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Apnea del prematuro

Por

Arcangela Lattari Balest

, MD, University of Pittsburgh, School of Medicine

Última modificación del contenido mar 2018
Información: para pacientes
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La apnea del prematuro se define como pausas respiratorias > 20 s o pausas < 20 s que se asocian con bradicardia (< 80 latidos/min), cianosis central y/o saturación de oxígeno < 85% en recién nacidos de < 37 semanas de gestación sin trastornos subyacentes que provoquen apnea. La causa puede ser la inmadurez del sistema nervioso central (apnea central); si el episodio de apnea es prolongado, también puede haber un componente de obstrucción de la vía aérea. El diagnóstico se realiza por monitorización respiratoria con canales múltiples. El tratamiento consiste en estimulantes respiratorios en caso de apnea central y posicionamiento de la cabeza en caso de apnea obstructiva. El pronóstico es excelente; la apnea se resuelve en la mayoría de los recién nacidos prematuros a las 37 semanas de edad posmenstrual y en casi todos los recién nacidos prematuros a las 44 semanas de edad posmenstrual.

El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos (véase también Función pulmonar neonatal), que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. Por ese motivo, en todo parto debe haber una persona experta en reanimación neonatal. La edad gestacional y los parámetros de crecimiento ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal.

Alrededor del 25% de los recién nacidos prematuros presentan apnea del prematuro, que suele comenzar de 2 a 3 días después del nacimiento y, sólo rara vez, el primer día. La apnea en el primer día de vida puede indicar una malformación o una lesión del sistema nervioso central. La apnea que aparece > 14 días después del nacimiento en un recién nacido por lo demás sano implica una enfermedad grave distinta de la apnea del prematuro (p. ej., sepsis). El riesgo de la prematurez aumenta cuanto menor es la edad gestacional.

Fisiopatología

La apnea del prematuro es un desorden del desarrollo causado por la inmadurez de la función neurológica o mecánica del sistema respiratorio. La apnea puede ser caracterizada como

  • Central (más común)

  • Obstructiva

  • Un patrón mixto

La apnea central es causada por centros de control respiratorios bulbares inmaduros. La fisiopatología específica no se entiende completamente, pero parece implicar un número de factores, que incluyen respuestas anormales a la hipoxia e hipercapnia. Este es el tipo más común de apnea de la prematurez.

La apnea obstructiva es causada por obstrucción del flujo aéreo, flexión del cuello que causa compresión por los tejidos blandos hipofaríngeos, oclusión nasal o laringoespasmo reflejo.

La apnea mixta es una combinación de apnea central y obstructiva.

Todos los tipos de apnea pueden causar hipoxemia, cianosis y bradicardia si la apnea es prolongada. Debido a que la bradicardia también puede ocurrir simultáneamente con la apnea, un mecanismo central puede ser responsable de ambos. Alrededor del 18% de los lactantes que mueren por SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante) tenía antecedentes de prematurez, pero la apnea del prematuro no es un precursor del SMSL.

La respiración periódica son ciclos repetidos de 5 a 20 s de la respiración normal que alterna con períodos breves (< 20 s) de apnea. Este fenómeno es común entre los lactantes prematuros, no se considera apnea de la prematurez y tiene poca o ninguna importancia clínica.

Perlas y errores

  • Los episodios apneicos en recién nacidos prematuros no deben atribuirse a la prematurez hasta que se hayan descartado causas graves (p. ej., infecciosas, cardíacas, metabólicas, respiratorias, del sistema nervioso central, termorregulación).

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Monitorización cardiorrespiratoria, registros de parámetros fisiológicos

  • Descartar otras causas (p. ej., hipoglucemia, sepsis, hemorragia intracraneal)

Si bien suele atribuirse a mecanismos de control respiratorio inmaduros, la apnea en los lactantes prematuros puede ser un signo de trastornos infecciosos, metabólicos, termorreguladores, respiratorios, cardíacos o del sistema nervioso central. Deben efectuarse una anamnesis detallada y un examen físico cuidadosos y, cuando es preciso, estudios complementarios antes de aceptar la prematurez como causa de la apnea. Ya no se cree que la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) cause apnea en recién nacidos pretérmino, por lo que la presencia de este trastorno no debe considerarse una explicación para los episodios de apnea ni debe iniciarse el tratamiento de la ERGE debido a apnea de la prematurez.

Por lo general, el diagnóstico de apnea se realiza por observación visual o uso de monitores cardiorrespiratorios de tipo impedancia utilizados de manera continua durante la evaluación y el tratamiento continuado de recién nacidos pretérmino. Pueden usarse los registros multicanal de múltiples parámetros fisiológicos (p. ej., movimiento de la pared torácica, flujo aéreo, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, actividad eléctrica cerebral) de hasta 24 h como adyuvantes para el diagnóstico, y planificación y monitorización del tratamiento. Sin embargo, estas pruebas más avanzadas no son necesarias para la planificación del alta.

Pronóstico

La mayoría de los recién nacidos pretérmino dejan de tener episodios de apnea hacia las 37 semanas de edad posmenstrual y casi todos los prematuros hacia las 44 semanas de edad posmenstrual. La apnea puede continuar durante semanas en recién nacidos de edad gestacional sumamente baja (p. ej., 23-27 semanas). La muerte es inusual.

Tratamiento

  • Estimulación

  • Tratamiento del trastorno subyacente

  • Estimulantes respiratorios (p. ej., cafeína)

  • Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

Cuando se advierte apnea, por observación o alarma del monitor, se estimula a los recién nacidos, que puede ser todo lo requerido; si no se reanuda la respiración, se suministra ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o ventilación boca-boca y nariz (ver Vías aéreas y dispositivos respiratorios). Para los lactantes que se encuentran en su hogar, se informa al médico si se produce apnea pero cede después de la estimulación; si se requiere intervención aparte de la estimulación, es preciso rehospitalizar y evaluar al lactante.

Los episodios graves y frecuentes deben ser evaluados rápida y exhaustivamente, y deben tratarse las causas identificables. Si no se detecta ningún trastorno infeccioso u otro trastorno subyacente tratable, están indicados estimulantes respiratorios para el tratamiento de episodios frecuentes o graves, caracterizados por hipoxemia, cianosis, bradicardia o una combinación de estos factores. La cafeína oral es el estimulante respiratorio más seguro y utilizado con mayor frecuencia. Puede administrarse como cafeína base (dosis de ataque de 10 mg/kg seguida de una dosis de mantenimiento de 2,5 mg/kg por vía oral cada 24 h) o citrato de cafeína, una sal de cafeína que contienen un 50% de cafeína (dosis de ataque de 20 mg/kg seguida de una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/kg cada 24 h). Se prefiere la cafeína debido a la facilidad de administración, la menor cantidad de efectos adversos, la ventana terapéutica más amplia y la menor necesidad de controlar las concentraciones del fármaco. El tratamiento continúa hasta que el recién nacido alcance 34 a 35 semanas de edad gestacional y no exista apnea que requiera intervención física durante al menos 5 a 7 días. no presente apneas que requieran intervención durante 5-10 días.

Si la apnea persiste pese a los estimulantes respiratorios, el recién nacido puede recibir CPAP con una presión inicial de 5 a 8 cm H2O. Los episodios de apnea intratables requieren apoyo con ventilador.

Las prácticas de alta varían; algunos profesionales observan a los lactantes durante 7 días después de finalizado el tratamiento para asegurarse de que no haya recurrencias de la apnea o la bradicardia, mientras que otros dan el alta con cafeína si el tratamiento parece eficaz.

Prevención

Monitorización domiciliaria

Los lactantes de alto riesgo hospitalizados que no han presentado eventos cardiopulmonares clínicamente significativos (p. ej., apnea > 20 s, apnea acompañada de cianosis central, apnea asociada con frecuencia cardíaca < 80 por > 5 s) durante 3 a 10 días de monitorización cardiorrespiratoria continua pueden recibir el alta y ser enviados a su hogar de manera segura sin un monitor. A veces se puede usar un monitor cardiorrespiratorio domiciliario y/o cafeína oral para acortar la hospitalización en lactantes que, por lo demás, están preparados para el alta pero que aún presentan eventos cardiopulmonares reversibles sin intervención. Sin embargo, los lactantes que tienen eventos que requieren la intervención, incluyendo la estimulación, no son dados de alta del hospital.

Debe enseñarse a los padres a usar de manera correcta el equipo, evaluar las situaciones de alarma, intervenir (p. ej., RCP) y llevar un diario de los episodios. Debe suministrarse apoyo telefónico y categorización del riesgo (triage) durante las 24 horas, así como seguimiento ambulatorio respecto de la decisión de dejar de usar el monitor. Se prefieren los monitores que almacenan información sobre los eventos. Los padres deben ser informados de que los monitores cardiorrespiratorios domiciliarios no se han demostrado que reduzcan la incidencia de SMSL o eventos aparentes que amenazan la vida (EAAV).

Perlas y errores

  • No se ha demostrado que los monitores cardiorrespiratorios domiciliarios reduzcan la incidencia de muerte súbita o BRUE.

Posicionamiento

Los lactantes siemper deben dormir de espalda. La cabeza del lactante debe mantenerse en la línea media, y el cuello, en posición neutra o ligeramente extendido para prevenir la obstrucción de la vía respiratoria. Todos los recién nacidos prematuros, en especial aquellos con apnea del prematuro, presentan riesgos de apnea, bradicardia y desaturación de oxìgeno cuando se encuentran en un asiento para automóvil y deben ser sometidos a una prueba de desafío en estos asientos antes del alta.

Conceptos clave

  • La apnea del prematuro es causada por la inmadurez de la función neurológica o mecánica del sistema respiratorio.

  • Hasta alcanzar la madurez, los lactantes prematuros pueden tener pausas respiratorias >20 s o pausas < 20 s combinadas con bradicardia (< 80 latidos/min) o una saturación de oxígeno < 85%.

  • Diagnosticar mediante la observación y excluir otras causas más graves de apnea (p. ej., infecciosas, metabólicas, termorreguladoras, respiratorias, cardíacas o trastornos del sistema nervioso central).

  • Monitorizar la respiración y administrar estimulación física para la apnea; si no se reanuda la respiración, se suministra ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o ventilación boca-boca y nariz.

  • Administrar cafeína oral a los recién nacidos que tienen episodios recurrentes.

  • El tratamiento para la ERGE no debe iniciarse como una intervención para la apnea del prematuro.

Información: para pacientes
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