Anemia de la enfermedad crónica
(Anemia de la inflamación crónica)
(Véase también Generalidades sobre las deficiencias de la eritropoyesis.)
En todo el mundo, la anemia de la enfermedad crónica en la segunda orden de frecuencia. Al principio, los eritrocitos son normocíticos; con el tiempo, se tornan microcíticos. El problema principal es que la eritropoyesis está restringida debido a un secuestro de hierro inadecuado.
Etiología
La anemia de la enfermedad crónica forma parte de un trastorno inflamatorio crónico, la mayoría de las veces una infección crónica, una enfermedad autoinmunitaria (especialmente, artritis reumatoide), una enfermedad renal o un cáncer; sin embargo, el mismo proceso parece comenzar de manera aguda durante casi cualquier infección o inflamación, incluso un traumatismo o después de una cirugía. (Véase también Anemia de la enfermedad renal).
Se han identificado 3 mecanismos fisiopatológicos:
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La reducción leve de la supervivencia de los eritrocitos, que se considera secundaria a la liberación de citocinas inflamatorias, ocurre en pacientes con cáncer o infecciones granulomatosas crónicas.
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Alteración de la eritropoyesis debido a la disminución de la producción de eritropoyetina (EPO) y de la respuesta de la médula ósea a la EPO.
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El metabolismo del hierro está alterado debido a un aumento de la hepcidina, que inhibe la absorción y el reciclado del hierro, lo que conduce a retención de hierro.
Las células reticuloendoteliales conservan hierro de los eritrocitos envejecidos, por lo que no puede ser reutilizado para la síntesis de hemoglobina (Hb). Por lo tanto, no hay compensación de la anemia con mayor producción de eritrocitos. En pacientes con infecciones, estados inflamatorios o cáncer, las citocinas derivadas de macrófagos (p. ej., IL-1-beta, factor de necrosis tumoral-alfa, interferón-beta) causan el descenso de producción de EPO y la alteración del metabolismo del hierro, o contribuyen a estos a través del aumento de la síntesis hepática de hepcidina.
Diagnóstico
Por lo general, los hallazgos clínicos en la anemia de la enfermedad crónica son los del trastorno de base (infección, inflamación o cáncer). Se sospecha anemia de la enfermedad crónica en pacientes con anemia microcítica o normocítica que también tienen enfermedad crónica, infección, inflamación o cáncer. En caso de presunción de anemia de la enfermedad crónica, se determina hierro sérico, transferrina, recuento de reticulocitos y ferritina sérica. Por lo general, la Hb es > 8 g/dL, a menos que otro mecanismo contribuya a la anemia como una deficiencia de hierro concomitante (véase tabla Diagnósticos diferenciales de anemia microcítica por disminución de la producción de eritrocitos).
Un nivel de ferritina en suero < 100 ng/mL en un paciente con inflamación (< 200 ng/mL en pacientes con enfermedad renal crónica) sugiere que hay deficiencia de hierro sobreagregada a la anemia de la enfermedad crónica. Sin embargo, la ferritina sérica puede elevarse falsamente como un reactante de fase aguda.
Tratamiento
El tratamiento de la anemia de la enfermedad crónica requiere tratar la enfermedad de base. Como la anemia suele ser leve, en general no se requieren transfusiones.
La EPO recombinante ha demostrado ser la más útil en el contexto de la enfermedad renal crónica. Como hay tanto reducción de la producción de EPO como resistencia a ésta, puede necesitarse una dosis de EPO de 150 a 300 unidades/kg por vía subcutánea 3 veces por semana. Es probable que haya una buena respuesta si después de 2 semanas de tratamiento la Hb ha aumentado > 0,5 g/dL y la ferritina sérica es < 400 ng/mL.
Se requieren suplementos de hierro para garantizar una respuesta adecuada a la EPO. Sin embargo, hay que controlar de manera cuidadosa la respuesta de Hb porque puede haber efectos adversos (p. ej., tromboembolia venosa, IAM, muerte) cuando aumenta la Hb a > 12 g/dL.
Conceptos clave
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Casi cualquier infección crónica, inflamación o cáncer puede causar anemia; la hemoglobina es generalmente > 8 g/dL a menos que contribuya un mecanismo adicional.
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Múltiples factores están involucrados, como la menor supervivencia de los glóbulos rojos, el deterioro de la eritropoyesis, y el metabolismo del hierro deteriorado.
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La anemia es al inicio normocítica y luego se puede convertir en microcítica.
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El hierro sérico y la transferrina están típicamente disminuidos, mientras que la ferritina es normal o está aumentada.
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Tratar el trastorno subyacente y considerar EPO recombinante.
