La anemia hemolítica microangiopática es una hemólisis intravascular con prueba directa de anticuerpos negativa, causada por daño mecánico a los eritrocitos debido a un cizallamiento excesivo o turbulencia en la circulación.
El cizallamiento excesivo o la turbulencia en la circulación daña los glóbulos rojos (eritrocitos) en la sangre periférica, lo que conduce a la formación de eritrocitos fragmentados (p. ej., con forma de triángulo o de casco) llamados esquistocitos. Los esquistocitos son característicos, pero no específicos de la anemia hemolítica microangiopática (1, 2). Los esquistocitos causan una alta dispersión de la curva de distribución eritrocítica, que refleja la anisocitosis.
Los esquistocitos (véase flechas) son eritrocitos dañados que pueden aparecer en la anemia hemolítica microangiopática (incluidas la coagulación intravascular diseminada, el grupo púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico y en la hemólisis intravascular).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
La anemia hemolítica microangiopática se caracteriza por la fragmentación de eritrocitos como resultado de lesiones microvasculares, así como por dispositivos mecánicos. Las causas de la hemólisis por fragmentación incluyen:
Coagulación intravascular diseminada (CID), un proceso de consumo secundario a otros trastornos como sepsis, cáncer (p. ej., leucemia promielocítica aguda), complicaciones del embarazo, traumatismo o cirugía. Los estudios de coagulación son anormales con un dímero D muy elevado, lo que distingue la CID de otras microangiopatías trombóticas
Válvulas cardíacas estenóticas o mecánicas, o disfunción de la válvula protésica (es decir, pérdida perivalvular)
Síndrome urémico-hemolítico (SUH típico o por toxina Shiga)
Microangiopatías trombóticas mediadas por el complemento (SUH atípico)
Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas) y preeclampsia con características graves
Microangiopatías trombóticas autoinmunes (síndrome antifosfolipídico catastrófico (SAFC) y crisis renal esclerodérmica)
Casos raros de impacto repetitivo significativo, como la hemólisis por el impacto en el pie (hemoglobinuria de la marcha), golpes de karate, natación o tocar un tambor con la mano
Los síntomas son los de la anemia y la causa subyacente de la anemia hemolítica.
El tratamiento se orienta al proceso de base. En ocasiones, la anemia ferropénica se superpone a la hemólisis como resultado de la hemosiderinuria crónica y, cuando está presente, responde al tratamiento de reemplazo de hierro. El mantenimiento del hematocrito > 30% puede reducir la hemólisis causada por el flujo turbulento en la hemólisis valvular.
Referencias generales
1. Schapkaitz E, Mezgebe MH. The Clinical Significance of Schistocytes: A Prospective Evaluation of the International Council for Standardization in Hematology Schistocyte Guidelines. Şistositlerin Klinik Önemi: Hematoloji Standardizasyon Uluslararası Komitesi Şistosit Kılavuzlarının Prospektif Bir Değerlendirmesi. Turk J Haematol. 2017;34(1):59-63. doi:10.4274/tjh.2016.0359
2. Ahmed M, Patel AR. Evaluation of Normal Reference Range of Schistocytes and Burr Cells in Healthy Adults. Blood. 2015;126 (23): 4540. doi: https://doi.org/10.1182/blood.V126.23.4540.4540
Microangiopatía trombótica
La microangiopatía trombótica primaria es una causa de anemia hemolítica microangiopática. Las microangiopatías trombóticas son el resultado de la formación de trombos microvasculares, que consumen plaquetas y dañan los glóbulos rojos, lo que conduce a daño orgánico isquémico. Las microangiopatías trombóticas primarias son las siguientes:
Púrpura trombocitopénica trombótica (por deficiencias de ADAMTS-13 tanto inmunomediadas como congénitas)
SUH (síndrome urémico hemolítico típico o asociado a la toxina Shiga)
Microangiopatía trombótica mediada por complemento (MAT-MC), también llamada SUH atípico (SUHa)
Las microangiopatías trombóticas primarias también pueden ser secundarias a lo siguiente:
Medicamentos
Drogas ilícitas
Enfermedades reumáticas sistémicas (p. ej., lupus eritematoso sistémico (LES), crisis renal de esclerodermia, síndrome antifosfolípido catastrófico)
MAT asociada a trasplante hematopoyético o de órganos sólidos
Embarazo (p. ej., síndrome HELLP [síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas])
La evidencia sugiere que algunas formas secundarias de microangiopatía trombótica (p. ej., síndrome HELLP, SAFC y MAT asociada a trasplante) pueden estar mediadas por el complemento (1).
Las microangiopatías trombóticas primarias también puede localizarse en órganos específicos (p. ej., el riñón).
La microangiopatía trombótica primaria puede confirmarse mediante biopsia, pero en general se reconoce por lo siguiente:
Anemia hemolítica microangiopática
Trombocitopenia
Hallazgos clínicos compatibles
La presencia de microangiopatía trombótica en la biopsia no indica el tipo específico ni el tratamiento, por lo que no es necesaria para el diagnóstico. Cuando se sospecha microangiopatía trombótica, la prioridad es determinar la concentración de ADAMTS-13 para descartar la PTT, que puede ser rápidamente letal. Si los pacientes presentan diarrea u otros hallazgos sugestivos, está indicado realizar pruebas para detectar microorganismos productores de la toxina Shiga asociados al síndrome urémico hemolítico. Por lo general, el recuento de plaquetas es menor en la PTT y la insuficiencia renal es menos grave que en el SUH atípico/MAT-MC; sin embargo, los pacientes, en particular los de edad avanzada, pueden tener presentaciones menos clásicas (2).
El tratamiento está destinado a la causa. En el SUH atípico, el uso de inhibidores del complemento puede ser tanto diagnóstico como terapéutico.
Referencias sobre las microangiopatías trombóticas
1. Palma LMP, Sridharan M, Sethi S. Complement in Secondary Thrombotic Microangiopathy. Kidney Int Rep. 2021;6(1):11-23. doi:10.1016/j.ekir.2020.10.009
2. Liu A, Dhaliwal N, Upreti H, et al. Reduced sensitivity of PLASMIC and French scores for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura in older individuals. Transfusion. 2021;61(1):266-273. doi:10.1111/trf.16188
