Las sustancias cáusticas (ácidos y álcalis fuertes) pueden quemar los tejidos del tubo digestivo superior cuando son ingeridas, y a veces producen la perforación del esófago o el estómago. Los síntomas pueden incluir babeo, disfagia y dolor en la boca, el pecho o el estómago; luego pueden producirse estenosis. Puede requerirse un diagnóstico endoscópico. El tratamiento es sintomático. El vaciado gástrico y el carbón activado están contraindicados. Las perforaciones se tratan quirúrgicamente.
(Véase también Generalidades del envenenamiento.)
A nivel mundial, el 80% de las ingestiones cáusticas se producen en los niños pequeños; por lo general son ingestiones accidentales de pequeñas cantidades y con frecuencia son benignos. En los adultos, las ingestiones de productos cáusticos son frecuentemente intencionadas y se producen en grandes cantidades por parte de personas que contemplan el suicidio; estas ingestiones son potencialmente mortales. Entre las fuentes comunes de cáusticos se incluyen limpiadores de desagües sólidos/líquidos, desincrustadores de inodoros y cápsulas de detergente para lavandería (1, 2). En general, los productos industriales están más concentrados que los de los hogares y, por lo tanto, hacen más daño.
Referencias
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Health hazards associated with laundry detergent pods - United States, May-June 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(41):825-829.
2. Hoffman RS, Burns MM, Gosselin S. Ingestion of Caustic Substances. N Engl J Med. 2020;382(18):1739-1748. doi:10.1056/NEJMra1810769
Fisiopatología de la ingestión de cáusticos
Los ácidos causan necrosis; se forma una escara, que limita el daño. Los ácidos tienden a afectar el estómago más que el esófago.
Los álcalis provocan una necrosis por licuefacción rápida; no forman escaras y el daño continúa hasta que el álcali es neutralizado o diluido. Los álcalis tienden a afectar el esófago más que el estómago, pero la ingestión de grandes cantidades afecta gravemente a ambos por igual.
Los productos sólidos tienden a dejar partículas que se entierran o quedan pegadas y queman los tejidos, lo que desalienta la ingestión continua y localiza el daño. Como los preparados líquidos no quedan pegados, pueden ingerirse grandes cantidades fácilmente, y el daño puede estar más diseminado. Los líquidos también pueden aspirarse, lo que produce lesiones de las vías aéreas.
Síntomas y signos de la ingestión de cáusticos
Los síntomas iniciales de ingestión de cáusticos incluyen babeo y disfagia. En los casos graves aparecen dolor, vómitos y a veces sangrado inmediatamente en la boca, la garganta, el pecho o el abdomen. Las quemaduras de las vías aéreas pueden causar tos, taquipnea y estridor.
Dentro de la boca, puede verse tejido eritematoso y edematizado; sin embargo, los líquidos cáusticos puede no causar ninguna quemadura intrabucal aunque haya extensas y graves lesiones más abajo en el tubo digestivo.
La perforación esofágica puede producir mediastinitis, con dolor torácico intenso, taquicardia, fiebre, taquipnea y shock. La perforación gástrica puede producir una peritonitis. Las perforaciones esofágicas y gástricas pueden producirse en cualquier momento entre las pocas horas y muchas semanas.
Después de algunos meses, pueden aparecer estenosis esofágicas, aun cuando los síntomas iniciales hayan sido leves y el tratamiento haya sido adecuado. Las estenosis pueden producir acortamiento o estrechamiento esofágico, así como disfagia y trastornos de la motilidad.
Los que sobreviven a ingestiones cáusticas tienen mayor riesgo de desarrollar carcinoma esofágico (1).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Kochhar R, Sethy PK, Kochhar S, et al. Corrosive induced carcinoma of esophagus: report of three patients and review of literature. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21(4):777-780. doi:10.1111/j.1440-1746.2006.03211.x
Diagnóstico de ingestión de cáusticos
Endoscopia
Como la presencia o ausencia de quemaduras intrabucales no es un indicador fiable de quemaduras en el esófago o el estómago, la endoscopia está indicada para confirmar la presencia y la gravedad de lesiones esofágicas o gástricas cuando los síntomas o los antecedentes sugieren una ingestión más que trivial. La endoscopia no necesita hacerse de inmediato; el paciente debe estabilizarse antes de considerarse la indicación de endoscopia.
Las radiografías de tórax tienen sensibilidad limitada para evaluar perforación esofágica, por lo que debe realizarse una TC de tórax/abdomen si se sospecha perforación (1, 2).
Referencias del diagnóstico
1. Kaewlai R, Noppakunsomboon N, Tongsai S, et al. Performance of computed tomography and its reliability for the diagnosis of transmural gastrointestional necrosis in a setting of acute ingestion of predominantly strong acid substances in adults. Clin Toxicol (Phila). 2023;61(5):346-354. doi:10.1080/15563650.2023.2184242
2. Khan HK, Rathi V, Shreshtha S, et al. CT appearances of gastric injury due to caustic ingestion and associated findings (a study of 30 cases). Emerg Radiol. 2023;30(4):539-553. doi:10.1007/s10140-023-02148-3
Tratamiento de ingestión de cáusticos
El vaciado gástrico y el carbón activado están contraindicados.
A veces la dilución con fluidos orales
En general, la ingestión de ácidos y alcalinos se trata de manera similar, con tratamiento sintomático. (ADVERTENCIA:El vaciado gástrico mediante emesis o lavado está contraindicado porque puede reexponer el tubo digestivo superior al agente cáustico. Los intentos de neutralizar un ácido cáustico corrigiendo el pH con una sustancia alcalina [y viceversa] están contraindicados porque pueden dar lugar a reacciones exotérmicas graves. El carbón activado está contraindicado porque no absorbe los cáusticos y puede infiltrarse en el tejido quemado y alterar la evaluación endoscópica.La inserción de una sonda nasogástrica es motivo de controversia porque puede causar más daño a la superficie de la mucosa esofágica ya comprometida. Se puede utilizar la visualización directa con endoscopia durante la inserción para evitar perforar la mucosa esofágica con la sonda nasogástrica) (1).
Perlas y errores
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La dilución con leche o agua sólo es útil en los primeros pocos minutos después de la ingestión de una cáustica líquida, pero la dilución retrasada puede ser útil después de la ingestión de un cáustico sólido. La dilución debe evitarse si los pacientes presentan náuseas, babeo, estridor o síntomas que sugieran perforación visceral.
La perforación esosfágica o gástrica se trata con antibióticos y cirugía (véase Perforación aguda). Los corticosteroides IV y los antibióticos profilácticos no se recomiendan (2, 3). Las estenosis se tratan con bujías o, si son graves o no responden al tratamiento, con una derivación esofágica con interposición colónica (4).
Referencias del tratamiento
1. Chen RJ, O'Malley RN, Salzman M. Updates on the Evaluation and Management of Caustic Exposures. Emerg Med Clin North Am. 2022;40(2):343-364. doi:10.1016/j.emc.2022.01.013
2. Pelclová D, Navrátil T. Do corticosteroids prevent oesophageal stricture after corrosive ingestion?. Toxicol Rev. 2005;24(2):125-129. doi:10.2165/00139709-200524020-00006
3. Katibe R, Abdelgadir I, McGrogan P, Akobeng AK. Corticosteroids for Preventing Caustic Esophageal Strictures: Systematic Review and Meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(6):898-902. doi:10.1097/MPG.0000000000001852
4. Kuehn F, Klar E, Schwandner F, et al. Endoscopic continuity-preserving therapy for esophageal stenosis and perforation following colliquative necrosis. Endoscopy. 2014;46 Suppl 1 UCTN:E361-E362. doi:10.1055/s-0034-1377283
Conceptos clave
Se sospecha de consecuencias graves si se ingiere una gran cantidad de una cáustico o un producto cáustico de potencia industrial.
Álcalis, provocando la licuefacción, puede causar daños hasta que los mismos se diluyen lo suficiente.
No hacer vaciamiento gástrico o administrar carbón activado, o neutralizar un ácido o álcali.
Considerar la posibilidad de quemaduras de esófago y estómago y realizar una endoscopia, incluso si lasquemaduras intraorales están ausentes.
Tratar la perforación con antibióticos y cirugía.
