BRCA1 parecen tener un peor pronóstico que los tumores esporádicos, tal vez porque tienen una mayor proporción de cánceres de alto grado, receptores de hormonas negativos. Las pacientes con una mutación en los genes BRCA2 probablemente tienen el mismo pronóstico que las que no tienen una mutación en esos genes si los tumores tienen las mismas características. Con cualquiera de estas mutaciones de genes, el riesgo de un segundo cáncer en el tejido mamario remanente aumenta (tal vez hasta un 40%).

Referencia del pronóstico

Tratamiento del cáncer de mama

  • Cirugía

  • Generalmente, radioterapia

  • Terapia sistémica: terapia endocrina, quimioterapia o ambos

Para obtener información más detallada sobre el tratamiento, véase NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.

Para la mayoría de los tipos de cáncer de mama, el tratamiento incluye cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico. La elección del tratamiento depende de las características del tumor y de la paciente (véase tabla Tratamiento por tipo de cáncer de mama Tratamiento por tipo de cáncer de mama Tratamiento por tipo de cáncer de mama ). Las recomendaciones para la cirugía están evolucionando e incluyen la derivación temprana a un cirujano plástico o de reconstrucción para cirugía oncoplástica (que combina la extirpación del cáncer con la reconstrucción de la mama).

Tabla

Cirugía

La cirugía abarca mastectomía o cirugía conservadora de la mama más radioterapia.

La mastectomía es la extirpación total de la mama e incluye los siguientes tipos:

  • Mastectomía con conservación de piel: conserva los músculos pectorales y suficiente piel para cubrir la herida, por lo que la reconstrucción mamaria es mucho más fácil, y se conservan los ganglios linfáticos axilares

  • Mastectomía con conservación del pezón: igual que la mastectomía con preservación de la piel pero con preservación del pezón y la aréola

  • Mastectomía simple: sin afectación de los músculos pectorales y los ganglios linfáticos axilares

  • Mastectomía radical modificada: conserva los músculos pectorales y extirpa algunos ganglios linfáticos axilares

  • Mastectomía radical: extirpación de los ganglios linfáticos axilares y los músculos pectorales

Rara vez se indica mastectomía radical a menos que el cáncer haya invadido los músculos pectorales.

La cirugía conservadora de la mama implica determinar el tamaño del tumor y los márgenes requeridos (en función del tamaño del tumor en relación con el volumen de la mama) y luego extirpar quirúrgicamente el tumor con sus márgenes. Se usan varios términos (p. ej., tumorectomía, escisión amplia, cuadrantectomía) para describir la cantidad de tejido mamario que se extrae.

Para pacientes con cáncer invasor, las tasas de supervivencia y de recidiva con mastectomía no difieren significativamente de las pacientes con cirugía conservadora de mama más radioterapia mientras pueda extirparse el tumor completo.

Así, las pacientes pueden guiar la elección de su tratamiento dentro de ciertos límites. La principal ventaja de la cirugía de conservación mamaria más radioterapia es hacer una cirugía menos extensa y tener la oportunidad de conservar la mama. La necesidad de la extirpación total del tumor con un margen libre anula cualquier consideración estética. La interconsulta con un cirujano plástico acerca de la cirugía oncoplástica puede ayudar si las pacientes tienen ptosis mamaria (flacidez), y también logran buenos márgenes de resección.

Algunos médicos utilizan quimioterapia neoadyuvante para encoger el tumor antes de extirparlo y aplicar radioterapia; así, algunas pacientes que de otra manera hubiesen requerido mastectomía pueden recibir una cirugía de conservación mamaria.

Evaluación de ganglios linfáticos

Tanto durante la mastectomía como la cirugía conservadora de la mama, típicamente se deben evaluar los ganglios linfáticos axilares. Los métodos incluyen

  • Vaciamiento axilar

  • Biopsia de ganglio linfático centinela (BGC)

La LA o linfadenectomía axilar es un procedimiento bastante extenso que implica la eliminación de la mayor cantidad posible de ganglios axilares; los efectos adversos, sobre todo el linfedema, son comunes. El riesgo de linfedema aumenta en pacientes con un alto índice de masa corporal preoperatoria (IMC ≥ 30) y en aquellas con aumento de peso significativo durante y después del tratamiento del cáncer de mama (1 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

La mayoría de los médicos actuales primero realizan BGC a menos que la biopsia de ganglios clínicamente sospechosos haya detectado cáncer; el riesgo de linfedema es menor con la BGC. El uso rutinario de LA no se justifica porque el principal valor de la resección ganglionar es diagnóstico, no terapéutico, y la BGC tiene 95% de sensibilidad para el compromiso de los ganglios axilares.

Para la biopsia del ganglio centinela, se inyecta colorante azul y/o radiocoloide alrededor del área mamaria y se usa una sonda gamma (y cuando se emplea colorante azul, la inspección directa) para localizar los ganglios en los que drenan los marcadores Debido a que estos ganglios son los primeros en recibir los trazadores, se consideran los más propensos a recibir las células metastásicas y por lo tanto se llaman ganglios centinelas.

Si alguno de los ganglios centinelas contiene células cancerosas, puede ser necesaria la linfadenectomía axilar (LA), en función de numerosos factores, tales como

Algunos cirujanos realizan biopsia por congelación durante la mastectomía y la BGC y obtienen el acuerdo previo del paciente para una linfadenectomía axilar en caso de ganglios positivos; otros esperan los resultados y realizan LA como un segundo procedimiento si es necesario. El análisis de los cortes por congelación no se realiza en forma sistemática después de una tumorectomía.

El drenaje linfático deficiente del brazo ipsilateral ocurre a menudo después de la eliminación, ganglios axilares (DGLA o ganglio centinela) o la radioterapia, a veces resulta en una inflamación considerable, debido al linfedema. La magnitud del efecto es aproximadamente proporcional al número de ganglios extirpados; por lo tanto, la BGC causa menos linfedema que la LA. El riesgo de linfedema durante toda la vida después de la DGLA es de aproximadamente 25%. Sin embargo, incluso tras la biopsia del ganglio centinela, hay un riesgo de por vida de 6% para el desarrollo de linfedema. Para reducir el riesgo de linfedema, los profesionales suelen evitar las infusiones IV en el lado afectado. El uso de prendas apretadas y la prevención de la infección en los miembros afectados (p. ej., mediante el uso de guantes durante el trabajo en el jardín), son importantes. A veces se recomienda también evitar la medición de presión arterial ipsilateral y la venopunción, a pesar de que la evidencia que apoya esta recomendación es mínima (3 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

Si se produce linfedema, el tratamiento debe hacerlo un terapeuta especialmente entrenado. Las técnicas de masajes especiales utilizadas 1 o 2 veces al día pueden ayudar a drenar los líquidos del área congestionada hacia las cisternas de recolección linfática funcionantes; un vendaje elástico flojo se aplica inmediatamente después del masaje manual, y los pacientes deben ejercitarse diariamente según indicación. Una vez que el edema diminuye, típicamente en 1 a 4 semanas, las pacientes deben seguir ejercitándose a diario, con colocación de un vendaje durante la noche en el miembro afectado indefinidamente.

Procedimientos reconstructores

Los procedimientos reconstructivos incluyen los siguientes:

  • Reconstrucción protésica: colocación de un implante de silicona o solución salina, a veces después de que se utiliza un expansor de tejido

  • Reconstrucción autóloga: transferencia de un colgajo muscular (usando el dorsal ancho, el glúteo mayor o el recto abdominal inferior) o transferencia de un colgajo sin músculo

La reconstrucción mamaria puede realizarse durante la mastectomía inicial o una cirugía conservadora de la mama o posteriormente como un procedimiento separado. El momento de la cirugía depende de la preferencia de la paciente, así como de la necesidad de terapia adyuvante, como por ejemplo radioterapia. Sin embargo, la radioterapia primero limita los tipos de cirugía reconstructiva que se pueden hacer. Por lo tanto, se recomienda consultar a un cirujano plástico en un momento temprano durante la planificación del tratamiento.

Las ventajas de la reconstrucción de la mama incluyen la mejoría de la salud mental en pacientes sometidas a una mastectomía. Las desventajas incluyen complicaciones quirúrgicas y posibles efectos adversos a largo plazo de los implantes.

También se debe considerar la consulta temprana con un cirujano plástico cuando se realiza la tumorectomía (especialmente la tumorectomía del seno inferior o del cuadrante superior interno). Los mejores candidatos para la cirugía oncoplástica (que combina la extirpación del cáncer con la reconstrucción de la mama) son pacientes con mamas ptósicas (flácidas). La mastopexia contralateral puede mejorar la simetría.

Mastectomía profiláctica contralateral

La mastectomía profiláctica contralateral es una opción para algunas mujeres con cáncer de mama (p. ej., aquellas con una mutación genética que confiere un alto riesgo de cáncer de mama).

En mujeres con carcinoma lobulillar in situ en una mama, ambas mamas tienen las mismas probabilidades de desarrollar cáncer invasor. Por lo tanto, la única forma de eliminar el riesgo de cáncer de mama en estas mujeres es la mastectomía bilateral. Algunas mujeres, particularmente aquellas que tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama invasor, eligen esta opción.

Las ventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen

  • Disminución del riesgo de cáncer de mama contralateral (en especial en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario)

  • Aumento de la supervivencia en pacientes con cáncer de mama con una mutación genética hereditaria de los genes (p. ej., BRCA1 o BRCA2) y posiblemente en mujeres diagnosticadas antes de los 50 años

  • Disminución de la ansiedad en algunos pacientes

  • Disminución de la necesidad de sueño

Las desventajas de la mastectomía profiláctica contralateral incluyen

  • Casi duplicación de las tasas de complicaciones quirúrgicas

La mastectomía profiláctica contralateral no es obligatoria para las pacientes con mayor riesgo de desarrollar cáncer en la mama contralateral. La vigilancia estrecha es una alternativa razonable.

Radioterapia

La radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la mama y en los ganglios regionales y puede mejorar la tasa de supervivencia global. Sin embargo, si las pacientes son > 70 años y tienen cáncer de mama temprano ER+, puede no ser necesario agregar radioterapia a la tumorectomía más tamoxifeno; agregar radioterapia no disminuye significativamente la tasa de mastectomía por recidiva local o la aparición de metástasis a distancia ni aumenta la tasa de supervivencia (4 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

La radioterapia está indicada después de la mastectomía si se presenta alguno de los siguientes:

  • El tumor primario es ≥ 5 cm.

  • Ganglios axilares comprometidos.

  • Los márgenes son positivos para cáncer en el tejido resecado.

En estos casos, la radioterapia posmastectomía reduce significativamente la incidencia de recidivas locales en la pared torácica y en los ganglios regionales y mejora la tasa de supervivencia global.

En general, los efectos adversos de la radioterapia (p. ej., cansancio, cambios cutáneos) son pasajeros y leves. Los efectos adversos tardíos (p. ej., linfedema, plexopatía braquial, neumonitis radiante, daño a las costillas, cánceres secundarios, toxicidad cardíaca) son menos comunes.

Para mejorar la radioterapia, los investigadores están estudiando varios procedimientos nuevos. Muchos de estos procedimientos tienen como objetivo dirigir la radiación al cáncer de manera más precisa y evitar la irradiación del resto de la mama.

Quimioterapia y terapia endocrina adyuvantes

La quimioterapia o la terapia endocrina retrasan o previenen la recurrencia en casi todos los pacientes y prolongan la supervivencia en algunos. Sin embargo, los estudios han indicado que la quimioterapia no es necesaria para muchos tumores pequeños (< 0,5 a 1 cm) sin compromiso de los ganglios linfáticos (particularmente en pacientes posmenopáusicas) porque el pronóstico ya es excelente.

Las indicaciones habituales para la quimioterapia son una o más de las siguientes:

  • Receptor de estrógeno (ER) y progesterona (PR) negativo

  • Oncogén del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) positivo

  • ER/PR + y ganglios linfáticos positivos en una paciente premenopáusica

  • ER/PR + y HER2- con puntuación alta en Oncotype Dx™

La reducción relativa del riesgo de recidivas y de muerte con la quimio o la terapia endocrina es la misma sin importar el estadio clinicopatológico del cáncer. Por lo tanto, el beneficio absoluto es mayor para las pacientes con el riesgo más alto de recidivas o de muerte (es decir, una disminución del riesgo relativo del 20% reduce una tasa de recidivas del 10% al 8%, pero una del 50% disminuye sólo al 40%). La quimioterapia adyuvante reduce el riesgo de muerte anual (riesgo relativo) un promedio del 25 al 35% para las mujeres premenopáusicas; en las pacientes posmenopáusicas, la reducción es de aproximadamente la mitad (9 al 19%), y el beneficio absoluto en la supervivencia a 10 años es mucho menor.

Las pacientes posmenopáusicas con tumores RE– se benefician mucho con la quimioterapia adyuvante (véase tabla Terapia adyuvante sistémica preferida para el cáncer de mama Terapia adyuvante sistémica preferida para el cáncer de mama* Terapia adyuvante sistémica preferida para el cáncer de mama* ). Para el cáncer de mama ER+, el estudio genómico predictivo de los cánceres de mama primarios está usándose cada vez más para estratificar el riesgo en pacientes y para determinar si la quimioterapia combinada o la terapia endocrina sola están indicadas. Las pruebas pronósticas comunes incluyen

  • Prueba de puntuación de recurrencia de 21 genes (basada en Oncotype Dx®)

  • Perfil de Amsterdam de 70 genes (MammaPrint®)

  • Puntuación de riesgo de recurrencia de 50 genes (ensayo PAM50)

En los Estados Unidos, mayoría de las mujeres con cáncer de mama tienen RE+/RP+/HER con ganglios axilares negativos. En estas mujeres, una puntuación baja o intermedia en el ensayo de puntuación de recurrencia de 21 genes predice tasas de supervivencia similares con quimioterapia más terapia endocrina que con terapia endocrina aislada. Por lo tanto, en este subconjunto de mujeres con cáncer de mama, la quimioterapia puede no ser necesaria.

La quimioterapia generalmente comienza poco después de la cirugía. Si no se requiere quimioterapia sistémica, la terapia endocrina por lo general comienza poco después de la cirugía y se continúa durante 5-10 años.

Si los tumores tiene > 5 cm, la terapia sistémica puede iniciarse antes de la cirugía.

Tabla

Los regímenes de quimioterapia combinados son más eficaces que un solo fármaco. Se prefieren los regímenes de dosis densa administrados durante 4 a 6 meses; en los regímenes de dosis densa, el tiempo entre dosis es más corto que en regímenes de dosis estándar. Hay muchos regímenes; uno de uso general es ACT (doxorrubicina y ciclofosfamida seguido de paclitaxel). Los efectos adversos agudos dependen del régimen pero usualmente incluyen náuseas, vómitos, mucosidad, cansancio, alopecia, mielosupresión, cadiotoxicidad y trombocitopenia. Los factores de crecimiento que estimulan la médula ósea (p. ej., filgrastima, pegfilgrastima) se usan comúnmente para reducir el riesgo de fiebre e infección debida a quimioterapia. Los efectos adversos a largo plazo son raros con la mayoría de los regímenes; la muerte por infección o sangrado es rara (< 0,2%).

Si los tumores sobreexpresan HER2 (HER2+), se pueden usar medicamentos anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab). Agregar el anticuerpo monoclonal humanizado trastuzumab a la quimioterapia proporciona un beneficio sustancial. En general, el trastuzumab se continúa durante 1 año, aunque la duración óptima del tratamiento se desconoce. Si los ganglios linfáticos están involucrados, la adición de pertuzumab al trastuzumab mejora la supervivencia libre de enfermedad. Un efecto adverso potencialmente grave de ambos fármacos anti-HER2 es la disminución de la fracción de eyección del corazón.

Con la terapia endocrina (p. ej., tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa), el beneficio depende de la expresión del receptor de estrógenos y progesterona; el beneficio es

  • Mayor cuando los tumores han expresado receptores de estrógeno y progesterona

  • Casi tan grande cuando solo tienen receptores de estrógenos

  • Mínimo cuando solo tienen receptores de progesterona

  • Ausente cuando no tienen ninguno de los receptores

En los pacientes con tumores ER+, en particular tumores de bajo riesgo, la terapia endocrina se pueden utilizar en lugar de la quimioterapia.

  • Tamoxifeno: este agente se une competitivamente con los receptores de estrógenos. La adyuvancia durante 5 años con tamoxifeno reduce la probabilidad anual de muerte en un 25% en las mujeres pre y posmenopáusicas independientemente del compromiso ganglionar axilar; el tratamiento durante 2 años no es igual de efectivo. Si los tumores tienen receptores de estrógeno, el tratamiento por 10 años parece prolongar la supervivencia y reducir el riesgo de recurrencia en comparación con 5 años de tratamiento. El tamoxifeno puede inducir o exacerbar los síntomas menopáusicos, pero reduce la incidencia de cáncer de mama contralateral y el colesterol en sangre. El tamoxifeno aumenta la densidad ósea en las mujeres posmenopáusicas y puede reducir el riesgo de fracturas y la cardiopatía isquémica. Sin embargo, incrementa significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio Cáncer de endometrio ; la incidencia informada es del 1% en mujeres posmenopáusicas después de 5 años de uso. Por lo tanto, si estas mujeres presentan goteo o sangrado, deben ser evaluadas en busca de un cáncer de endometrio. No obstante, la mejoría en la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama excede por mucho el aumento del riesgo de muerte por cáncer de endometrio. El riesgo de tromboembolia también aumenta.

  • Inhibidores de la aromatasa: estos fármacos (el anastrozol, el exemestano, el letrozol) bloquean la producción periférica de estrógenos en las mujeres posmenopáusicas. Más efectivos que el tamoxifeno, están volviéndose los tratamientos preferidos para el cáncer con receptores hormonales positivos en estadio temprano en estas pacientes. El letrozol puede ser usado en mujeres posmenopáusicas que han completado el tratamiento con tamoxifeno. La duración óptima de la terapia con inhibidores de la aromatasa es dudosa. Un estudio reciente mostró que si el tratamiento se extiende a 10 años resulta en una menor tasa de recurrencia del cáncer de mama y una mayor tasa de supervivencia libre de enfermedad. No hubo cambios en la supervivencia global y una mayor tasa de fracturas y osteoporosis en los pacientes tratados durante un tiempo prolongado.

Las pacientes con carcinoma ductal in situ a menudo se tratan con tamoxifeno oral diario. Para las mujeres posmenopáusicas, se prefiere un inhibidor de la aromatasa.

Enfermedad metastásica

Cualquier indicación de metástasis debe estimular la evaluación inmediata. Los tratamientos de las metástasis incrementan la mediana de la supervivencia en 6 meses o más. Estos tratamientos (p. ej., quimioterapia), aunque relativamente tóxicos, pueden paliar los síntomas y mejorar la calidad de vida. De esta forma, la decisión de ser tratada puede ser extremadamente personal.

La elección de la terapia depende de lo siguiente:

  • El estado de los receptores hormonales del tumor

  • La longitud del intervalo libre de enfermedad (desde la remisión hasta la manifestación de las metástasis)

  • El número de sitios de las metástasis y los órganos afectados

  • El estado menopáusico de la paciente

En general, la terapia endocrina sistémica o la quimioterapia se usan para tratar la enfermedad sistémica metastásica. En un inicio, las pacientes con varios sitios metastásicos fuera del sistema nervioso central deben recibir terapia sistémica. Si las metástasis son sintomáticas, no hay pruebas de que el tratamiento incremente sustancialmente la supervivencia, y puede reducir la calidad de vida.

Se prefiere la terapia endocrina a la quimioterapia para los pacientes con alguno de los siguientes:

  • tumores RE +

  • Un intervalo libre de enfermedad > 2 años

  • Enfermedades que no son inmediatamente letales

En las mujeres premenopáusicas, a menudo el tamoxifeno se usa primero. Las alternativas razonables incluyen la ablación quirúrgica de los ovarios, la radioterapia y el uso de un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (p. ej., buserelina, goserelina, leuprolida). Algunos expertos combinan la ablación ovárica con el tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. En las mujeres posmenopáusicas, los inhibidores de la aromatasa están usándose cada vez más como terapia endocrina primaria. Si el cáncer responde inicialmente a la terapia endocrina pero progresa meses o años después, pueden utilizarse formas adicionales de terapia endocrina (p. ej., progestágenos, el antiestrógeno fulvestrant) secuencialmente hasta que no haya más respuesta.

Los agentes quimioterápicos más efectivos son la capecitabina, la doxorubicina (incluida su formulación liposómica), la gemcitabina, los taxanos paclitaxel y docetaxel, y la vinorelbina. La tasa de respuesta a una combinación de fármacos es más alta que las de los agentes usados solos, pero la supervivencia no mejora y la toxicidad se incrementa. Por esto, algunos oncólogos usan los agentes secuencialmente.

Se usanfármacos anti-HER2 (p. ej., trastuzumab, pertuzumab) para tratar tumores que sobreexpresan HER2. Estos fármacos son eficaces para tratar y controlar las metástasis viscerales. El trastuzumab se usa solo o con terapia endocrina, quimioterapia o pertuzumab. Trastuzumab más quimioterapia y pertuzumab enlentece el crecimiento del cáncer de mama metastásico HER2+ y aumenta la supervivencia más que el trastuzumab más quimioterapia (5 Referencias del tratamiento Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

Los inhibidores de la tirosina cinasa (p. ej., lapatinib, neratinib) se utilizan cada vez con mayor frecuencia en mujeres con tumores HER2+.

La radioterapia sola puede usarse para tratar las lesiones óseas aisladas sintomáticas o las recidivas localizadas de piel no pasibles de resección quirúrgica. La radioterapia es el tratamiento más efectivo para las metástasis cerebrales, ocasionalmente proporciona control a largo plazo.

La mastectomía paliativos a veces es una opción para las pacientes con cáncer de mama metastásico estable.

Los bisfosfonatos (p. ej., pamidronato, zoledronato) IV disminuyen el dolor óseo y la pérdida de hueso y evitan o postergan las complicaciones esqueléticas debido a metástasis óseas. Alrededor del 10% de las pacientes con metástasis óseas finalmente desarrollan hipercalemia, que también puede tratarse con bisfosfonatos.

Cuestiones del final de la vida

Para los pacientes con cáncer de mama metastásico, la calidad de vida se ve deteriorada, y las posibilidades de que el tratamiento adicional prolongue la vida pueden ser bajas. La paliación puede finalmente llegar a ser más importante que la prolongación de la vida.

Se debe ofrecer asesoramiento psicológico y espiritual.

Se debe alentar a las pacientes con cáncer de mama metastásico a preparar directivas por adelantado Instrucciones por adelantado , indicando el tipo de atención que desean en caso de que ya no sean capaces de tomar tales decisiones.

Referencias del tratamiento

  • 1. Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al: Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 142 (1):59–67, 2013. doi: 10.1007/s10549-013-2715-7

  • 2. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90

  • 3. NLN: Position Statement Paper by the National Lymphedema Network: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2010. Accedido el 31/8/20.

  • 4. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004.

  • 5. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513

Prevención del cáncer de mama

La quimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno puede estar indicada para mujeres con los siguientes:

  • Edad > 35 y antecedentes de CLIS o hiperplasia ductal o lobulillar atípica

  • Presencia de mutaciones de alto riesgo (p. ej., mutaciones BRCA1 o BRCA2, síndrome de Li-Fraumeni)

  • Edad entre 35 y 59 años y riesgo a 5 años de desarrollar cáncer de mama > 1,66%, según el modelo multivariable de Gail, que incluye la edad actual de la mujer, la edad de la menarca, la edad en el momento del primer parto, el número de familiares de primer grado con cáncer de mama y los resultados de biopsias mamarias previas

Un programa informático que calcula el riesgo de cáncer de mama según el modelo de Gail se encuentra disponible en el National Cancer Institute (NCI) en el número telefónico 1-800-4CANCER y en línea en el NCI web site. Recomendaciones de la U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) para la quimioprevención del cáncer de mama están disponibles en USPSTF web site.

Las pacientes deben ser informadas de los riesgos antes de comenzar la quimioprevención.

Los riesgos del tamoxifeno incluyen

Los riesgos son más altos en las mujeres ancianas.

El raloxifeno parece ser igual de efectivo que el tamoxifeno en las mujeres posmenopáusicas y comporta un riesgo más bajo de cáncer de endometrio, complicaciones tromboembólicas y cataratas. El raloxifeno, como el tamoxifeno, puede también aumentar la densidad ósea. El raloxifeno debe ser considerado como alternativa al tamoxifeno para la quimioprevención en las mujeres posmenopáusicas.

Conceptos clave

  • El cáncer de mama es la segunda causa principal de muerte por cáncer en las mujeres; el riesgo acumulativo de desarrollar un cáncer de mama a los 95 años de edad es de 12%.

  • Los factores que aumentan en gran medida el riesgo incluyen el cáncer de mama en familiares cercanos (especialmente si una mutación del gen BRCA está presente), hiperplasia ductal atípica o hiperplasia lobular, carcinoma lobulillar in situ, y una exposición significativa a la radioterapia en el pecho antes de los 30 años.

  • Realizar el cribado en las mujeres por medio del examen clínico de las mamas, mamografía (a partir de los 50 años y, a menudo desde los 40 años), y, para las mujeres en alto riesgo, RM.

  • Los factores que sugieren un peor pronóstico son la edad más joven, la ausencia de receptores de estrogenos y progesterona, y la presencia de proteina HER2 o mutaciones en los genes BRCA.

  • Para la mayoría de las mujeres, el tratamiento requiere la extirpación quirúrgica, el muestreo de los ganglios linfáticos, el tratamiento sistémico (terapia endocrina o quimioterapia), y radioterapia.

  • Tratar con terapia endocrina (p. ej., tamoxifeno, un inhibidor de aromatasa) si los tumores tienen receptores de hormonas.

  • Considerar la posibilidad de tratamiento de la enfermedad metastásica para aliviar los síntomas (p. ej., con quimioterapia, terapia endocrina o, para las metástasis óseas, la radioterapia o los bisfosfonatos), a pesar de que la supervivencia es poco probable que se prolongue.

  • Considerar la quimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno para mujeres en alto riesgo.

Más información

Los siguientes son algunos recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

  • NCCN Clinical Practice Guideline: cáncer de mama: la National Comprehensive Cancer Network proporciona pautas para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento del cáncer de mama (y otros cánceres)

  • U. S. Preventive Services Task Force: cáncer de mama: uso de medicamentos para reducir el riesgo: este sitio web proporciona los fundamentos del uso de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo y describe los riesgos del uso de estos medicamentos.

  • National Cancer Institute: Breast Cancer: este sitio web analiza la genética de los cánceres de mama y ginecológicos y el cribado, la prevención y el tratamiento del cáncer de mama. También incluye información basada en la evidencia sobre los cuidados paliativos y sintomáticos.

Fármacos mencionados en este artículo

Nombre del fármaco Seleccionar nombre comercial
SOLTAMOX
EVISTA
PREMARIN
LUPRON
Sin nombre comercial en los Estados Unidos
TAXOL
HERCEPTIN
PERJETA
ARIMIDEX
AROMASIN
FEMARA
Sin nombre comercial en los Estados Unidos
ZOLADEX
FASLODEX
XELODA
GEMZAR
TAXOTERE
NAVELBINE
TYKERB
NERLYNX
AREDIA
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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