Displasia broncopulmonar

La displasia broncopulmonar tiene una etiología multifactorial. Los pulmones de los recién nacidos prematuros son más vulnerable a los cambios inflamatorios secundarios a la ventilación mecánica. Se interrumpe el desarrollo de la arquitectura pulmonar normal; se observan alvéolos más escasos y más grandes y engrosamiento del intersticio. Además, la vasculatura pulmonar se desarrolla de manera anormal, con menos capilares alveolares o anormalmente distribuidos; la resistencia pulmonar puede estar aumentada y se puede desarrollar hipertensión pulmonar (1).

Los factores de riesgo importantes son:

• Ventilación mecánica prolongada

• Altas concentraciones de oxígeno inspirado

• Infección (p. ej., corioamnionitis o sepsis)

• Grado de prematurez

Otros factores de riesgo son

• Enfisema pulmonar intersticial

• Presiones inspiratorias pico altas

• Volúmenes altos al final de la espiración

• Colapso alveolar repetido

• Aumento de la resistencia en la vía respiratoria

• Aumento de las presiones en la arteria pulmonar

• Sexo masculino

• Restricción del crecimiento intrauterino

• Predisposicion genética

• Tabaquismo materno

Los síntomas y los signos de la displasia broncopulmonar incluyen dificultad respiratoria, hipoxia o necesidad de oxígeno, y, en lactantes mayores y niños pequeños, tos, sibilancias, enfermedad reactiva de las vías aéreas y crecimiento deficiente.

• Criterios diagnósticos establecidos, basados en el uso de oxígeno o las necesidades de soporte respiratorio

• Hallazgos característicos en los estudios de diagnóstico por imágenes del tórax

Por lo general, se sospecha una displasia broncopulmonar cuando no es posible retirar el tratamiento con oxígeno, la ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) o ambos a un lactante ventilado. Los lactantes suelen presentar agravamiento de la hipoxemia y la hipercapnia, y requerimientos de oxígeno cada vez mayores. Además, cuando no puede retirarse el ventilador en el tiempo previsto, deben buscarse posibles trastornos de base, como persistencia del conducto arterioso y neumonía adquirida en la sala de recién nacidos.

Para el diagnóstico de la displasia broncopulmonar (DBP), los recién nacidos > 32 semanas de gestación deben haber requerido al menos 28 días de oxígeno > 21%, y los recién nacidos < 32 semanas de gestación deben tener necesidad continua de asistencia respiratoria ≥ 36 semanas de edad postmenstrual (1, 2). También existen otros criterios diagnósticos, así como sistemas de clasificación para la gravedad de la DBP (véase tabla Criterios para el diagnóstico y grado de displasia broncopulmonar en recién nacidos antes de las 32 semanas de edad gestacional) (3).

Inicialmente, la radiografía de tórax muestra velamiento difuso debido a la acumulación de líquido exudativo; después, el aspecto se torna multiquístico o similar a una esponja, con zonas alternantes de enfisema, cicatrización pulmonar y atelectasia. El epitelio alveolar puede desprenderse; en el aspirado traqueal, es posible hallar macrófagos, neutrófilos y mediadores inflamatorios.

Las prácticas basadas en la evidencia para prevenir la displasia broncopulmonar consisten en (1–4):

• Uso de glucocorticoides prenatales según esté indicado

• Estrategias ventilatorias no invasivas tempranas (p. ej., presión positiva continua en las vías aéreas [CPAP] en la sala de partos o ventilación con presión positiva intermitente no invasiva o nasal en lactantes de 28 a 32 semanas de edad gestacional) comparadas con intubación

• Administración de surfactante selectiva temprana, preferiblemente por métodos menos invasivos comparados con la intubación

• Uso profiláctico de metilxantinas (cafeína)

• Uso selectivo de corticosteroides sistémicos

• Ventilación con volumen objetivo frente a ventilación con presión limitada

• Hipercarbia permisiva para minimizar las presiones y los volúmenes del ventilador

• Evitar de la ingesta o la administración excesiva de líquidos

Está claro que el uso temprano de corticosteroides sistémicos (antes de los 7 días de edad) disminuye la probabilidad de muerte y displasia broncopulmonar, pero está asociado con perforaciones intestinales y parálisis cerebral y, por lo tanto, no se recomienda (5). La iniciación posterior de corticosteroides (> 7 días de vida) puede disminuir el riesgo de muerte y de displasia broncopulmonar a las 36 semanas de edad postmenstrual sin deterioro neurológico a largo plazo, pero no se ha establecido un régimen de dosificación óptimo. La evidencia disponible no respalda el uso de corticosteroides inhalatorios para la prevención de la displasia broncopulmonar.

Muchas otras terapias, incluido el óxido nítrico inhalatorio y el suplemento de vitamina A, no están tan bien respaldadas por la evidencia (1, 2).

• Optimización nutricional

• Restricción de líquidos

• Diuréticos

• Suplemento de oxígeno según sea necesario

• Profilaxis del virus respiratorio sincitial (VRS) y vacuna contra la influenza

• Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar

El tratamiento de la displasia broncopulmonar evolutiva o establecida es sintomático y consiste en suplementos nutricionales, restricción de líquidos, diuréticos y, quizá, broncodilatadores por vía inhalatoria y, como último recurso, glucocorticoides por vía inhalatoria (1). Deben diagnosticarse en forma temprana las infecciones respiratorias, y su tratamiento debe ser intensivo. Es preciso intentar lograr lo antes posible la retirada gradual de la ventilación mecánica y el oxígeno suplementario.

La nutrición enteral, preferiblemente con leche humana, debería proporcionar la energía (150 calorías/kg/día) y las proteínas (3,5 a 4 g/kg/día) suficientes; los requerimientos calóricos aumentan debido al aumento del trabajo respiratorio y para ayudar a la curación y el crecimiento del pulmón.

Como pueden sobrevenir congestión y edema pulmonar, la ingesta diaria de líquidos suele limitarse a 120 a 140 mL/kg por día. El tratamiento con diuréticos mejora transitoriamente la mecánica pulmonar, pero no el resultado clínico a largo plazo (1). Los diuréticos tiazídicos o de asa pueden ser usados para el beneficio a corto plazo en los pacientes que no responden adecuadamente o no toleran la restricción de líquidos. En primer lugar a menudo se intenta la clorotiazida por vía oral, con o sin espironolactona por vía oral. Puede utilizarse furosemida por períodos breves, pero el uso prolongado causa hipercalciuria con la consiguiente osteoporosis, fracturas y cálculos renales. Si se requieren diuréticos a largo plazo, se prefiere clorotiazida porque causa menos efectos adversos. Durante el tratamiento diurético, deben controlarse estrictamente la hidratación y los electrolitos séricos.

Los broncodilatadores inhalados (p. ej., albuterol) no parecen mejorar el resultado a largo plazo y no se utilizan de forma rutinaria. Sin embargo, pueden ser útiles para los episodios agudos de broncoconstricción (1).

La evidencia no respalda el uso de corticosteroides inhalatorios para prevenir la DBP cuando se administran en forma temprana, pero pueden ayudar a tratar los síntomas cuando se administran más tarde (2). Aunque los corticoesteroides sistémicos pueden dar lugar a una mejora clínica de la displasia broncopulmonar al disminuir la inflamación, la preocupación sobre los resultados adversos del desarrollo neurológico resultantes de cursos repetidos y/o prolongados de dexametasona para la displasia broncopulmonar (3) llevaron a la declaración de política reafirmada de la Academia Estadounidense de Pediatría de 2014 que desalienta el uso rutinario de dexametasona para la displasia broncopulmonar (4). Estudios más recientes con hidrocortisona y budesonida inhalada en la displasia broncopulmonar no encontraron resultados adversos significativos a largo plazo en el desarrollo neurológico (5); sin embargo, debido a la preocupación por otros posibles efectos adversos (p. ej. hipertensión, miocardiopatía, empeoramiento de la retinopatía del prematuro), los corticoesteroides sistémicos e inhalatorios solo se emplean en los casos en los que se cree que no hay otra alternativa.

En la displasia broncopulmonar avanzada, pueden requerirse semanas o meses de apoyo adicional con ventilador u oxígeno suplementario. Deben reducirse las presiones o los volúmenes del ventilador y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) lo más rápidamente que permita la tolerancia, pero no debe permitirse que el lactante presente hipoxemia. El grado de insuflación pulmonar (volumen corriente medido en mL/kg) tiene un mayor riesgo de causar o empeorar la displasia broncopulmonar que el grado de presión en la vía aérea medido como un número absoluto en cm de H2O (6). Es necesario monitorizar en forma continua la oxigenación arterial con un oxímetro de pulso, y debe mantenerse una saturación ≥ 89%. Puede haber acidosis respiratoria durante la retirada del ventilador y el tratamiento, que es aceptable en tanto el pH se mantenga > 7,25 y el lactante no presente dificultad respiratoria grave.

Dos anticuerpos monoclonales utilizados para la profilaxis del VRS en lactantes y niños pequeños están disponibles en los Estados Unidos. Se prefiere el nirsevimab, pero puede no estar disponible para algunos lactantes (7, 8); si no está disponible, los lactantes y los niños de alto riesgo que se consideran buenos candidatos deben recibir palivizumab (véase también Prevención del VRS para las indicaciones).

Los lactantes > 6 meses también deben ser vacunados contra la gripe.

La hipertensión pulmonar debe identificarse y tratarse según corresponda.

Las tasas de mortalidad de la displasia broncopulmonar varían según la gravedad, desde aproximadamente 1 a 2% en estudios de cohorte de pacientes ambulatorios hasta 16% en estudios de lactantes con enfermedad potencialmente letal (1–3).

Los lactantes con displasia broncopulmonar tienen mayor riesgo de desarrollar asma más adelante, así como infecciones de las vías aéreas inferiores (en particular, neumonía o bronquiolitis) y pueden presentar descompensación respiratoria en caso de infección pulmonar (4, 5). El umbral de hospitalización debe ser bajo si aparecen signos de dificultad respiratoria.

Además de la enfermedad pulmonar crónica y otras complicaciones pulmonares, los lactantes con displasia broncopulmonar tienen mayor riesgo de fracaso de crecimiento, parálisis cerebral y discapacidad intelectual (6).