Fisiopatología
El síndrome de Bartter y el de Gitelman, más frecuente, se deben a la alteración de la reabsorción de cloruro de sodio. En el síndrome de Bartter, el defecto se localiza en la rama ascendente del asa de Henle. En el síndrome de Gitelman, el defecto reside en el túbulo distal. En ambos síndromes, el deterioro de la reabsorción de cloruro de sodio causa una depleción de volumen leve, lo que conduce a aumentos en la liberación de renina y de aldosterona, lo que resulta en pérdidas de potasio e hidrógeno. En el síndrome de Bartter, hay un aumento de la secreción de prostaglandina así como un defecto de concentración urinaria debido al deterioro de la generación del gradiente de concentración medular. En el síndrome de Gitelman, son frecuentes la hipomagnesemia y la baja excreción urinaria de calcio. En ambos trastornos, la depleción de sodio contribuye a una disminución crónica del volumen plasmático que se refleja en una tensión arterial normal a baja pese a los altos niveles de renina y angiotensina.
Las manifestaciones en el momento de la presentación clínica son variables (véase ver Algunas diferencias entre el síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelman).
Algunas diferencias entre el síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelman
Etiología
Signos y síntomas
El síndrome de Bartter tiende a manifestarse antes del nacimiento o durante la lactancia o la primera infancia. El síndrome de Gitelman tiende a hacerlo durante las últimas etapas de la infancia o en la adultez. Las manifestaciones prenatales del síndrome de Bartter pueden ser retraso del crecimiento intrauterino y polihidramnios. Las diferentes formas de este síndrome pueden tener manifestaciones específicas, incluyendo la pérdida de audición, hipocalcemia y nefrocalcinosis, dependiendo del defecto genético subyacente. Los niños con síndrome Bartter, más que los que tienen el síndrome de Gitelman, pueden nacer prematuramente y pueden tener un pobre crecimiento y desarrollo postnatal, y algunos niños tienen discapacidad intelectual.
La mayoría de los pacientes tienen tensión arterial baja o normal baja y pueden presentar signos de depleción de volumen. La incapacidad de retener potasio, calcio o magnesio puede provocar debilidad muscular, calambres, espasmos, tetania o fatiga, sobre todo en el síndrome de Gitelman. Puede haber polidipsia, poliuria y vómitos.
Por lo general, ni el síndrome de Bartter ni el síndrome de Gitelman causan insuficiencia renal crónica.
Diagnóstico
Se debe sospechar el síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelman en niños con síntomas característicos o alteraciones de laboratorio detectadas de manera incidental, como alcalosis metabólica e hipopotasemia. La determinación de electrolitos urinarios muestra altas concentraciones de sodio, potasio y cloruro, inadecuadas para el estado euvolémico o hipovolémico del paciente. El diagnóstico es por exclusión de otros trastornos:
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A menudo, puede distinguirse el hiperaldosteronismo primario y el secundario por la presencia de hipertensión y concentraciones plasmáticas normales o bajas de renina (ver Diagnósticos diferenciales del aldosteronismo).
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Los vómitos subrepticios o el abuso de laxantes pueden distinguirse por las bajas concentraciones urinarias de cloruro (por lo general, < 20 mmol/L).
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Con frecuencia, el abuso subrepticio de diuréticos puede distinguirse por las bajas concentraciones urinarias de cloruro y por un análisis urinario de diuréticos.
El diagnóstico definitivo es mediante pruebas genéticas, que rara vez se realiza debido a factores tales como el gran número de mutaciones conocidas, el gran tamaño del gen, y el costo prohibitivo.
La medición de calcio urinario en 24 h o la relación calcio/creatinina en orina puede ayudar a distinguir los dos síndromes; los niveles son generalmente normales a elevados en el síndrome de Bartter y bajos en el síndrome de Gitelman.
Tratamiento
Debido a que la secreción de prostaglandina E2 renal contribuye a la patogenia del síndrome de Bartter, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., indometacina 1 a 5 mg/kg por vía oral 1 vez al día) se deben administrar (1); a los pacientes también se les da diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., espironolactona 150 mg por vía oral 2 veces por día o amilorida 10 a 20 mg por vía oral 2 veces por día). Los diuréticos ahorradores de potasio se utilizan como monoterapia para el síndrome de Gitelman. Los inhibidores de la ECA en dosis bajas pueden ayudar a limitar las alteraciones electrolíticas mediadas por aldosterona. Sin embargo, ningún tratamiento puede eliminar por completo la depleción de potasio, y a menudo se requiere suplemento de potasio (KCl 20-40 mEq por vía oral 1 o 2 veces al día). También se podrían necesitar suplementos de magnesio.
Se puede considerar la administración de hormona de crecimiento exógena para el tratamiento de la baja estatura.
Referencia del tratamiento
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1. Proesmans W, Massa G, Vanderschueren-Lodeweyckx M: Growth from birth to adulthood in a patient with the neonatal form of Bartter syndrome. Pediatr Nephrol 2:205–209, 1988.
Conceptos clave
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Ambos síndromes presentan deterioro de la reabsorción de cloruro de sodio, lo que provoca una depleción de volumen leve, lo que conduce a aumentos en la liberación de renina y de aldosterona,y ocasiona pérdidas urinarias de potasio e hidrógeno.
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Las manifestaciones varían dependiendo del genotipo, pero el crecimiento y el desarrollo pueden verse afectados y las alteraciones electrolíticas pueden causar debilidad muscular, calambres, espasmos, tetania, o fatiga.
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El diagnóstico implica la medición de electrolitos en suero y orina; rara vez se hacen estudios genéticos.
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El tratamiento incluye la reposición de potasio y a veces de magnesio.
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Pueden utilizarse diuréticos ahorradores de potasio e inhibidores de la ECA en baja dosis; para el síndrome de Bartter, también se dan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
