Los miomas uterinos (leiomiomas) son tumores benignos del músculo liso del útero. Los miomas a menudo causan sangrado uterino anormal y presión pélvica y a veces síntomas urinarios o intestinales, infertilidad o complicaciones del embarazo. El diagnóstico se realiza por examen pelviano, ecografía y otros métodos de diagnóstico por imágenes. El tratamiento de las pacientes depende de los síntomas y del deseo de fertilidad, así como de las preferencias con respecto a los tratamientos quirúrgicos. El tratamiento puede incluir anticonceptivos de estrógeno-progestágeno, terapia con progestágenos, ácido tranexámico y procedimientos quirúrgicos (p. ej., histerectomía, miomectomía).
Los miomas uterinos (leiomiomas) son los tumores pélvicos más comunes, y se encuentran en aproximadamente el 70% de las mujeres blancas y el 80% de las mujeres negras en los Estados Unidos a los 50 años (1). Muchos miomas son pequeños o asintomáticos. La raza negra, la menarca temprana, la obesidad y la hipertensión se asocian con un mayor riesgo de miomas uterinos; la alta paridad (3 o más partos) se asocia con menor riesgo (2).
Los miomas son tumores del músculo liso que generalmente surgen del miometrio. Las localizaciones de los miomas en el útero son
Subseroso
Intramural
Submucosa
En ocasiones, aparecen miomas en los ligamentos anchos (intraligamentosos), el cuello uterino o, rara vez, las trompas uterinas (de Falopio). Algunos son pediculados y otros son sésiles. Los miomas submucosos pueden extenderse a la cavidad uterina (miomas submucosos intracavitarios).
El sistema de clasificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para las causas de sangrado uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tiene una subclasificación para la localización de los miomas y el grado en que protruyen en la cavidad endometrial (3).
La mayoría de las pacientes tienen múltiples miomas. Cada mioma se desarrolla a partir de una sola célula de músculo liso, lo que determina que sea de origen monoclonal. Como responden a los estrógenos, tienden a agrandarse durante los años reproductivos y a disminuir de tamaño después de la menopausia.
Los miomas pueden estar subirrigados y degenerar. La degeneración se decribe como hialina, mixomatosa, calcificada, quística, grasa, roja (en general sólo durante el embarazo) o necrótica. Aunque a menudo las pacientes están preocupadas por el cáncer, el cambio sarcomatoso ocurre en < 1% de las pacientes.
Localización anatómica de los miomas uterinos
Los miomas pueden ser
Su forma puede ser
|
(U.S. Navy photograph)
Referencias
1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.99
2. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004
3. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666
Signos y síntomas de los miomas uterinos
Muchos miomas son asintomáticos; aproximadamente del 15 al 30% de los pacientes con miomas desarrollan síntomas graves (1). Los miomas pueden causar sangrado uterino anormal (p. ej., sangrado menstrual abundante, sangrado intermenstrual). El sangrado puede ser lo suficientemente grave como para causar anemia.
Los síntomas por compresión, como el dolor o la sensación de presión en la pelvis, se deben al tamaño o a la posición de los miomas o al agrandamiento uterino debido a los miomas. La compresión de la vejiga puede producir síntomas urinarios (p. ej., polaquiuria o urgencia miccional), y la compresión intestinal puede producir síntomas intestinales (p. ej., estreñimiento).
Con menor frecuencia, si el mioma crece y degenera o si un mioma pediculado sufre torsión, puede producirse un dolor agudo y grave o presión o dolor crónico.
Los miomas pueden asociarse con infertilidad, en especial si son submucosos. Durante el embarazo, pueden causar dolor, aborto espontáneo recurrente, contracciones prematuras o presentación fetal anormal o hacer necesaria la cesárea. Los miomas uterinos también pueden causar hemorragia posparto, en especial si se encuentran en el segmento uterino inferior.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041
Diagnóstico de los miomas uterinos
Estudios de diagnóstico por la imagen (ecografía, histerosonografía, o RM)
El diagnóstico de los miomas uterinos es más probable si el examen pelviano bimanual detecta un útero agrandado, irregular y móvil.
Si se detecta en etapa reciente un útero agrandado, irregular y móvil o si los hallazgos del examen pélvico han cambiado (p. ej., aumento del tamaño del útero, posible masa anexial, masa fija, nuevo hallazgo de hipersensibilidad a la palpación), se deben realizar estudios de diagnóstico por imágenes en busca de miomas u otras patologías ginecológicas (p. ej., tumores de ovario). También se pueden indicar estudios de diagnóstico por imágenes si la paciente tiene nuevos síntomas (p. ej., sangrado, dolor).
Cuando están indicados estudios de diagnóstico por imágenes, la ecografía (por lo general transvaginal) suele ser la prueba de primera elección. Si se sospechan fibromas submucosos con un componente intracavitario debido a un sangrado uterino anormal, se puede realizar una ecografía con infusión de solución salina (histerosonografía). En la histerosonografía se instila solución fisiológica en el útero, lo que permite al ecografista visualizar más específicamente la cavidad uterina.
Si la ecografía, incluso la histerosonografía (si fue realizada) no es concluyente, habitualmente se realiza una RM. Siempre que esté disponible se debe indicar RM en una paciente antes de la miomectomía para localizar los miomas. La histeroscopia se puede utilizar para visualizar directamente los fibromas uterinos submucosos sospechosos y, si es necesario, para biopsiar o resecar pequeños fibromas.
Las pacientes con sangrado posmenopáusico deben ser evaluadas en busca de cáncer uterino.
Tratamiento de los miomas uterinos
Medicamentos hormonales o no hormonales para disminuir el sangrado (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos [AINE], ácido tranexámico, anticonceptivos de estrógeno-progestágeno o progestágenos)
Miomectomía (para preservar la fertilidad) o la histerectomía
A veces, otros procedimientos (p. ej., embolización de miomas uterinos)
Las opciones de tratamiento pueden clasificarse en médicas, intervencionistas o quirúrgicas.
Los miomas asintomáticos no requieren tratamiento. Las pacientes deben ser revaluadas periódicamente (p. ej., cada 6 a 12 meses).
Para los miomas sintomáticos, Por lo general, primero se utilizan las opciones de tratamiento médico, antes de considerar terapias o procedimientos quirúrgicos. El tratamiento con medicamentos es eficaz en algunos pacientes, pero a menudo es subóptimo. Sin embargo, los médicos deben considerar primero intentar el tratamiento médico antes de hacer la cirugía. En las mujeres perimenopáusicas con síntomas leves, habitualmente se puede intentar un tratamiento expectante porque los síntomas pueden resolverse cuando los miomas disminuyen su tamaño después de la menopausia.
Medicamentos para tratar los miomas
Los medicamentos utilizados para tratar los miomas pueden ser hormonales o no hormonales. El tratamiento médico de primera línea suele consistir en medicamentos que disminuyen el sangrado, fáciles de usar y bien tolerados, cmo por ejemplo
Anticonceptivos de estrógenos/progestágenos
Progestágenos (p. ej., dispositivo intrauterino con levonorgestrel [DIU])
Ácido tranexámico
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Los anticonceptivos de estrógeno-progestágeno o un DIU liberador de levonorgestrel son buenas opciones para las pacientes que también quieren anticoncepción.
Los progestágenos exógenos pueden suprimir parcialmente la estimulación del crecimiento del mioma por los estrógenos. Los progestágenos pueden disminuir el sangrado uterino, pero no pueden reducir los miomas tanto como los agonistas de la GnRH. El acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg vía oral 1 vez al día, o el acetato de megestrol, 40 mg por vía oral 1 vez al día durante 10 a 14 días de cada ciclo menstrual, pueden limitar el sangrado intenso, comenzando después de 1 o 2 ciclos de tratamiento. Alternativamente, estos fármacos pueden tomarse cada día del mes (terapia continua); este tratamiento a menudo reduce el sangrado y proporciona anticoncepción. El acetato de medroxiprogesterona de depósito, 150 mg IM cada 3 meses, tiene efectos similares a los de la terapia oral continua. Antes de la terapia intramuscular, deben intentarse los progestágenos orales para determinar si las pacientes pueden tolerar los efectos adversos (p. ej., aumento de peso, depresión, sangrado irregular). La terapia con progestágenos ocasiona que los miomas crezcan en algunos mujeres. Alternativamente, se puede utilizar un dispositivo intrauterino de liberación de levonorgestrel (DIU) para reducir el sangrado uterino.
El ácido tranexámico (un fármaco antifibrinolítico) puede reducir el sangrado uterino hasta en un 40%. La dosis es de 1.300 mg cada 8 horas por hasta 5 días. Su papel está evolucionando
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden usarse para tratar el dolor, pero probablemente no disminuyen el sangrado.
Otros medicamentos que a veces se usan para tratar los miomas sintomáticos incluyen
Análogos de GnRH
Antiprogestágenos
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (MSRE)
Danazol
Los análogos de la GnRH son agonistas (p. ej., leuprolida) o antagonistas (elagolix y relugolix) que inhiben el eje hipotálamo-hipofisario-ovárico e inducen hipogonadismo, lo que a su vez reduce la producción de estrógeno. En general, estos medicamentos no deben usarse durante mucho tiempo porque es común el crecimiento de rebote hasta el tamaño pretratamiento dentro de los 6 meses El uso de análogos de la GnRH suele estar limitado por los efectos adversos hipoestrogénicos, como síntomas menopáusicos, cambios desfavorables en el perfil lipídico y/o disminución de la densidad ósea. Para prevenir la desmineralización ósea cuando estos medicamentos se utilizan a largo plazo, los clínicos deben indicar a las pacientes suplementos de estrógeno (terapia add-back), como una combinación de estrógeno y progestágenos en dosis bajas.
Los análogos de la GnRH se utilizan si otros medicamentos no han sido eficaces y el sangrado es persistente, así como si la paciente presenta anemia. Alternativamente, se administran antes de la operación para reducir el volumen de los miomas y del útero, lo que hace la cirugía más factible y reduce la pérdida de sangre durante la cirugía. Los agonistas de la GnRH pueden administrarse de la siguiente manera:
Por vía IM o subcutánea (p. ej., leuprolida 3,75 mg IM mensualmente, goserelina 3,6 mg por vía subcutánea cada 28 días)
Como depósito subdérmico
Como aerosol nasal (p. ej., nafarelina)
Los antagonistas de la GnRH están disponibles en formulaciones orales para la terapia de reposición en bajas dosis con el fin de limitar los efectos adversos hipoestrogénicos.
Para los antiprogestágenos (p. ej., mifepristona), la dosis es de 5 a 50 mg 1 vez al día durante 3 a 6 meses. Esta dosis es menor que la dosis de 200 mg usada para la conclusión del embarazo; por lo cual estas dosis deben ser preparadas especialmente por un farmacéutico y no siempre están disponibles.
Los MSRE (p. ej., raloxifeno) pueden ayudar a reducir el crecimiento de fibromas, pero no está claro si pueden aliviar los síntomas al igual que otros medicamentos.
El danazol, un agonista androgénico, puede suprimir el crecimiento de los miomas pero tiene una tasa elevada de efectos adversos (p. ej., aumento de peso, acné, hirsutismo, edema, pérdida de peso, profundización de la voz, sofocos, sudores nocturnos, sequedad vaginal) y por esto a menudo es menos aceptable para las pacientes.
Procedimientos para tratar los miomas
La embolia de la arteria uterina es una opción de tratamiento guiada por imágenes que tiene como objetivo causar un infarto de los miomas en todo el útero mientras se preserva el tejido uterino normal. Durante este procedimiento, se visualiza el útero mediante fluoroscopia, se colocan catéteres en la arteria femoral, se avanza hacia la arteria uterina, y luego se utilizan partículas emboizantes para ocluir el suministro de sangre a los miomas. Después de este procedimiento, las mujeres se recuperan más rápidamente que con la histerectomía o con la miomectomía, pero las tasas de complicaciones (p. ej., sangrado, isquemia uterina) y de reconsulta tienden a ser más altas. Las tasas de fracaso del tratamiento son del 20 al 23%; en tales casos, se requiere un tratamiento definitivo con histerectomía. Se debe informar a las pacientes que están considerando tener más hijos que el procedimiento puede aumentar el riesgo de ciertos resultados obstétricos, como aborto espontáneo, cesárea y hemorragia posparto (1).
La cirugía con ultrasonido focalizado bajo guía de resonancia magnética es un procedimiento percutáneo que permite consevar el útero y que utiliza ondas de ultrasonido de alta intensidad para la ablación de los miomas.
Cirugía para los miomas
En general, la cirugía se reserva para las mujeres con cualquiera de las siguientes características:
Una tumoración pelviana que se agranda rápidamente
Sangrado uterino recurrente refractario a los medicamentos
Dolor severo o presión persistente (p. ej., que requiere analgésicos para el control o que es intolerable para la paciente)
Un útero grande que tiene efecto de masa en el abdomen, causando síntomas urinarios o intestinales o comprimiendo otros órganos y causando alteraciones funcionales (p. ej., hidronefrosis, polaquiuria, dispareunia)
Infertilidad (si los miomas submucosos podrían estar interfiriendo con la concepción)
Abortos espontáneos recurrentes (si se desea el embarazo)
Otros factores que favorecen la cirugía son haber completado la maternidad y el deseo de la paciente de un tratamiento definitivo.
Para los pacientes con hemorragia grave, pueden administrarse agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) antes de la cirugía para reducir el tamaño de los miomas; estos fármacos a menudo inhiben la menstruación y permiten que aumenten los recuentos sanguíneos.
La ablación por radiofrecuencia de los miomas utiliza ecografía en tiempo real para identificar los miomas y aplicar energía de radiofrecuencia desde un cabezal a través de un abordaje laparoscópico o transcervical.
La miomectomía se hace habitualmente por vía laparoscópica o histeroscópica (usando un instrumento con un endoscopio de ángulo ancho y un ansa eléctrica para la extirpación), con técnicas de cirugía robótica o sin ellas.
La histerectomía también puede realizarse por laparoscopia, por vía vaginal o por laparotomía.
La mayoría de las indicaciones para la miomectomía y la histerectomía son similares y las pacientes deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y los beneficios de cada procedimiento.
Si la mujer desea embarazarse o quiere conservar su útero, se usa la miomectomía. En alrededor del 55% de las mujeres con infertilidad por miomas solamente, la miomectomía restablece la fertilidad y se alcanza el embarazo en unos 15 meses. La miomectomía múltiple puede ser más difícil desde el punto de vista técnico que la histerectomía. La miomectomía múltiple a menudo produce mayor sangrado, dolor posoperatorio y adherencias, y puede aumentar el riesgo de rotura uterina durante los embarazos subsiguientes.
Perlas y errores
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Los factores que favorecen la histerectomía incluyen
El paciente no desea tener hijos en el futuro.
La histerectomía es un tratamiento definitivo. Después de la miomectomía, pueden comenzar a crecer nuevos fibromas, y alrededor del 25% de las mujeres que se sometieron a una miomectomía deben realizarse una histerectomía entre 4 y 8 años después.
El paciente tiene otras anomalías que hacen que una cirugía más compleja como la miomectomía sea más complicada (p. ej., adherencias extensas, endometriosis).
La histerectomía puede tratar o reducir el riesgo de otro trastorno (p. ej., neoplasia intraepitelial cervical, hiperplasia endometrial, endometriosis, cáncer de ovario en las mujeres con una mutación de BRCA, síndrome de Lynch).
Si la histerectomía o la miomectomía se realiza por vía laparoscópica, se deben utilizar técnicas para extirpar el tejido fibroide a través de las pequeñas incisiones laparoscópicas. Morcelación es un término que describe el corte de miomas o tejido uterino en pequeños trozos; esto puede hacerse con un bisturí o un dispositivo electromecánico. Las mujeres que se someten a cirugía por presuntos miomas uterinos pueden tener un sarcoma no diagnosticado ni sospechado u otro cáncer uterino no sospechado, aunque esto es raro, y la incidencia estimada varía de 1 en 770 a <1 en 10.000 cirugías (2). Si se realiza la morcelación intraperitoneal, las células malignas pueden diseminarse por todo el peritoneo. Los cirujanos pueden utilizar métodos para prevenir la diseminación del tejido durante la morcelación, como la morcelación extraperitoneal (el tejido se toma con pinzas y se extrae a través de la incisión) o el uso de una bolsa intraabdominal para contener el tejido. La morcelación no debe utilizarse en pacientes con sospecha de cáncer uterino o factores de riesgo significativos, en particular para el sarcoma uterino. Antes de la cirugía de presuntos miomas, se debe buscar cáncer si corresponde y se les debe informar a las pacientes que, si se utiliza la morcelación, existe un riesgo muy pequeño de diseminación de células cancerosas (3).
Elección del tratamiento
El tratamiento de los miomas uterinos debe individualizarse, pero algunos factores pueden ayudar a tomar la decisión:
Miomas asintomáticos: no se indica tratamiento, se mantiene el control de la paciente
Mujeres posmenopáusicas: las pacientes con sangrado posmenopáusico deben ser evaluadas para detectar un cáncer uterino. Si los resultados son benignos o los síntomas generados por la presión constituyen el problema principal, se considera razonable intentar un período de conducta expectante (porque los síntomas tienden a remitir a medida que los miomas disminuyen de tamaño después de la menopausia)
Miomas sintomáticos, en especial si hay deseo de embarazo: embolización de la arteria uterina, otra técnica nueva (p. ej., ecografía enfocada de alta intensidad), o miomectomía
Síntomas graves cuando otros tratamientos no fueron efectivos, en especial si no se desea el embarazo: histerectomía, posiblemente precedida de terapia medicamentosa
Referencias del tratamiento
1. Homer H, Saridogan E: Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage. Fertil Steril. 2010;94(1):324-330. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069
2. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al. Management of Uterine Fibroids [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Dec. (Comparative Effectiveness Review, No. 195.)
3. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2):313]. Obstet Gynecol 137(3):e63-e74, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004291
Conceptos clave
Los fibromas se presentan en aproximadamente 70% de las mujeres de 45 años, pero no siempre causan síntomas.
Si es necesario, confirmar el diagnóstico con imágenes, por lo general ecografía (a veces con histerosonografía) o una resonancia magnética.
Para el alivio temporal de los síntomas menores, se debe considerar la terapia medicamentosa (p. ej., anticonceptivos de estrógeno-progestágeno, ácido tranexámico, progestágenos o análogos de GnRH).
Para lograr un alivio más duradero, se debe considerar la cirugía (p. ej., miomectomía u otros procedimientos con conservación del útero, sobre todo si la paciente podría desear conservar su fertilidad; histerectomía para la terapia definitiva).
