La trombocitopenia inmunitaria es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños. El tamaño del bazo es normal en ausencia de otra enfermedad subyacente. El diagnóstico suele ser clínico y se basa en la exclusión de otras causas de trombocitopenia (p. ej., infecciones por VIH y hepatitis C). El tratamiento crónico incluye glucocorticoides, esplenectomía, inmunosupresores, fármacos agonistas de los receptores de trombopoyetina, el inhibidor de la BTK rilzabrutinib o el inhibidor de la tirosina cinasa esplénica fostamatinib. En hemorragias potencialmente fatales, pueden utilizarse transfusiones de plaquetas, glucocorticoides IV, inmunoglobulina anti-D IV o inmunoglobulina IV en forma individual o combinada.
Por lo general, la trombocitopenia inmunitaria se debe al desarrollo de un autoanticuerpo dirigido contra un antígeno plaquetario estructural (1). Estos anticuerpos antiagregantes plaquetarios aumentan la destrucción de las plaquetas, por lo general en el bazo, e inhiben la producción y la liberación de plaquetas por los megacariocitos. (Véase también Generalidades sobre los trastornos plaquetarios).
En la trombocitopenia inmunitaria de la infancia, la formación del autoanticuerpo puede ser desencadenada por los antígenos virales. El desencadenante en adultos es desconocido, aunque en algunos países (p. ej., Japón, Italia), se ha asociado a la trombocitopenia inmunitaria con la infección por Helicobacter pylori, y el tratamiento de la infección logró la remisión de la trombocitopenia inmunitaria (2).
La infección por COVID-19 rara vez causa trombocitopenia inmunitaria, pero la vacunación contra la COVID-19 puede empeorar la trombocitopenia en pacientes con trombocitopenia inmunitaria y algunos estudios informaron una disminución en el recuento de plaquetas en aproximadamente el 6% (3). La trombocitopenia inmunitaria tiende a empeorar durante el embarazo, pero con un tratamiento adecuado no se asocia con un aumento de la mortalidad materna o fetal.
Referencias generales
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS, et al. A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2020;4(1):9-18. doi:10.1182/bloodadvances.2019000868
2. Kuter DJ. The treatment of immune thrombocytopenia (ITP)—focus on thrombopoietin receptor agonists. Annals of Blood. Volume 6 March 31, 2021. doi: 10.21037/aob-21-23
3. Visser C, Swinkels M, van Werkhoven ED, et al. COVID-19 vaccination in patients with immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2022;6(6):1637-1644. doi:10.1182/bloodadvances.2021006379
Signos y síntomas de la trombocitopenia inmunitaria
Aunque a menudo son asintomáticos y se identifican solo por un recuento bajo de plaquetas en un ensayo de rutina, cuando se producen síntomas y signos de trombocitopenia inmunitaria, estos incluyen los siguientes (1):
Petequias
Púrpura y/o equimosis
Sangrado de la mucosa
Aumento del sangrado menstrual
Cansancio
Disfunción cognitiva
La hemorragia digestiva y la hematuria macroscópicas son menos frecuentes. El bazo es de tamaño normal, a menos que esté agrandado por una infección viral o una anemia hemolítica autoinmune coexistente (síndrome de Evans). Al igual que los otros trastornos de aumento de la destrucción de las plaquetas, la trombocitopenia inmunitaria también se asocia con un mayor riesgo de trombosis.
Las petequias se caracterizan por pequeñas manchas rojas como se ve aquí en el paladar de este paciente.
Las petequias se caracterizan por pequeñas manchas rojas como se ve aquí en el paladar de este paciente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Las equimosis son los grandes hematomas en la pierna de este paciente.
Las equimosis son los grandes hematomas en la pierna de este paciente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Las petequias se caracterizan por pequeñas manchas rojas como se ve aquí en el paladar de este paciente.
Las petequias se caracterizan por pequeñas manchas rojas como se ve aquí en el paladar de este paciente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Las equimosis son los grandes hematomas en la pierna de este paciente.
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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Cooper N, Ghanima W. Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2019;381(10):945-955. doi:10.1056/NEJMcp1810479
Diagnóstico de la trombocitopenia inmunitaria
Hemograma con recuento de plaquetas y examen del frotis de sangre periférica
Pocas veces, aspiración de médula ósea
Exclusión de otros trastornos trombocitopénicos
Se sospecha trombocitopenia inmunitaria en pacientes con trombocitopenia aislada (es decir, hemograma completo y frotis de sangre periférica por lo demás normal). Dado que las manifestaciones de la PTI son inespecíficas, deben descartarse otras causas de trombocitopenia aislada reversibles (p. ej., fármacos, algunas sustancias ilícitas, alcohol, trastornos linfoproliferativos, otras enfermedades autoinmunitarias, infecciones virales) mediante una evaluación clínica y estudios complementarios apropiados. Por lo general, los pacientes tienen estudios de coagulación, pruebas hepáticas y pruebas para la infección por el virus de la hepatitis C y el VIH. El frotis de sangre periférica debe ser revisado para evaluar el tamaño de las plaquetas y su granularidad y ayudar a excluir otras causas importantes de trombocitopenia, como púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), trombocitopenia hereditaria y leucemia. Las pruebas para el anticuerpo antiplaquetario (1) y las pruebas de trombopoyetina (TPO) (2) pueden ayudar al diagnóstico en algunos casos. La fracción de plaquetas inmaduras puede estar elevada en la trombocitopenia inmunitaria cuando el recuento de plaquetas es < 50.000/mcL (< 50 × 109/L); se observan plaquetas grandes en el examen del frotis de sangre y el volumen plaquetario medio (VPM) está aumentado (3).
No se requiere el examen de la médula ósea para establecer el diagnóstico, pero se realiza si el hemograma o el frotis revelan otras alteraciones además de la trombocitopenia, cuando las manifestaciones clínicas no son típicas o si los pacientes no responden a los tratamientos estándar (p. ej., glucocorticoides). En los pacientes con PTI, el examen de la médula ósea, si se realiza, revela una cantidad normal o posiblemente aumentada de megacariocitos en una muestra de médula ósea por lo demás normal.
Referencias del diagnóstico
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS, Smith DB, Goodarzi K, Fogerty AE, Sykes DB, Kuter DJ. A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2020;4(1):9-18. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
2. Makar RS, Zhukov OS, Sahud MA, Kuter DJ. Thrombopoietin levels in patients with disorders of platelet production: diagnostic potential and utility in predicting response to TPO receptor agonists. Am J Hematol. 2013;88(12):1041-1044. doi:10.1002/ajh.23562
3. Cooper N, Ghanima W. Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2019;381(10):945-955. doi:10.1056/NEJMcp1810479
Tratamiento de la trombocitopenia inmunitaria
Glucocorticoides orales
Inmunoglobulina IV (IVIG)
Inmunoglobulina anti-D IV
Rara vez esplenectomía
Agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RA)
Rituximab
Fostamatinib
Rilzabrutinib
Otros inmunosupresores (p. ej., micofenolato, azatioprina, sirolimus, ciclosporina)
En la hemorragia grave, IVIG, inmunoglobulina anti-D IV, glucocorticoides IV y/o transfusiones de plaquetas
Por lo general, los pacientes asintomáticos con un recuento de plaquetas > 30.000/mcL (> 30 × 109/L), sin otros riesgos de sangrado (p. ej., uso de anticoagulantes) y sin hemorragia activa no requieren tratamiento y pueden mantenerse en observación.
Por lo general, los adultos con diagnóstico reciente de trombocitopenia inmunitaria con hemorragia y un recuento de plaquetas < 30.000/mcL (< 30 × 109/L) reciben un glucocorticoide oral (p. ej., prednisona 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día). Un régimen alternativo de glucocorticoides, probablemente igual de eficaz, consiste en dexametasona 40 mg por vía oral 1 vez al día durante 4 días. En la mayoría de los pacientes, el recuento de plaquetas aumenta en 2 a 5 días. Sin embargo, en algunos pacientes, la respuesta puede tardar de 2 a 4 semanas. Cuando se reduce gradualmente la dosis del glucocorticoide tras obtener una respuesta, la mayoría de los pacientes adultos recae. Los tratamientos repetidos con glucocorticoides pueden ser eficaces, pero aumentan el riesgo de efectos adversos. Por lo general, la administración de glucocorticoides no debe prolongarse más allá de las primeras 6 semanas; pueden probarse otros medicamentos para intentar evitar la esplenectomía. Si el tratamiento médico es eficaz, la mayoría de las guías recomienda continuarlo durante al menos un año antes de considerar la esplenectomía.
Asimismo, pueden administrarse glucocorticoides orales, IGIV o inmunoglobulina anti-D IV cuando se requiere un aumento transitorio del recuento plaquetario para extracciones dentarias, parto, cirugía u otros procedimientos invasivos. Los agonistas de los receptores de trombopoyetina (TPO-RA, p. ej., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) también pueden emplearse (como terapia de segunda línea) antes de los procedimientos invasivos, pero deben administrarse con precaución durante el embarazo. La IVIG y la inmunoglobulina anti-D IV también son útiles para la hemorragia potencialmente letal en la tromboticopenia inmunitaria, pero rara vez se usa para el tratamiento crónico porque su respuesta puede durar solo unos días o semanas.
La esplenectomía puede lograr una remisión completa en aproximadamente dos tercios de los pacientes que recaen después de la terapia inicial con glucocorticoides. La esplenectomía generalmente se reserva para pacientes con trombocitopenia grave (p. ej., < 15.000/mcL [< 15 × 109/L]) en los que el riesgo de sangrado no se puede controlar con terapia médica o en aquellos cuya enfermedad persiste después de 12 meses. Dado que la trombocitopenia por lo general se puede controlar con terapias farmacológicas de segunda línea, a menudo la esplenectomía no es necesaria (1, 2). La esplenectomía produce un aumento del riesgo de trombosis e infección (en particular por bacterias encapsuladas como neumococo); los pacientes requieren vacunación contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Neisseria meningitidis (idealmente > 2 semanas antes del procedimiento). El papel de los antibióticos tras la esplenectomía no está claro en adultos sanos, aunque está generalmente establecido en pacientes con inmunodeficiencias.
Terapias médicas de segunda línea
Hay terapias farmacológicas de segunda línea disponibles para los pacientes con trombocitopenia inmunitaria:
Que intentan postergar la esplenectomía con la esperanza de una remisión espontánea?
¿Quiénes no son candidatos o rechazan la esplenectomía?
En quien la esplenectomía no ha sido efectiva
Estos pacientes suelen tener recuentos de plaquetas < 10.000 a 20.000/mcL (< 10 a 20 × 109/L) y por lo tanto están en riesgo de sangrado. Las terapias farmacológicas de segunda línea incluyen agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RAs), rituximab, rilzabrutinib, fostamatinib u otros medicamentos inmunosupresores.
Los agonistas del receptor de la trombopoyetina, como romiplostim, en dosis de 1 a 10 mcg/kg por vía subcutánea 1 vez por semana, el eltrombopag, en dosis de 25 a 75 mg por vía oral 1 vez al día y el avatrombopag 20-40 mg/día por vía oral tienen tasas de respuesta > 85%. Los agonistas del receptor de trombopoyetina a menudo necesitan ser administrados continuamente para mantener un recuento de plaquetas > 50.000/mcL (> 50 × 109/L), pero datos sugieren que un tercio de los adultos logrará una remisión libre de tratamiento después de 1 año y > 50% después de 2 años (3, 4).
El rituximab (375 mg/m2 IV 1 vez/semana durante 4 semanas) tiene una tasa de respuesta del 57%, pero sólo el 21% de los pacientes adultos permanecen en remisión después de 5 años (5). Los esquemas de dosificación alternativos también son eficaces (p. ej., dosis de 1.000 mg IV administradas con 2 semanas de diferencia).
El fostamatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa del bazo, se asocia con una tasa de respuesta del 18%. La dosis es de 100 mg por vía oral 2 veces al día y aumenta a 150 mg 2 veces al día después de 1 mes si el recuento de plaquetas no ha aumentado a > 50.000/mcL (> 50 × 109/L) (6). Su uso suele estar limitado por una mayor incidencia de diarrea e hipertensión.
El rilzabrutinib, un inhibidor de BTK, carece de los efectos inhibidores de la función plaquetaria y del mayor riesgo de arritmias que se producen con otros inhibidores de BTK. Se administra a una dosis fija de 400 mg cada 12 horas. En estudios realizados en pacientes con PTI altamente refractaria, se observaron tasas de respuesta del 23% con rilzabrutinib frente al 0% en los pacientes que recibían placebo; las tasas de respuesta fueron mucho más elevadas cuando el rilzabrutinib se utilizó como tratamiento de segunda línea y durante períodos más prolongados (7, 8).
Puede requerirse una inmunosupresión más intensiva con fármacos como ciclofosfamida, ciclosporina, sirolimus, micofenolato o azatioprina en pacientes con trombocitopenia sintomática grave que no responden a otros medicamentos.
Hemorragia que pone en peligro la vida en la trombocitopenia inmunitaria
En niños o adultos con trombocitopenia inmunitaria y hemorragia potencialmente letal, se intenta un bloqueo fagocítico rápido administrando IGIV en dosis de 1 g/kg 1 vez al día durante 1-2 días o, en pacientes Rh positivos, una dosis única de inmunoglobulina anti-D 75 mcg/kg. La inmunoglobulina anti-D IV solo es eficaz en pacientes que no se han sometido a una esplenectomía, y puede asociarse con complicaciones graves, como hemólisis grave y coagulación intravascular diseminada. Por lo general, el tratamiento con IVIG induce un aumento del recuento de plaquetas en el término de 2 a 4 días, pero el recuento permanece alto sólo durante 2-4 semanas (9).
La metilprednisolona en alta dosis (1 g IV 1 vez al día durante 3 días) es más fácil de administrar que la IGIV o la inmunoglobulina anti-D IV pero puede ser menos eficaz.
Los pacientes con trombocitopenia inmunitaria y hemorragia potencialmente fatal también reciben transfusiones de plaquetas. Éstas no se utilizan en forma profiláctica.
La vincristina (1,4 mg/m2, dosis máxima de 2 mg) también se ha utilizado en situaciones de emergencia pero puede producir neuropatía con la administración repetida.
El uso temprano de agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RA) también puede ser eficaz en combinación con las terapias anteriores (10, 11).
Tratamiento de niños con trombocitopenia inmunitaria
Por lo general, el tratamiento de los niños con trombocitopenia inmunitaria es sintomático porque la mayoría se recupera en forma espontánea (12). Aun después de meses o años de trombocitopenia, la mayoría de los niños presentan remisiones espontáneas. Si se produce un sangrado de las mucosas, pueden administrarse glucocorticoides o IGIV. El uso de glucocorticoides e IGIV es controvertido, porque el aumento del recuento de plaquetas puede no mejorar la evolución clínica. Sin embargo, si la trombocitopenia es grave y sintomática durante > 6 meses, se deben considerar los agonistas del receptor de trombopoyetina (p. ej., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag). Rara vez se realiza una esplenectomía en niños.
Referencias del tratamiento
1. Ghanima W, Cuker A, Michel M. Insights on treatment of adult ITP: algorithm for management and role of multimodal therapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2024;2024(1):678-684. doi:10.1182/hematology.2024000594
2. Chowdhury SR, Sirotich E, Guyatt GH, et al. Guideline on the emergency management of critical bleeding in patients with immune thrombocytopenia. Blood Adv. Published online February 4, 2026. doi:10.1182/bloodadvances.2025018818
3. Guillet S, Crickx E, Azzaoui I, et al. Prolonged response after TPO-RA discontinuation in primary ITP: results of a prospective multicenter study. Blood. 2023;141(23):2867-2877. doi:10.1182/blood.2022018665
4. Marshall AL, Scarpone R, De Greef M, Bird R, Kuter DJ. Remissions after long-term use of romiplostim for immune thrombocytopenia. Haematologica. 2016;101(12):e476-e478. doi:10.3324/haematol.2016.151886
5. Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al. Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Blood. 2012;119(25):5989-5995. doi: 10.1182/blood-2011-11-393975
6. Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al. Fostamatinib for the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials. Am J Hematol. 2018;93(7): 921-930. doi: 10.1002/ajh.25125
7. Kuter DJ, Efraim M, Mayer J, et al. Rilzabrutinib, an Oral BTK Inhibitor, in Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2022;386(15):1421-1431. doi:10.1056/NEJMoa2110297
8. Kuter DJ, Ghanima W, Cooper N, et al. Safety and efficacy of rilzabrutinib vs placebo in adults with immune thrombocytopenia: the phase 3 LUNA3 study. Blood. 2025;145(24):2914-2926. doi:10.1182/blood.2024027336
9. Arbach O, Taumberger AB, Wietek S, Cervinek L, Salama A. Efficacy and safety of a new intravenous immunoglobulin (Panzyga® ) in chronic immune thrombocytopenia. Transfus Med. 2019;29(1):48-54. doi:10.1111/tme.12573
10. Kuter DJ, Tarantino MD, Lawrence T. Clinical overview and practical considerations for optimizing romiplostim therapy in patients with immune thrombocytopenia. Blood Rev. 2021;49:100811. doi: 10.1016/j.blre.2021.100811
11. Lozano ML, Godeau B, Grainger J, et al. Romiplostim in adults with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia. Expert Rev Hematol. 2020;13(12):1319-1332. doi: 10.1080/17474086.2020.1850253
12. Neunert CE, Buchanan GR, Imbach P, et al. Bleeding manifestations and management of children with persistent and chronic immune thrombocytopenia: data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group (ICIS). Blood. 2013;121(22):4457-4462. doi:10.1182/blood-2012-12-466375
Pronóstico de la trombocitopenia inmunitaria
Por lo general, los niños se recuperan espontáneamente, aun de trombocitopenias graves, en varias semanas o meses.
En adultos, la remisión espontánea se produce en menos del 10%. Al finalizar el tratamiento inicial, alrededor de un tercio de los pacientes experimenta remisión. Hasta el 75% de los pacientes mejora dentro de los 5 años (1). Sin embargo, muchos pacientes presentan enfermedad leve y estable (es decir, recuentos de plaquetas > 30.000/mcL [> 30 × 109/L]) con un sangrado mínimo o nulo; con frecuencia se descubren en el recuento automatizado de plaquetas que, en la actualidad, se realiza rutinariamente con el hemograma completo.
Referencia del pronóstico
1. Sailer T, Lechner K, Panzer S, et al. The course of severe autoimmune thrombocytopenia in patients not undergoing splenectomy. Haematologica. 2006;1(8):1041-1045.
Conceptos clave
En la tromboticopenia inmunitaria, el sistema inmunitario destruye las plaquetas en la circulación y al mismo tiempo y puede atacar a los megacariocitos de la médula ósea, reduciendo de ese modo la producción de plaquetas.
Se deben descartar otras causas de trombocitopenia aislada (p. ej., los fármacos, el alcohol, los trastornos linfoproliferativos, otras enfermedades autoinmunes, infecciones virales).
Los niños por lo general tienen una remisión espontánea; en los adultos, la remisión espontánea puede ocurrir durante el primer año, pero es menos común (alrededor del 33%) que en los niños.
Los glucocorticoides (y a veces inmunoglobulina intravenosa [IGIV] o inmunoglobulina anti-D IV) son tratamientos de primera línea para el sangrado o la trombocitopenia grave.
Por lo general, la biopsia de médula ósea no es necesaria a menos que existan otras anomalías preocupantes de los glóbulos rojos o blancos, o en el caso de pacientes candidatos a la esplenectomía que no hayan respondido al tratamiento estándar con glucocorticoides o IGIV.
Los agonistas de los receptores de trombopoyetina son muy eficaces para mantener un recuento plaquetario seguro en > 85% de los adultos.
La infección por COVID-19 rara vez causa PTI, pero la vacunación contra la COVID-19 puede empeorar la trombocitopenia en el 2 al 12% de los pacientes con PTI.
La esplenectomía suele ser eficaz, pero se reserva para pacientes en quienes el tratamiento médico resulta ineficaz.
Se administra transfusión de plaquetas solo para la hemorragia potencialmente fatal.
