Un bloqueo del nervio mediano, realizado en la muñeca, anestesia la superficie volar de la mitad tenar de la mano (desde el pulgar a través de la mitad radial del dedo anular), así como las superficies dorsales de las puntas de los dedos correspondientes, excluyendo el pulgar.
El bloqueo del nervio mediano puede realizarse utilizando puntos de referencia anatómicos o guía ecográfica. La guía ecográfica aumenta la probabilidad de bloqueo exitoso de los nervios periféricos y reduce el riesgo de complicaciones, pero requiere equipo y personal entrenado.
(Véase también Anestesia local para el tratamiento de laceraciones.)
Indicaciones
Laceración u otra lesión de la superficie volar de la mitad radial (lateral) de la mano desde el pulgar a través de la mitad radial del dedo anular e incluyendo las superficies dorsales de la punta del dedo correspondiente (excluyendo el pulgar) que se trató en forma quirúrgica*
Extracción del anillo del dedo índice, medio o anular
Control del dolor en fracturas de las manos o los dedos
Un bloqueo nervioso tiene ventajas sobre la infiltración anestésica local porque puede causar menos dolor (p. ej., para la reparación de la piel de la palma) y no distorsiona el tejido.
*Para anestesiar toda la palma, también se puede aplicar un bloqueo del nervio cubital.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Antecedentes de alergia al agente anestésico o al vehículo de administración (elegir un anestésico diferente)
Ausencia de puntos de referencia anatómicos necesarios para guiar la inserción de la aguja (p. ej., debido a un traumatismo)
Contraindicaciones relativas
Infección en el trayecto de inserción de la aguja: sedación durante el procedimiento u otra anestesia.
Coagulopatía*: cuando sea posible, corregir antes del procedimiento, o utilizar un método diferente de analgesia.
*La anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de hemorragia durante los bloqueos nerviosos, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente.
Complicaciones
Reacción adversa al anestésico o al vehículo de administración (p. ej., reacción alérgica al anestésico [raro] o al metilparabeno [un conservante])
Toxicidad debido a sobredosis de anestésicos (p. ej., convulsiones, arritmias cardíacas) o efectos simpaticomiméticos debido a la epinefrina (si se usa una mezcla de anestésico con epinefrina)
Inyección intravascular de anestésico o epinefrina
Hematoma
Neuritis
Diseminación de la infección, al pasar la aguja a través de un área infectada
La mayoría de las complicaciones son el resultado de una posición incorrecta de la aguja.
Equipo
Guantes no estériles
Precauciones de barrera según esté indicado (p. ej., barbijo, gafas de seguridad o máscara facial, gorra y bata)
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol)
Anestésico local inyectable* como lidocaína al 2% con epinefrina† 1:100.000, o para anestesia de mayor duración, bupivacaína al 0,5% con epinefrina† 1:200.000
Jeringa (p. ej., 5 a 10 mL) y aguja (p. ej., calibre 25 o 27, 3,5 cm de largo) para inyección de anestesia
Para la ecografía: ecógrafo con transductor lineal de alta frecuencia (p. ej., 7,5 MHz o superior); cubierta para el transductor (p. ej., vendaje estéril transparente, cubierta del transductor descartable); lubricante estéril, a base de agua, paquete descartable (se prefiere sobre una botella de gel para ecografía reutilizable)
* Los anestésicos locales se analizan en Laceraciones.
†Dosis máxima de anestésicos locales: lidocaína sin epinefrina, 5 mg/kg; lidocaína con epinefrina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: una solución al 1% (de cualquier sustancia) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). La epinefrina causa vasoconstricción, lo que prolonga el efecto anestésico. Los pacientes con enfermedad cardíaca solo deben recibir cantidades limitadas de epinefrina (máximo 3,5 mL de solución que contiene epinefrina 1:100.000); en forma alternativa, se puede usar un anestésico local sin epinefrina.
Consideraciones adicionales
Se debe documentar cualquier déficit nervioso preexistente antes de realizar un bloqueo nervioso.
Se debe detener el procedimiento de bloqueo nervioso si no se puede confirmar la posición de la aguja o si el paciente no coopera. Considerar sedación para los pacientes que no pueden cooperar o permanecen inmóviles.
Anatomía relevante
El nervio mediano se encuentra en profundidad en el retináculo flexor y alrededor de un centímetro por debajo de la piel de la cara volar de la muñeca.
El tendón del palmar largo se encuentra superficial al retináculo y está ausente en hasta el 20% de los pacientes.
El nervio mediano se localiza ligeramente lateral (radial) al tendón palmar largo y medial (cubital) al tendón flexor radial del carpo.
Posicionamiento
Se coloca al paciente con el brazo apoyado con la palma hacia arriba y la muñeca extendida alrededor de 30 grados. Una toalla enrollada debajo de la cara dorsal de la muñeca puede ayudar al posicionamiento.
Descripción paso a paso del procedimiento
Controlar la sensibilidad y la función motora del nervio mediano.
Usar guantes y precauciones de barrera apropiados.
Localizar los tendones flexores del carpo radial y palmar largo, que se hacen prominentes cuando el paciente flexiona la muñeca contra resistencia. El tendón del palmar largo es generalmente el más prominente de los dos tendones.
Sitio de entrada de la aguja: la aguja se inserta adyacente al borde radial (lateral) del tendón del palmar largo, justo proximal al pliegue proximal de la muñeca. Si el tendón del palmar largo no está presente, el sitio de entrada de la aguja se ubica aproximadamente 1 cm cubital respecto del tendón del flexor radial del carpo.
Limpiar el sitio con solución antiséptica.
Crear un habón cutáneo de anestésico, si es que se usa uno, en el sitio de ingreso de la aguja.
Insertar la aguja en sentido perpendicular a través de la piel y avanzar con lentitud hasta sentir un ligero resalto cuando la aguja penetra en el retináculo flexor. Cuando la parestesia en la distribución del nervio mediano confirma la posición correcta de la aguja, esta se debe retirar entre 1 y 2 mm.
Aspirar para excluir la colocación intravascular de la aguja y luego inyectar con lentitud (es decir, durante 30 a 60 segundos) unos 3 mL de anestésico.
Si el paciente no siente parestesias, se debe modificar la posición de la aguja en dirección cubital, debajo del tendón del palmar largo. Si el paciente aún no siente parestesias, inyectar con lentitud 3 a 5 mL de anestésico en la proximidad del nervio a 1 cm de profundidad respecto del tendón.
Espere unos 5 a 10 minutos para que el anestésico surta efecto.
Bloqueo del nervio mediano, guiado por ecografía
Ajustar el ecógrafo en modo 2-D o B. Ajuste la configuración de la pantalla y la posición de la sonda si es necesario para lograr una orientación izquierda-derecha precisa. Esto casi siempre significa orientar la marca lateral en el transductor hacia el lado izquierdo del operador (que corresponde al cursor/símbolo del marcador del lado izquierdo en el monitor del ecógrafo).
Limpiar los lados y la superficie volar de la muñeca con solución antiséptica.
Cubrir la punta del transductor con una capa de gel, luego cubrir la punta de manera apretada con una cubierta transparente estéril (para eliminar las burbujas de aire debajo). Aplique lubricante estéril en la punta cubierta.
Colocar la punta del transductor en sentido transversal (vista de eje corto en sección transversal) en el pliegue proximal de la muñeca.
Ajuste la ganancia en la consola de modo que los vasos sanguíneos estén hipoecoicos (aparecen negros en la pantalla de la ecografía) y los tejidos circundantes estén grises. Los nervios aparecen como formas triangulares ecogénicas (blancas) en forma de panal de abejas, a menudo adyacentes a una arteria (sin embargo, el nervio mediano no está acompañado por una arteria).
Ajustar la profundidad máxima del ultrasonido a unos 3 cm.
Identificar el nervio mediano, que se encuentra aproximadamente a 1 cm de profundidad del borde radial del tendón del palmar largo.
Deslizar el transductor ligeramente hacia arriba de la muñeca para ver el nervio con mayor claridad. No mover el transductor de este sitio.
Insertar la aguja e inclinar/girar ligeramente el transductor para ver la aguja en la pantalla del ecógrafo (una imagen longitudinal en plano).
Mantener toda la imagen de la aguja longitudinal en la pantalla, avanzar la punta de la aguja cerca del nervio.
Inyectar una pequeña dosis de prueba de anestésico (alrededor de 0,25 mL) para ver si se disemina alrededor del nervio. De lo contrario, se debe acercar la aguja al nervio e inyectar otra dosis de prueba.
Cuando la punta de la aguja está en la posición correcta, inyectar 1 a 2 mL de solución anestésica para rodear aún más el nervio. Si es necesario, reposicionar la punta de la aguja e inyectar cantidades más pequeñas; sin embargo, no se requiere el signo de dona (nervio completamente rodeado por el anestésico).
Cuidados posteriores
Asegurar la hemostasia en el sitio de la inyección.
Indicarle al paciente el tiempo anticipado para la resolución de la anestesia.
Advertencias y errores comunes
No insertar la aguja a más de 1 cm de profundidad en el tendón del palmar largo, porque la inyección de anestésico demasiado profunda es una causa común de fracaso del bloqueo del nervio mediano en la muñeca.
Para minimizar el riesgo de rotura de la aguja, no hacer nada de lo siguiente: doblar la aguja, insertarla en toda su profundidad (es decir, hasta el eje), ni intentar cambiar la dirección de la aguja mientras está insertada.
Para ayudar a prevenir la lesion nerviosa o la inyeccion intraneural, se les debe indicar a los pacientes que informen si sienten parestesias o dolor durante el procedimiento.
Para ayudar a prevenir las inyecciones intravasculares, aspirar antes de inyectar.
Si se utiliza ecografía, mantener siempre la visualización de la punta de la aguja durante la inserción.
Recomendaciones y sugerencias
Minimizar el dolor de la inyección mediante aplicación lenta (p. ej., 30 a 60 segundos), mediante el calentamiento de la solución anestésica a la temperatura corporal y la amortiguación el anestésico.
