Los síntomas mamarios (p. ej., tumoraciones, secreción por el pezón, dolor) son comunes, y causan unas > 15 millones de visitas al médico por año. Aunque > 90% de los síntomas tienen causas benignas, el cáncer de mama siempre es una preocupación. Como este cáncer es común y puede parecer un trastorno benigno, el abordaje de todos los síntomas y hallazgos mamarios debe excluir en forma concluyente o confirmar el cáncer.
Evaluación
Anamnesis
Examen mamario
Los principios del examen son similares para el médico y la paciente.
Las mamas se inspeccionan en busca de asimetría en las formas, inversión de los pezones, tumores o umbilicación de la piel (véase figura Examen mamario: A y B para posiciones inusuales). Aunque la diferencia de tamaños es común, cada mama debe tener un contorno regular. A veces se detecta un cáncer subyacente haciendo que la paciente ponga ambas manos en sus caderas y las palmas juntas a la altura de la frente (véase figura Examen mamario: C y D). En estas posiciones, los músculos pectorales se contraen, y una sutil umbilicación de la piel puede aparecer si un tumor se encuentra traccionando de un ligamento de Cooper.
Los pezones se aprietan para comprobar si hay secreción y, si existe, determinar su origen (p. ej., si es multiductal).
Examen mamario
Los ganglios axilares y supraclaviculares se examinan más fácilmente con la paciente sentada o de pie (véase figura Examen mamario: E). Sostener el brazo de la paciente durante el examen axilar permite relajar los músculos y así palpar los ganglios en la profundidad de la axila.
La mama se palpa con la paciente sentada y luego en posición supina, el brazo homolateral sobre la cabeza y un cojín bajo el hombro homolateral (véase figura Examen mamario: F). La última posición también se usa para el autoexamen; la paciente examina su mama con la mano contralateral. Hacer que la paciente ruede de un lado, de manera que la mama del lado por examinar caiga en dirección medial, puede ayudar a diferenciar el tejido mamario del de la pared torácica.
La mama debe palparse con la superficie palmar del segundo, tercero y cuarto dedos, moviéndose sistemáticamente en un pequeño patrón circular desde el pezón hacia afuera (véase figura Examen mamario: G). Debe registrarse el lugar y el tamaño precisos (medidos con un calibre) de cualquier anomalía en el dibujo de la mama en la historia clínica de la paciente. También debe registrarse una descripción de la consistencia de la anomalía y como puede distinguirse del tejido mamario que la rodea. La detección de anomalías puede significar que se necesita una biopsia, aun si las imágenes mamarias no muestran anomalías.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
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Masa con características claramente diferentes del resto del tejido mamario
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Una tumoración fija a la piel o la pared torácica
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Masa persistente
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Tumefacción mamaria persistente
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"Piel de naranja" (picaduras, arrugas, enrojecimiento, engrosamiento u hoyuelos en la pielde la mama)
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Piel escamosa alrededor del pezón
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Cambios en la forma de la mama
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Cambios en el pezón (p. ej., retracción)
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Una secreción unilateral por el pezón, especialmente si es sanguinolenta, ocurre espontáneamente o se combinan varias de estas situaciones
Estudios complementarios
Los estudios de diagnóstico por imágenes se usan para
Todas las mujeres deben someterse a pruebas de cribado para el cáncer de mama. Todas las sociedades y grupos profesionales están de acuerdo en este concepto, aunque difieren en la edad recomendada en la que se debe comenzar la detección y la frecuencia precisa de cribado.
Las recomendaciones para la mamografía de cribado para las mujeres con riesgo promedio varían, pero en general, la detección comienza a los 40-50 años y se repite cada año o dos hasta los 75 años o hasta que la esperanza de vida es de < 10 años (véase tabla Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio). La mamografía es más efectiva en mujeres ancianas porque, con el envejecimiento, el tejido fibroglandular en las mamas tiende a ser reemplazado por tejido graso, que puede ser más fácilmente distinguible del tejido anormal. La mamografía es menos sensible en las mujeres con tejido mamario denso; algunos estados exigen informar a las pacientes que tienen tejido mamario denso cuando es detectado en la mamografía de rutina.
Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio
En la mamografía se realizan radiografías con bajas dosis de rayos X de ambas mamas en 1 (oblicua) o 2 proyecciones (oblicua y craneocaudal). Sólo alrededor del 10 al 15% de las anomalías detectadas resultan en un cáncer. La precisión de la mamografía depende parcialmente de las técnicas usadas y de la experiencia del mamografista; los resultados falsos-negativos pueden exceder el 15%. Algunos centros usan análisis por ordenador de las imágenes mamográficas digitales para ayudar al diagnóstico. Tales sistemas no son recomendados para el diagnóstico si se usan solos, pero parecen mejorar la sensibilidad para detectar cánceres pequeños.
La tomosíntesis de mama (mamografía tridimensional) hecha con la mamografía digital aumenta ligeramente la tasa de detección del cáncer y disminuye la necesidad de repetición de las imágenes; esta prueba es útil para las mujeres con tejido mamario denso. Sin embargo, la prueba expone a las mujeres a casi 2 veces más radiación que la mamografía tradicional.
La mamografía diagnóstica se usa para los siguientes objetivos:
Una mamografía diagnóstica requiere más vistas que la de cribado. Las imágenes incluyen vistas ampliadas y vistas con compresión focalizada, que proporcionan una mejor visualización de las zonas sospechosas.
La ecografía se puede utilizar para lo siguiente:
La RM puede usarse para los siguientes objetivos:
Para las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama (p. ej., con una mutación del gen BRCA o un riesgo estimado de por vida para cáncer de mama ≥ 20%), el cribado debe incluir resonancia magnética, además de un examen clínico de los senos y la mamografía. La RM no se considera apropiada para el cribado de mujeres con riesgo promedio o levemente elevado.
Si las mujeres tienen tejido mamario denso o heterogéneamente denso, los médicos deben analizar en interconsulta con un radiólogo las imágenes complementarias (p. ej., ecografía más mamografía, tomosíntesis) junto con la paciente.
