Los trasplantes pueden ser
Tejido propio del paciente (autoinjertos; p. ej., hueso, médula ósea e injertos de piel del paciente)
Tejido de donante genéticamente idéntico (singénico [entre gemelos monocigóticos]) (isoinjertos)
Genéticamente tejido de un donante diferente (aloinjertos u homoinjertos)
En raras ocasiones, injertos de una especie diferente (xenoinjertos o heteroinjertos)
El tejido trasplantado puede ser
Células (como para trasplantes de células madre hematopoyéticas [CMH], de linfocitos, y de células de los islotes pancreáticos)
Partes o segmentos de un órgano (como para los trasplantes de lóbulos pulmonares o hepáticos e injertos de piel)
Órganos enteros (como para los trasplantes de corazón, los trasplantes de riñón, los trasplantes de manos/faciales y los trasplantes uterinos)
Los tejidos pueden injertarse en una localización anatómica normal (ortópico; p. ej., trasplantes cardíacos) o anormal (heterotópicos; p. ej., un riñón trasplantado en la fosa ilíaca).
Casi siempre, el trasplante se realiza para reemplazar un órgano enfermo en etapa terminal, de modo de restablecer una función esencial y mejorar la supervivencia del paciente. Sin embargo, algunas intervenciones (p. ej., trasplante de mano, laringe, lengua, útero y cara) mejoran la calidad de vida pero no la supervivencia y tienen riesgos significativos relacionados con la cirugía y la inmunosupresión. Algunos de estos procedimientos son muy especializados y se realizan con escasa frecuencia, pero ya no se consideran experimentales.
El trasplante clínico utiliza aloinjertos de donantes que son
Vivos emparentados con el paciente
Vivos no emparentados con el paciente
Fallecidos
Los donantes vivos se usan en los trasplantes de riñón y trasplante de células madre hematopoyéticas, con menor frecuencia en trasplantes de segmentos de hígado, y rara vez en trasplantes de páncreas y pulmones. El uso de órganos de donantes fallecidos (de donantes cuyo corazón late o no) ha ayudado a reducir la disparidad entre la demanda y el suministro de órganos, pero la demanda todavía supera el aporte y el número de pacientes que espera un trasplante de órgano continúa creciendo.
Se investiga en la actualidad el trasplante de órganos no humanos, como el corazón, los riñones y el hígado. A pesar del progreso en el campo, la implementación clínica todavía se retrasa, principalmente debido al rechazo irreversible, pero también debido a diferencias funcionales críticas entre los xenoinjertos y el tejido humano.
Rechazo de injerto y enfermedad injerto contra huésped
Todos los receptores de aloinjertos tienen riesgo de rechazo del injerto; el sistema inmunitario del receptor reconoce el injerto como extraño y trata de destruirlo. Los receptores de injertos que contienen células inmunitarias (sobre todo de médula ósea, intestino, hígado) corren el riesgo de desarrollar enfermedad de injerto contra huésped, en el que las células inmunitarias del donante atacan el tejido receptor. El riesgo de estas complicaciones se reduce al mínimo mediante el cribado pretrasplante y la terapia inmunosupresora durante y después del trasplante.
Asignación de órganos
En los Estados Unidos, se ha implementado un nuevo sistema de asignación de órganos para hígados y otros órganos. Bajo el sistema, los candidatos a trasplante reciben un órgano basado en la urgencia médica y la distancia entre el hospital donante y los hospitales de trasplante. Este sistema reemplaza el sistema anterior, que se basaba principalmente en los límites geográficos de las áreas de servicio de donación y las regiones de trasplante. En la actualidad, los hígados y otros órganos de todos los donantes adultos fallecidos se ofrecen primero a los candidatos para trasplantes compatibles que tienen la necesidad más urgente (estados 1A y 1B) y se encuentran en listados en los hospitales de trasplantes dentro de 926 km/(500 millas náuticas) del hospital donante. Después de que se hacen las adjudicaciones a los candidatos más urgentes, los órganos se adjudican a los candidatos en los hospitales que se encuentren dentro de las distancias de 278, 463 y 926 km (150, 250, y 500 millas náuticas) del hospital donante. En relación con la adjudicación de los riñones, el tiempo de espera sigue siendo un problema, y, en general, todos los órganos se asignan primero a los candidatos pediátricos.
Principios generales del trasplante
Antes de asumir los riesgos y los gastos de un trasplante de órganos y de comprometer la escasa cantidad de órganos donantes, los equipos médicos deben realizar una búsqueda de los factores médicos y no médicos en los potenciales receptores que pueden afectar la probabilidad de éxito del procedimiento. Los donantes se someten a pruebas de cribado médicas, psicológicas y de laboratorio, que incluyen pruebas para evaluar el riesgo de infección.
Compatibilidad de tejido
En las puebas de cribado antes del trasplante, se evalúan los receptores y los donantes para
Antígenos leucocitarios humanos (HLA; también llamado complejo mayor de histocompatibilidad [CMH])
antígenos ABO
Los receptores se evalúan para
Presensibilización a antígenos del donante
La tipificación del HLA es más importante debido a las siguientes razones
Los tipos más frecuentes de trasplantes de células madres hematopoyéticas
Los trasplantes de los siguientes órganos suelen realizarse de manera urgente, a menudo antes de completar la tipificación del HLA; por tanto, el papel de la determinación de la compatibilidad en estos órganos está menos establecido:
La tipificación del HLA de la sangre periférica o de los linfocitos de ganglios linfáticos se usa para parear los determinantes conocidos más importantes de histocompatibilidad en el donante y el receptor. Más de 1.250 alelos determinan 6 antígenos HLA (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), de forma que determinar la compatibilidad es un desafío; p. ej., en Estados Unidos sólo se parean 2 de 6 antígenos en donantes y receptores de riñón. El establecimiento de la compatibilidad del mayor número de antígenos de HLA posible mejora significativamente la supervivencia funcional de los injertos de riñón y trasplante de células madre hematopoyéticas procedentes de donantes vivos; el establecimiento de la compatibilidad HLA de los injertos proecedentes de donantes no emparentados también mejora la supervivencia, aunque mucho menos, por las múltiples diferencias en la histocompatibilidad no detectadas. El mejor tratamiento inmunodepresor ha ampliado la elegibilidad, y las incompatibilidades del HLA ya no descalifican automáticamente a los pacientes para el procedimiento debido a que la terapia inmunosupresora se ha tornado más eficaz.
La compatibilidad ABO y la compatibilidad HLA son importantes para la supervivencia del injerto. La incompatibilidad ABO puede estar detrás del rechazo hiperagudo de injertos vascularizados (p. ej., riñón, corazón) que tienen antígenos ABO en sus superficies endoteliales. La sensibilización previa a los antígenos HLA y ABO se debe a transfusiones sanguíneas previas, trasplantes o embarazos y puede detectarse con pruebas serológicas o, con mayor frecuencia, con una prueba linfocitotóxica usando el suero del receptor y linfocitos del donante en presencia de complemento. Una incompatibilidad cruzada positiva indica que el suero del receptor contiene anticuerpos contra antígenos ABO o de la clase I del HLA del donante; es una contraindicación absoluta de trasplante, excepto posiblemente en lactantes (de hasta 14 meses) que todavía no han producido isohemaglutininas.
Se han utilizado dosis altas de inmunoglobulinas IV y plasmaféresis para suprimir los anticuerpos contra el HLA y facilitar el trasplante, cuando no se encuentra disponible un injerto más compatible. Los costos son altos, pero los resultados a mediano plazo son alentadores y parecen similares a las de los pacientes no sensibilizados.
Incluso una prueba de compatibilidad negativa no garantiza seguridad; cuando los antígenos ABO son compatibles pero no idénticos (p. ej., donante O y receptor A, B o AB), la hemólisis es una posible complicación debido a la producción de anticuerpos por los linfocitos trasplantados del donante (pasajeros).
Aunque el establecimiento de la compatibilidad de los antígenos HLA y ABO en general mejora la supervivencia del injerto, los pacientes que no son blancos tienen una desventaja porque
La donación de órganos es menos común entre los no blancos y, por tanto, el número de posibles donantes no blancos es limitado.
La enfermedad renal terminal es más común entre las personas de ascendencia africana, y, por lo tanto, la necesidad de órganos es mayor.
Los pacientes que no son blancos pueden tener polimorfismos HLA que son diferentes de los donantes blancos, una mayor tasa de presensibilización a los antígenos HLA y una mayor incidencia de los tipos de sangre O y B.
Infección
La exposición del donante y el receptor a microorganismos patógenos comunes y las infecciones activas como así también las latentes deben detectarse antes del trasplante para minimizar el riesgo de transmisión de la infección del donante y el riesgo de empeorar o reactivar la infección existente en el receptor (debido al uso de inmunosupresores).
Esta evaluación suele incluir la anamnesis y las pruebas para
Citomegalovirus (CMV)
Virus Epstein-Barr
Virus de la hepatitis B
Virus de la hepatitis C
Virus herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés)
HIV
Mycobacterium tuberculosis
Virus varicela-zóster
Virus del Nilo Occidental, si se sospecha exposición
Los hallazgos positivos pueden requerir tratamiento antiviral antes o después del trasplante (p. ej., para infección por CMV, hepatitis B o hepatitis C) o tratamiento antituberculoso o, en el caso de infección activa, se contraindica el trasplante hasta que la infección esté controlada (p. ej., si se detecta HIV con sida).
Contraindicaciones para ser receptor para el trasplante
Las contraindicaciones absolutas al trasplante incluyen las siguientes:
La infección clínicamente activa, excepto posiblemente la infección en el receptor si está confinada al órgano que está siendo reemplazado (p. ej., abscesos hepáticos)
Cáncer (excepto el carcinoma hepatocelular confinado al hígado, loscánceres de piel no melanoma y ciertos tumores neuroendócrinos)
Una prueba cruzada positiva identificada mediante pruebas linfocitotóxicas
Las contraindicaciones relativas incluyen las siguientes:
Edad > 70 años
Mal estado funcional o nutricional (incluyendo la obesidad mórbida)
Infección por HIV
Insuficiencia multiorgánica
Los factores psicológicos y sociales también cumplen un papel importante en el éxito del trasplante. Por ejemplo, es menos probable que las personas que abusan de las drogas o que son psicológicamente inestables cumplan firmemente al régimen necesario de por vida de los tratamientos y los controles de seguimiento.
Las decisiones de elegibilidad para los pacientes con contraindicaciones relativas difieren según el centro médico. La infección por HIV ya no se considera una contraindicación absoluta porque los antivirales y los inmunosupresores suelen ser bien tolerados y eficaces en los receptores de trasplantes que los requieren.
Inmunosupresión postrasplante
Los inmunosupresores controlan el rechazo del injerto y son los principales responsables del éxito del trasplante (véase tabla Inmunosupresores utilizados para tratar el rechazo del trasplante). Sin embargo, suprimen todas las respuestas inmunitarias y contribuyen al desarrollo de muchas complicaciones postrasplante, como el desarrollo de cáncer, la aceleración de la evolución de la enfermedad cardiovascular e incluso la muerte debida a infección abrumadora.
Los inmunosupresores en general deben continuarse mucho tiempo tras el trasplante, pero las dosis inicialmente altas pueden reducirse unas semanas después de la intervención y continuarse con dosis bajas de forma indefinida a no ser que aparezca rechazo. Se encuentra en estudio una mayor reducción de las dosis de inmunosupresores bastante tiempo después del trasplante y protocolos para la inducción de tolerancia de donantes de órganos.
Corticosteroides
Suele administrarse una dosis alta de corticosteroides en el momento del trasplante, que después se reduce de manera gradual hasta una dosis de mantenimiento que se da indefinidamente. Varios meses después del trasplante pueden darse corticoides en días alternos; este régimen ayuda a evitar el retraso del crecimiento en los niños. Si aparece el rechazo, vuelven a darse dosis altas.
Los regímenes que reducen la necesidad de corticosteroides (regímenes que ahorran esteroides) se utilizan en algunos centros y se están refinando aún más. Dos ejemplos incluyen el uso de micofenolato e inhibidores de mTOR en combinación con inhibidores de la calcineurina o belatacept.
Inhibidores de la calcineurina
Estos fármacos (ciclosporina, tacrolimús) bloquean los procesos de transcripción del linfocito T necesarios para la producción de citocinas, con lo que inhiben de forma selectiva la proliferación y activación del linfocito T.
La ciclosporina es el fármaco más usado en el trasplante de corazón y pulmón. Puede administrarse solo, pero suele coadministrarse con otros fármacos (p. ej., azatioprina, prednisona), para poder usar dosis menores y menos tóxicas. La dosis inicial se reduce hasta una de mantenimiento poco después del trasplante. El fármaco es metabolizado por la enzima citocromo P-450 3A, y sus concentraciones sanguíneas se ven afectadas por muchos otros fármacos.
El efecto adverso dependiente de la dosis más grave de la ciclosporina es la nefrotoxicidad; la ciclosporina causa vasoconstricción de las arteriolas aferentes (preglomerulares), lo que conduce a una lesión del aparato glomerular, una hipoperfusión glomerular refractaria y, posiblemente, insuficiencia renal crónica. Además, los linfomas B y la proliferación policlonal del linfocito B son más frecuentes en los pacientes que reciben dosis altas de ciclosporina o combinaciones de ciclosporina con otros inmunodepresores dirigidos a los linfocitos T, posiblemente por una asociación a VEB (EBV-Epstein-Barr virus). Otros efectos adversos son hepatotoxicidad, tofo gotoso, hipertensión refractaria, neurotoxicidad (incluso temblor), mayor incidencia de otros tumores y efectos adversos más leves (p. ej., hipertrofia gingival, hirsutismo, hipertricosis). Las concentraciones séricas de ciclosporina no se relacionan estrechamente con su eficacia ni su toxicidad.
El tacrolimús es el fármaco más usado en el trasplante de riñón, hígado, páncreas e intestino. El tacrolimús puede iniciarse en el momento del trasplante o días después de la intervención. La posología debe guiarse por las concentraciones sanguíneas, que están influenciadas por las mismas interacciones farmacológicas que ciclosporina. El tacrolimús puede ser útil cuando ciclosporina es ineficaz o causa efecos adversos intolerables.
Los efectos adversos de tacrolimús son parecidos a los de ciclosporina, excepto en su tendencia a inducir diabetes; la hipertrofia gingival y el hirsutismo son menos comunes. En pacientes que toman tacrolimús, los trastornos linfoproliferativos parecen ocurrir más a menudo, incluso apenas unas semanas después del trasplante, y pueden resolverse en parte o en su totalidad, cuando se suspende el medicamento. Si se producen trastornos linfoproliferativos, el tacrolimús debe suspenderse y se debe sustituir por ciclosporina u otro fármaco inmunosupresor.
Inhibidores del metabolismo de las purinas
Estos fármacos (azatioprina, micofenolato) inhiben la proliferación de las células, en particular de los leucocitos.
La azatioprina, un antimetabolito, suele iniciarse en el momento del trasplante. La mayoría de los pacientes lo toleran en forma indefinida. Los efectos adversos más graves son la depresión de la médula ósea, especialmente en pacientes con deficiencia de tiopurina S-metiltransferasa (TPMT) y, rara vez, hepatitis o enfermedad venooclusiva hepática. Se identifican reacciones graves de hipersensibilidad sistémica en > 5% de los pacientes. La azatioprina se usa a menudo con dosis bajas de inhibidores de calcineurina.
El micofenolato, un profármaco metabolizado en ácido micofenólico, inhibe en forma reversible la monofosfato de inosina-deshidrogenasa, una enzima de la vía de los nucleótidos de guanina que es el paso limitante de la velocidad en la proliferación del linfocito. El micofenolato se administra con ciclosporina (o tacrolimús) y corticoides a pacientes con un trasplante de riñón, corazón o hígado. Los efectos adversos más comunes son leucopenia, náuseas, vómitos y diarrea. Ha reemplazado a la azatioprina en la mayoría de las aplicaciones relacionadas con trasplante.
Rapamicinas
Estos fármacos (sirolimús, everolimo) bloquean una cinasa reguladora (blanco en mamíferos de la rapamicina [mTOR]) clave en los linfocitos, lo que da lugar a la detención del ciclo celular y a la inhibición de la respuesta del linfocito a la estimulación con citocinas.
El sirolimús suele darse con ciclosporina y corticoides y puede ser más útil en pacientes con insuficiencia renal. Los efectos adversos son hiperlipidemia, neumonitis intersticial, edema de pierna, mala cicatrización de las heridas y depresión de la médula ósea con leucopenia, trombocitopenia y anemia.
El everolimús se utiliza para prevenir el rechazo del trasplante de riñón e hígado. Los efectos adversos son parecidos a los del sirolimús.
Inmunoglobulinas inmunosupresoras
Algunos ejemplos son
Globulina antilinfocítica (ALG)
Globulina antitimocítica (ATG)
Ambos son fracciones de antisueros de animales dirigidos contra las células humanas:
Linfocitos: globulina antilinfocítica
Timocitos: globulina antitimocítica equina
La globulina antilinfocítica y la globulina antitimocítica equina suprimen la inmunidad celular a la vez que conservan la inmunidad humoral. Se usan junto con otros inmunodepresores para permitir dosis menores y menos tóxicas. El uso de globulina antilinfocítica o globulina antitimocítica equina para controlar los episodios agudos de rechazo mejora las frecuencias de supervivencia del injerto; su uso en el momento del trasplante puede reducir la incidencia de rechazo y permitir empezar más tarde con inhibidores de la calcineurina, y disminuir así su toxicidad.
El uso de fracciones de suero muy purificadas ha reducido mucho la incidencia de efecto adversos (p. ej., anafilaxia, enfermedad del suero, glomerulonefritis inducida por antígeno-anticuerpo).
Anticuerpos monoclonales
Los anticuerpos monoclonale dirigidos contra los linfocitos T proporcionan una mayor concentración de anticuerpos contra el linfocito T y menos proteínas séricas irrelevantes que la globulina antilinfocítica y la globulina antitimocítica equina.
Los anticuerpos monoclonales contra el receptor de la IL-2 inhiben la proliferación del linfocito T al bloquear el efecto de la IL-2, que secretan los linfocitos T activados. El basiliximab, que es un anticuerpo anti-receptor de IL-2 humanizado y el único anticuerpo contra el receptor de IL-2 disponible, se usa para tratar el rechazo agudo de trasplantes de riñón, hígado e intestino delgado; También se utiliza como terapia inmunosupresora adyuvante en el momento del trasplante. El único efecto adverso informado es la anafilaxia, pero no se puede excluir un riesgo aumentado de trastornos linfoproliferativos.
Otros fármacos
Belatacept, otro anticuerpo que inhibe las vías coestimuladoras de células T, se puede utilizar en receptores de trasplante renal. Sin embargo, la incidencia de leucoencefalopatía multifocal progresiva, un trastorno letal del sistema nervioso central, parece estar aumentada, y la incidencia de infecciones virales también se incrementa. El trastorno linfoproliferativo postrasplante es otro motivo de preocupación. Belatacept se usa en receptores de trasplantes de riñón que tienen un mayor riesgo de nefrotoxicidad como resultado del uso de inhibidores de la calcineurina.
Irradiación
Puede usarse la irradiación de un injerto o los tejidos locales del receptor para tratar el rechazo renal en el trasplante cuando otros tratamientos (p. ej., corticoides y globulina antitimocítica equina) no han sido efectivos. La irradiación linfática total parece suprimir con seguridad la inmunidad celular; en primer lugar, al estimular a los linfocitos T supresores y después, posiblemente, al provocar una eliminación clonal de células reactivas contra antígenos específicos. Sin embargo, debido a que los inmunosupresores son ahora tan eficaces, la necesidad de irradiación es extremadamente rara.
Futuros tratamientos
Están investigándose protocolos y sustancias para inducir la tolerancia de antígenos específicos del injerto sin suprimir otras respuestas inmunitarias. Son prometedoras 2 estrategias:
El bloqueo de las vías coestimuladoras del linfocito T usando una proteína de fusión con antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico (CTLA-4)-IgG1
La inducción de quimerismo (coexistencia de células inmunitarias del receptor y del donante en la que el tejido del injerto es reconocido como propio) usando un tratamiento que no elimine la médula ósea antes del trasplante (p. ej., con cilofosfamida, irradiación del timo, globulina antitimocítica equina y ciclosporina) para inducir un vaciado transitorio de linfocitos T, una integración de trasplante de células madre hematopoyéticas del donante y la posterior tolerancia de trasplantes de órganos sólidos del mismo donante (bajo estudio).
Complicaciones del trasplante
Las complicaciones incluyen las siguientes:
Rechazo
Infección
Insuficiencia renal
Cáncer
Aterosclerosis
Rechazo
El rechazo de órganos sólidos puede ser hiperagudo, acelerado, agudo o crónico (tardío). Estas categorías pueden distinguirse histopatológicamente y aproximadamente por el tiempo de aparición. Los síntomas varían según el órgano (véase tabla Manifestaciones de rechazo del trasplante por categoría).
El rechazo hiperagudo tiene las siguientes características:
Se produce dentro de las 48 h del trasplante
Se debe a anticuerpos previos fijadores del complemento contra antígenos del injerto (sensibilización previa)
Se caracteriza por una trombosis de vasos pequeños y el infarto del injerto
Se ha vuelto inusual (1%) a medida que ha mejorado la evaluación previa al trasplante. Ningún tratamiento es eficaz salvo la extracción del injerto.
El rechazo acelerado tiene las siguientes características:
Se produce 3 a 5 días después del trasplante
Se debe a anticuerpos previos no fijadores del complemento contra antígenos del injerto
Se caracteriza a nivel histopatológico por un infiltrado celular con o sin cambios vasculares
El rechazo acelerado también es inusual. Se trata con pulsos de dosis altas de corticoides o, si aparecen cambios vasculares, preparados antilinfocíticos. Se ha usado con cierto éxito la plasmaféresis, que puede eliminar anticuerpos circulantes más rápidamente.
El rechazo agudo es la destrucción del injerto después del trasplante y tiene las siguientes características:
Ocurre más tarde, alrededor de 5 días después del trasplante (e a diferencia del rechazo hiperagudo y del acelerado, el rechazo agudo está mediado por una respuesta de células T anti-injerto nueva, no por anticuerpos preexistentes)
Es causado por una reacción de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T contra los antígenos de histocompatibilidad del aloinjerto
Se caracteriza por la infiltración celular mononuclear, con diversos grados de hemorragia, edema y necrosis, pero con integridad vascular generalmente conservada (aunque el endotelio vascular parece ser un objetivo primario)
El rechazo agudo es responsable de alrededor de la mitad de todos los episodios de rechazo que ocurren en los primeros 10 años. A menudo, el rechazo agudo se revierte intensificando el tratamiento inmunodepresor (p. ej., con pulsos de corticoides y globulina antilinfocítica). Tras la reversión del rechazo, las partes muy dañadas del injerto se curan por fibrosis y el resto del injerto funciona normalmente, con lo que las dosis de inmunodepresores pueden reducirse a valores muy bajos y el aloinjerto puede sobrevivir largos períodos.
El rechazo crónico es una disfunción del injerto, a menduo sin fiebre. Tiene las siguientes características:
Aparece en forma típica meses a años después del trasplante, pero a veces lo hace en semanas
Posee múltiples causas, como el rechazo temprano o tardío mediado por anticuerpos, la isquemia cerca del procedimiento y la lesión por reperfusión, la toxicidad farmacológica, la infección y factores vasculares (p. ej., hipertensión, hiperlipidemia).
Se caracteriza en términos anatomopatológicos por la proliferación de neoíntima, que consta de células de músculo liso y matriz extracelular (aterosclerosis del trasplante) responsables de la oclusión gradual con finalmente oclusión de la luz de los vasos, lo que da lugar a una isquemia en parches y la fibrosis del injerto (en receptores de trasplante hepático, la escasez de conductos biliares puede ser la principal característica anatomopatológica)
El rechazo crónico es responsable de gran parte de la otra mitad de todos los episodios de rechazo. El rechazo crónico progresa lentamente a pesar del tratamiento inmunodepresor; no hay tratamientos establecidos. Se informó el uso de tacrolimús para controlar el rechazo hepático crónico en algunos pacientes.
Infección
Los pacientes trasplantados se vuelven vulnerables a las infecciones debido a
Administración de inmunosupresores
Inmunodeficiencias secundarias que acompañan a la insuficiencia orgánica
Cirugía
Rara vez, el órgano trasplantado es la fuente de una infección (p. ej., citomegalovirus [CMV]).
El signo más común es la fiebre, a menudo sin signos de localización. La fiebre también puede ser un síntoma de rechazo agudo, pero suele acompañarse de signos de disfunción del injerto. Si estos signos faltan, el abordaje es parecido al de otras fiebres de etiología desconocida; saber cuál es el momento de aparición de los signos y síntomas tras el trasplante ayuda a reducir los diagnósticos diferenciales.
En el primer mes después del trasplante, la mayoría de las infecciones se deben a las mismas bacterias y hongos hospitalarios que infectan a otros pacientes quirúrgicos (p. ej., especies de Pseudomonas que causan neumonía, bacterias grampositivas que causan infecciones de la herida). La mayor preocupación relacionada con la infección temprana es que los microorganismos pueden infectar el injerto o su vacularización en las zonas de sutura, lo que provoca aneurismas micóticos o dehiscencia.
Las infecciones oportunistas aparecen 1 a 6 meses después del trasplante (véase el tratamiento en otroas secciones de The Manual). Las infecciones pueden ser bacterianas (p. ej., listeriosis, nocardiosis), virales (p. ej., debidas a virus BK [un poliomavirus oportunista común en receptores de trasplante renal], CMV, Epstein-Barr virus, varicella-zoster virus, o el virus de la hepatitis B o C), micóticas (p. ej., aspergilosis, criptococosis, infección por Pneumocystis jirovecii) o parasitarias (p. ej., estrongiloidiasis, toxoplasmosis, tripanosomiasis, leishmaniasis). Históricamente, muchas de estas infecciones se asociaron con el uso de altas dosis de corticosteroides.
El riesgo de infección regresa a la línea de base en alrededor del 80% de los pacientes tras 6 meses. Alrededor del 10% presenta infecciones tempranas, como la infección viral del injerto, la infección metastásica (p. ej., retinitis por CMV, colitis) o cánceres inducidos por virus (p. ej., hepatitis y posteriormente carcinoma hepatocelular, virus del papiloma humano y posteriormente carcinoma basocelular). Otros presentan rechazo crónico, requieren dosis altas de inmunodepresores (5 al 10%) y siguen teniendo un riesgo alto de sufrir infecciones oportunistas indefinidamente. El riesgo de infección varía en función del injerto recibido y es más bajo para los receptores de aloinjertos renales y más alto para los receptores de trasplantes de hígado y de pulmón.
Después del trasplante, la mayoría de los pacientes reciben antibióticos para reducir el riesgo de infección. La elección del fármaco depende del riesgo individual y el tipo de trasplante; entre los regímenes está la combinación trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), 80/400 mg por vía oral 1 vez al día durante 4 a 12 meses, para evitar la infección por P. jirovecii o las infecciones urinarias en pacientes con trasplantes renales. Los pacientes con neutropenia reciben a veces antibióticos de tipo quinolona (p. ej., levofloxacina 500 mg por vía oral o IV 1 vez al día) para evitar las infecciones por gramnegativos. A menudo, los pacientes son tratados profilácticamente con ganciclovir o aciclovir porque la infección por CMV y otras infecciones virales son más frecuentes en los primeros meses después del trasplante, cuando las dosis de inmunosupresores son más altas. Las dosis administradas dependen de la función renal de los pacientes.
Las vacunas inactivadas pueden administrarse de forma segura postrasplante. Los riesgos debidos a vacunas a virus vivos atenuados deben evaluarse en función de sus beneficios potenciales porque la infección clínicamente evidente y la exacerbación del rechazo son posibles en pacientes inmunodeprimidos, incluso aunque los niveles sanguíneos de inmunosupresores sean bajos.
Trastornos renales
La tasa de filtración glomerular se reduce un 30 a 50% durante los primeros 6 meses después de un trasplante de orgáno sólido en el 15 al 20% de los pacientes. Estos pacientes suelen presentar hipertensión. La incidencia es máxima en receptores de trasplantes intestinales (21%) debido a que se requieren altas concentraciones en sangre de inmunosupresores (en general inhibidores de la calcineurina) para mantener el injerto. La incidencia es mínima en receptores de trasplantes de corazón-pulmones (7%). Los efectos nefrotóxicos y diabetógenos de los inhibidores de la calcineurina son los que más contribuyen, pero también lo hacen las lesiones renales a lo largo de la intervención, la insuficiencia renal previa al trasplante y el uso de otros fármacos nefrotóxicos.
Tras la reducción inicial, la tasa de filtración glomerular suele estabilizarse o ir reduciéndose más lentamente; no obstante, la mortalidad se cuadruplica en pacientes en estadio final de la enfermedad renal que requieren diálisis si no se realiza un trasplante renal posterior. La insuficiencia renal tras el trasplante puede evitarse retirando progresivamente los inhibidores de la calcineurina, pero no se ha determinado la dosis mínima segura.
Cáncer
La inmunodepresión prolongada aumenta la incidencia de cáncer inducido por virus, en especial de carcinoma epidermoide y basocelular, síndromes linfoproliferativos (sobre todo linfoma no Hodgkin B), cáncer anogenital (incluido cervical) y orofaríngeo y sarcoma de Kaposi.
El tratamiento es parecido al del cáncer en pacientes sin inmunodepresión; la reducción o interrupción de la inmunodepresión no suele ser necesaria en los tumores de bajo grado, pero se recomienda en tumores más agresivos y linfomas. En particular, los antagonistas del metabolismo de las purinas (azatioprina, micofenolato) se deben suspender, y el tacrolimús se suspende si se desarrolla un trastorno linfoproliferativo.
Otras complicaciones
Se puede desarrollar osteoporosis en pacientes con riesgo elevado antes del trasplante (p. ej., debido a actividad física reducida, tabaquismo o alcoholismo, o un trastorno renal preexistente) porque los inmunosupresores (especialmente corticosteroides e inhibidores de la calcineurina) aumentan la resorción ósea. Aunque no se administran siempre, la vitamina D, los bisfofonatos u otros fármacos contra la resorción tras el trasplante pueden ser útiles en la prevención.
El retraso del crecimiento, sobre todo por el uso continuo de corticosteroides, es un aspecto preocupante en los niños. Esto puede mitigarse reduciendo los corticoides hasta la mínima dosis que no provoque rechazo de injerto.
La aterosclerosis puede deberse a la hiperlipidemia por el uso de inhibidores de la calcineurina, rapamicinas (sirolimús, everolimús), o corticoides; suele aparecer en receptores de riñones trasplantados > 15 años después del procedimiento.
La enfermedad de injerto contra huésped aparece cuando los linfocitos T del donante reaccionan contra los antígenos del receptor. La enfermedad de injerto contra huésped afecta sobre todo a los receptores de células madre hematopoyéticas, pero también puede aparecer en los receptores de trasplantes de hígado e intestino delgado. Puede incluir daño inflamatorio a los tejidos, especialmente hígado, intestino, y piel, así como discrasia sanguínea.
La gota puede exacerbarse en pacientes con hiperuricemia preexistente y/o antecedentes de gota, especialmente en aquellos sometidos a trasplante de riñón o corazón, y puede agravarse después del trasplante debido a interacciones farmacológicas. El tratamiento preoperatorio agresivo de los pacientes de alto riesgo con fármacos que disminuyen la concentración de ácido úrico puede ser útil para la prevención.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
United Network for Organ Sharing: Transplant Trends. https://unos.org/data/transplant-trends/: proporciona orientación sobre la asignación de órganos e información completa sobre el trasplante, incluyendo el número de trasplantes
