La secreción por el pezón es un motivo de consulta frecuente en mujeres que no están embarazadas ni amamantando, especialmente durante los años reproductivos. La secreción por el pezón no necesariamente es anormal, aun en mujeres posmenopáusicas, pero siempre lo es en los hombres. La descarga unilateral espontánea del pezón se considera anormal independientemente del color.
La secreción por el pezón puede ser serosa (amarilla), mucinosa (clara y acuosa), lechosa, sanguinolenta, purulenta, multicolor y pegajosa, o serosanguinolenta (rosada). Puede aparecer espontáneamente o sólo en respuesta a la manipulación mamaria.
Fisiopatología
La secreción por el pezón puede ser leche de la mama o un exudado producido por varios tipos de trastornos.
La producción de leche en las mujeres no embarazadas o no lactantes (galactorrea) en general implica elevados niveles de prolactina, que estimulan el tejido glandular mamario. Sin embargo, sólo algunas pacientes con niveles elevados de prolactina desarrollan galactorrea.
Etiología
Muy frecuentemente, la secreción por el pezón tiene una causa benigna (véase tabla Algunas causas de secreción por el pezón). El cáncer (en general un carcinoma intraductal o un carcinoma ductal infiltrante) causa < 10% de los casos. El resto se produce por un trastorno ductal benigno (p. ej., un papiloma intraductal, una ectasia ductal mamaria, cambios fibroquísticos), trastornos endocrinos (p. ej., tumor hipofisario, hipotiroidismo), trastornos hepáticos, abscesos mamarios o infecciones o uso de ciertos fármacos. De estas causas, el papiloma intraductal es probablemente el más común; también es la causa más común de secreción sanguinolenta por el pezón sin masa mamaria.
Causas endocrinas incluyen la elevación de los niveles de prolactina, que tiene múltiples motivos.
Algunas causas de secreción por el pezón
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico |
Trastornos mamarios benignos |
||
|
Papiloma intraductal (la causa más común) |
Secreción unilateral (o guayacol positiva) o serosanguinolenta |
|
|
Ectasia ductal mamaria |
Secreción unilateral o a menudo bilateral sanguinolenta (o guayacol positiva), serosanguinolenta o multicolor (purulenta, gris o lechosa) |
|
|
Cambios fibroquísticos |
Una tumoración, a veces dura, elástica y dolorosa, en general en mujeres premenopáusicas Posiblemente una o secreción serosa blanco o verde Posiblemente, antecedentes de otras tumoraciones |
|
|
Absceso o infección |
Aparición aguda con dolor espontáneo o a la palpación, o eritema Con absceso, tumoración dolorosa y posiblemente secreción purulenta |
Evaluación clínica Si la secreción no se resuelve con el tratamiento, evaluación como para una tumoración mamaria |
Cáncer de mama |
||
|
A menudo, carcinoma intraductal o carcinoma ductal infiltrante |
Puede haber una tumoración palpable, cambios en la piel o linfadenopatía A veces, una secreción serosanguinolenta o guayacol positiva |
Si se sospecha, evaluación como para una tumoración mamaria |
Hiperprolactinemia |
||
|
Muchas causas (p. ej., tumor hipofisario, hipotiroidismo, ciertos fármacos—véase tabla Causas de hiperprolactinemia) |
En general, secreción bilateral láctea no sanguinolenta con múltiples conductos involucrados y sin tumoraciones Posiblemente, irregularidades menstruales o amenorrea Si una lesión hipofisaria es la causa, posibles signos de masa en el sistema nervioso central (cambios en el campo visual, cefaleas) u otra endocrinopatía |
Niveles de prolactina, TSH, revisión de uso de drogas Si la prolactina o la TSH están elevadas, RM de cráneo |
|
SNC = sistema nervioso central; RM = resonancia magnética; TSH = hormona estimulante de la tiroides. |
||
Evaluación
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben registrar lo siguiente:
-
Si la descarga de corriente es unilateral o bilateral
-
Su color
-
Duración
-
Si es espontánea o se produce solo con la estimulación del pezón
-
Si hay un tumor o dolor mamario
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, que incluyen las siguientes:
-
Fiebre: mastitis o absceso de mama
-
Intolerancia al frío, estreñimiento o aumento de peso: hipotiroidismo
-
Amenorrea, infertilidad, cefalea o alteraciones visuales: tumor de la hipófisis
Antecedentes médicos: deben incluir posibles causas de hiperprolactinemia, incluidos insuficiencia renal, embarazo, hepatopatías y trastornos tiroideos, como antecedentes de infertilidad, hipertensión, depresión, lactancia, patrones menstruales y cáncer. Los médicos deben preguntar específicamente sobre fármacos que puedan causar una liberación de prolactina, como los anticonceptivos orales, antihipertensivos (p. ej., metildopa, reserpina, verapamilo), antagonistas H2 (p. ej., cimetidina, ranitidina), opiáceos o antagonistas de la dopamina D2 (p. ej., muchos medicamentos psicoactivos, incluidos fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos).
Examen físico
El examen físico se enfoca en las mamas. Éstas se inspeccionan en busca de simetría, umbilicaciones de la piel, eritema, hinchazón, cambios en el color de los pezones y la piel, y costras, ulceraciones o retracción del pezón. Las mamas se palpan en busca de masas y signos de linfadenopatías en la axila y la región supraclavicular. Si no hay secreción espontánea, el área alrededor de los pezones se palpa sistemáticamente para tratar de estimular una secreción e identificar una localización particular asociada con la secreción.
Una luz brillante y una lupa pueden ayudar a evaluar si la secreción por el pezón es uni o multiductal.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Los aspectos distintivos importantes son
Si hay una masa, debe tenerse en cuenta el cáncer. Como el cáncer rara vez compromete ambas mamas a la vez o varios conductos en el momento de la presentación, una secreción guayacol negativa sugiere una causa endocrina. Sin embargo, si la secreción es guayacol positiva, incluso si es bilateral, debe considerarse el cáncer.
La presencia de cualquiera de los siguientes requiere seguimiento con un cirujano con experiencia en trastornos mamarios:
Para otros hallazgos sugestivos, véase tabla Algunas causas de secreción por el pezón.
Estudios complementarios
Si se sospechan causas endocrinas, se deben pedir las siguientes determinaciones:
Si la secreción es guayacol positiva, se solicitan los siguientes estudios:
Si hay una masa palpable, evaluación como para una tumoración mamaria, en general comenzando con
Las lesiones que parecen quísticas a veces se aspiran, y las tumoraciones sólidas o cualquier masa remanente después de la aspiración se evalúan con mamografía seguida por una biopsia guiada por imágenes.
Si no hay una masa pero se sospecha un cáncer por otro motivo o si otros estudios resultan dudosos, se realiza lo siguiente:
Los resultados anormales se evalúan con biopsia guiada por imágenes. Si la mamografía y la ecografía no identifican un origen y la descarga es espontánea y viene de un solo conducto o de una mama, se puede hacer una ductografía (imagen con contraste del conducto galactóforo).
Tratamiento
Conceptos clave
-
La secreción por el pezón en general es benigna.
-
La secreción bilateral, multiductal, guayacol negativa en general es benigna y tiene etiología endocrina.
-
La secreción espontánea, unilateral requiere pruebas de diagnóstico; este tipo de secreción puede ser por cáncer, particularmente si es sanguinolenta (o guayacol-positiva).
-
La presencia o ausencia de una masa mamaria, una secreción sanguinolenta (o guayacol positiva) o el antecedente de una mamografía o una ecografía anormales requieren seguimiento por un cirujano experimentado en trastornos mamarios.
