El corazón sigue latiendo 5 años después: AACI con injerto anastomótico cardiopulmonar como técnica preferida: Comentario

En un reciente ensayo aleatorizado y multicéntrico a gran escala publicado en el New England Journal of Medicine, se examinaron los resultados de una cirugía de bypass después de 5 años en el ensayo aleatorizado de cirugía de bypass con y sin bomba (ROOBY). Los resultados continúan respaldando el uso de un injerto anastomótico coronario con bomba (AACI) como la técnica quirúrgica preferida para pacientes que no presentan, de otro modo, alto riesgo para dicho injerto anastomótico cardiopulmonar (Cardiopulmonary Bypass, CPB) (1).

La realización de una cirugía AACI utilizando un CPB con paro cardíaco, también conocida como cirugía AACI con bomba, ha sido la técnica AACI más utilizada desde sus inicios en la década de 1960. Si bien resulta sumamente exitosa en la revascularización, las complicaciones de la cirugía AACI cuando se utiliza un CPB con paro cardíaco incluyen disfunción cognitiva e ictus a causa de la manipulación y del pinzamiento transversal de la aorta.

En un esfuerzo por disminuir estos riesgos, la cirugía AACI sin bomba realizada mientras el corazón sigue latiendo se ha utilizado como técnica alternativa para la revascularización (2). Los resultados de investigaciones anteriores con un tiempo de seguimiento más limitado, incluido el seguimiento de 1 año del ensayo ROOBY, no demostraron la hipótesis de disminución de las complicaciones, y una revisión sistémica Cochrane concluyó de manera sorprendente que la mortalidad por cualquier causa es mayor en pacientes que se sometieron a una cirugía AACI sin bomba (3,4). Complicando aún más la elección de la técnica quirúrgica, un ensayo reciente en el que se incluyeron a pacientes con un mayor riesgo quirúrgico demostró una tendencia hacia una mayor necesidad de revascularización en los pacientes que se sometieron a una cirugía AACI sin bomba después de 1 año, que no persistió en un tiempo de seguimiento más prolongado (5,6).  

¿Qué demostró este estudio?

Los resultados del seguimiento de 5 años del ensayo ROOBY aclararon todavía más las mejores prácticas en cuanto a la cirugía AACI con bomba en comparación con la cirugía AACI sin bomba. De 2203 pacientes que se asignaron de forma aleatoria a la cirugía AACI con bomba o sin bomba, en 18 centros médicos del Departamento de Asuntos de Veteranos (Veterans Affairs), la tasa de muerte a los 5 años fue un 3,3 % mayor en el grupo de cirugía sin bomba en comparación con el grupo de cirugía con bomba (15,2 % en comparación con 11,9 %; riesgo relativo [RR] de 1,28; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,03-1,58; p=0,02). Asimismo, la tasa de los criterios de valoración combinados de muerte por cualquier causa, repetición de la revascularización o infarto de miocardio no mortal fue del 31,0 % en el grupo de cirugía sin bomba en comparación con el 27,1 % en el grupo de cirugía con bomba (RR de 1,14; IC del 95 %, 1,00-1,30; p=0,046)(1).

¿Qué aprendimos?

Entonces, ¿debería la cirugía AACI sin bomba quedar relegada a las publicaciones sobre procedimientos quirúrgicos? Este ensayo aleatorizado, y bien diseñado, a gran escala, junto con los estudios anteriores, definitivamente sigue disminuyendo el entusiasmo anterior por la cirugía de bypass sin bomba, que es más desafiante desde el punto de vista técnico. La gran cantidad de pruebas que se han recabado a partir de los mejores resultados, incluida la menor mortalidad, respalda el uso de la cirugía AACI con bomba para la mayoría de los pacientes. No obstante ello, existen excepciones. Durante la preparación para una cirugía de bypass, por lo general, se evalúa la aorta del paciente a fin de detectar ateroesclerosis. Si se halla que un paciente presenta la aorta demasiado calcificada, frecuentemente llamada aorta de porcelana, el alto riesgo de ictus como resultado de la manipulación de la aorta contrarresta los posibles beneficios de la cirugía AACI con bomba, en cuyo caso, la cirugía sin bomba sigue siendo un enfoque razonable en las manos de un cirujano experimentado.

Si bien el seguimiento continuo a largo plazo de ensayos comparativos definitivamente informará la práctica recomendada, el trabajo futuro debería apuntar a identificar mejor a los pacientes que tienen alto riesgo de presentar complicaciones a raíz de una cirugía AACI con bomba y que podrían beneficiarse de una cirugía AACI sin bomba. Mientras tanto, la cirugía AACI con bomba parece ser la mejor opción para la mayoría de las personas.

Referencias

1. Shroyer AL, Hattler B, Wagner TH, et al: Five-year outcomes after on-pump and off-pump coronary-artery bypass. N Engl J Med 377(7):623–632, 2017.

2. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al: 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 58(24):e123–210,2011.

3. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al: On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 361(19):1827–1837, 2009.

4. Moller CH, Penninga L, Wetterslev J, Steinbruchel DA, Gluud C: Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012(3):Cd007224.

5. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al: Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year. N Engl J Med 368(13):1179–1188. 2013

6. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al: Five-year outcomes after off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting. N Engl J Med 375(24):2359–2368, 2016.