La placenta previa es la implantación de la placenta sobre o cerca del orificio cervical interno. Por lo general, se manifiesta como sangrado vaginal indoloro después de las 20 semanas de edad gestacional; la fuente de sangrado en la placenta previa es materna. El diagnóstico se realiza con una ecografía. El tratamiento consiste en actividad modificada para el sangrado vaginal menor antes de las 36 semanas de edad gestacional, y cesárea entre las 36 y las 37 semanas 6 días. Si el sangrado es grave o refractario o si el estado fetal es anormal, está indicada la cesárea inmediata.
La placenta previa designa al tejido placentario que cubre cualquier porción del orificio cervical interno. Una placenta se denomina baja cuando el borde placentario no cubre el orificio interno, pero está a menos de 2 cm de él.
La incidencia de placenta previa es de aproximadamente 5/1000 nacimientos (1). Si la placenta previa se descubre durante la primera parte del embarazo, en general se resuelve para las 28 semanas a medida que el útero se agranda.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la placenta previa incluyen los siguientes:
Multiparidad
Cesárea previa
Anomalías uterinas que inhiben la implantación normal (p. ej., miomas, legrado previo)
Cirugía o procedimiento uterino previo (p. ej., miomectomía) (p. ej., múltiples procedimientos de dilatación y legrado [D y L])
Tabaquismo
Embarazo multifetal
Edad materna avanzada
Complicaciones
Para las pacientes con placenta previa o una placenta de implantación baja, los riesgos incluyen mala presentación fetal, rotura prematura de membranas pretérmino, restricción del crecimiento fetal, vasa previa e inserción velamentosa del cordón umbilical (en el cual el extremo placentario del cordón se compone de vasos umbilicales divergentes rodeados solo por las membranas fetales).
En las mujeres que han tenido una cesárea previa, la placenta previa aumenta el riesgo de placenta acreta; el riesgo aumenta significativamente a medida que aumenta el número de partos por cesárea previos (de aproximadamente 6 a 10% para una cesárea a > 60% para > 4).
Referencia general
1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence of placenta praevia by world region: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
Signos y síntomas de la placenta previa
Los síntomas de la placenta previa suelen comenzar después de las 20 semanas de edad gestacional. Por lo general, se manifiesta como sangrado vaginal repentino e indoloro; el sangrado puede ser abundante, lo que a veces produce shock hemorrágico. En algunas pacientes, hay contracciones uterinas con el sangrado. La fuente del sangrado en la placenta previa es materna.
Diagnóstico de la placenta previa
Ecografía transvaginal
La placenta previa debe tenerse en cuenta en toda mujer con sangrado vaginal después de las 20 semanas. Si se encuentra una placenta previa, el examen pélvico, en particular el examen cervical digital, causa una hemorragia repentina y masiva; por lo tanto, si se produce un sangrado vaginal después de las 20 semanas, el examen pelviano digital está contraindicado a menos que primero se haya descartado la placenta previa mediante una ecografía.
Aunque la placenta previa tiene más probabilidades de causar sangrado indoloro que el desprendimiento de placenta, la diferenciación clínica aún no es posible. Así, en general se necesita la ecografía para distinguirlas. La ecografía transvaginal es un método seguro para diagnosticar una placenta previa.
Perlas y errores
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En todas las mujeres con una placenta previa sintomática, está indicada la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal.
Tratamiento de la placenta previa
Internación y actividad modificada en el primer episodio de sangrado antes de las 36 semanas
Parto o cesárea si la madre o el feto se encuentran inestables
Si la mujer está estable, cesárea a las 36 semanas/0 días a 37 semanas/6 días
Para un primer episodio (evento centinela) de sangrado vaginal antes de las 36 semanas, el tratamiento consiste en internación, actividad modificada (reposo modificado) e interrupción de la actividad sexual, que pueden causar sangrado al iniciar las contracciones o a través del traumatismo directo causando un traumatismo directo en la placenta. La actividad modificada implica abstenerse de cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal durante un largo período de tiempo–p. ej., las mujeres deben evitar la posición de pie la mayor parte del día. Si el sangrado se interrumpe, en general se permite la deambulación y el alta.
En general, en un segundo episodio de sangrado, las pacientes son reinternadas y pueden mantenerse en observación hasta el parto.
Algunos expertos recomiendan usar corticoides para acelerar la madurez fetal si se cree puede ser necesario comenzar el trabajo de parto y la edad gestacional es < 34 semanas. Los corticosteroides pueden usarse si el sangrado ocurre después de las 34 semanas y antes de las 36 semanas (período pretérmino tardío) en pacientes que no recibieron corticosteroides antes de las 34 semanas (1).
El momento del parto depende del bienestar materno y/o fetal. Si el paciente está estable, el parto se puede hacer a las 36 semanas/0 días a 37 semanas/6 días. La documentación de la madurez pulmonar no es necesaria (2).
El parto está indicado para las siguientes causas:
Sangrado abundante o descontrolado
Resultados preocupantes en la monitorización fetal
Inestabilidad hemodinámica materna
El parto se realiza por cesárea debido a placenta previa. El parto vaginal puede ser posible en mujeres con placenta baja si el borde placentario está entre 1,5 y 2,0 cm del orificio cervical y el médico se siente cómodo con este método.
El shock hemorrágico debe tratarse, si está presente. Si la madre tiene sangre Rh-negativa, es necesario administrar inmunoglobulina Rho(D) profiláctica.
Referencias del tratamiento
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Conceptos clave
La placenta previa es la implantación de la placenta sobre o cerca del orificio cervical interno.
La placenta previa por lo general se manifiesta como sangrado vaginal indoloro después de las 20 semanas de edad gestacional, y el desprendimiento de la placenta suele asociarse con dolor e hipersensibilidad a la palpación uterina; sin embargo, la diferenciación clínica a menudo no es posible.
Considere la placenta previa en toda mujer que presenta sangrado vaginal después de las 20 semanas.
Para la mayoría de los primeros episodios de sangrado antes de 36 semanas, recomendar la hospitalización, la actividad modificada, y la y abstinencia de la actividad sexual.
Se debe considerar la administración de corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal si el parto podría requerirse antes de las 34 semanas o si ocurre sangrado entre las 34 y las 36 semanas en pacientes que no recibieron corticosteroides antes de las 34 semanas.
Cesárea; el parto está indicado cuando la madre o el feto están inestables o, si la madre y el feto están estables, desde las 36 semanas/0 días hasta las 37 semanas/6 días.
