La enterocolitis necrosante es una enfermedad adquirida que afecta sobre todo a recién nacidos pretérmino o enfermos, caracterizada por necrosis de la mucosa o, incluso, de capas más profundas del intestino. Es la urgencia digestiva más frecuente en los recién nacidos. Los signos y síntomas son intolerancia alimentaria, letargo, inestabilidad térmica, íleo, distensión, vómitos biliosos, hematoquecia, sustancias reductoras en materia fecal, apnea y, a veces, signos de sepsis. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante estudios por la imagen. El tratamiento es fundamentalmente sintomático y consiste en aspiración nasogástrica, líquidos parenterales, alimentación parenteral, antibióticos, aislamiento en caso de infección y, a veces, cirugía.
La gran mayoría de los casos de enterocolitis necrosante ocurren en lactantes pretérmino, de los cuales el 85% pesan < 1,5 kg al nacer o nacen antes de las 32 semanas de edad gestacional (1). Se ha informado que la incidencia de enterocolitis necrotizante (ECN) varía entre el 6 y el 15% de todos los recién nacidos ingresados en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (2, 3).
Factores de riesgo para la enterocolitis necrosante
Los factores de riesgo generales para enterocolitis necrotizante (ECN) además de prematurez incluyen los siguientes:
Rotura prolongada de membranas con amnionitis
Asfixia en el nacimiento
Alteración del microbioma intestinal (disbiosis)
Alimentación con leche no humana
Tres factores intestinales suelen estar presentes:
Una lesión isquémica anterior
La colonización bacteriana
El sustrato intraluminal (es decir, la alimentación enteral)
Referencias generales
1. Sharma R, Hudak ML. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol. 2013;40(1):27-51. doi:10.1016/j.clp.2012.12.012
2. Alene T, Feleke MG, Yeshambel A, et al. Time to occurrence of necrotizing enterocolitis and its predictors among low birth weight neonates admitted at neonatal intensive care unit of felege hiwot compressive specialized hospital BahirDar, Ethiopia, 2021: A retrospective follow-up study. Front Pediatr. 2022;10:959631, 2022. doi:10.3389/fped.2022.959631
3. Caplan M, Portman R. Second Annual Neonatal Scientific Workshop at the EMA Report. London: International Neonatal Consortium, 2016.
Etiología de la enterocolitis necrosante
La etiología exacta de la enterocolitis necrotizante (ECN) no está clara. Sin embargo, el aumento de la permeabilidad y la función inmunitaria inmadura del tubo digestivo inmaduro son factores predisponentes. Se considera que una lesión isquémica daña el revestimiento intestinal, lo que aumenta la permeabilidad intestinal y deja al intestino susceptible a la invasión bacteriana. Rara vez, la enterocolitis necrotizante (ECN) se produce antes del establecimiento de la alimentación enteral y es menos frecuente en los recién nacidos amamantados. Sin embargo, una vez que se inicia la alimentación enteral, hay un amplio sustrato para la proliferación de bacterias luminales, que pueden penetrar en la pared intestinal dañada y producir gas hidrógeno. El gas puede acumularse dentro de la pared intestinal (neumatosis intestinal) o ingresar en las venas del sistema porta. La disbiosis (alteración del microbioma intestinal), como la que se produce después del tratamiento con antibióticos o fármacos supresores de ácido, también puede ser un factor contribuyente porque aumenta las bacterias potencialmente patógenas.
La lesión isquémica inicial puede deberse a vasoespasmo de las arterias mesentéricas, que puede ser causado por una agresión anóxica que desencadena el reflejo primitivo de inmersión, lo cual reduce notoriamente el flujo sanguíneo intestinal. La isquemia intestinal también puede deberse a bajo flujo sanguíneo durante una exanguinotransfusión, sepsis o uso de fórmulas hiperosmolares. De modo similar, la cardiopatía congénita con disminución del flujo sanguíneo sistémico o desaturación de oxígeno en sangre arterial puede inducir hipoxia/isquemia intestinal y predisponer a enterocolitis necrotizante (ECN), incluso en recién nacidos a término.
La enterocolitis necrotizante (ECN) puede aparecer como grupos de casos o como brotes en UCI neonatales. Algunos grupos de casos parecen asociarse con microorganismos (p. ej., Klebsiella, Escherichia coli, estafilococos coagulasa-negativos, Pseudomonas, Clostridioides difficile), pero a menudo no se identifica ningún patógeno específico.
Signos y sintomas de la enterocolitis necrosante
Los recién nacidos pueden presentar dificultades alimentarias, residuo gástrico sanguinolento o bilioso (posprandial) que puede progresar a vómitos biliosos, íleo manifestado por distensión abdominal, decoloración de la piel abdominal, o sangre macroscópica en materia fecal.
La sepsis puede manifestarse por letargo, inestabilidad térmica, aumento de los episodios de apnea y acidosis metabólica.
Complicaciones de la enterocolitis necrosante
La necrosis comienza en la mucosa y puede progresar para comprometer todo el espesor de la pared intestinal, lo que causa perforación intestinal con la consiguiente peritonitis y, a menudo, aire intraabdominal. La perforación se localiza con mayor frecuencia en el íleon terminal; el compromiso del colon y el segmento proximal del intestino delgado es menos frecuente.
En estudios de cohorte retrospectivos, del 24 al 42% de los lactantes con enterocolitis necrosante desarrollaron sepsis (1, 2). En una revisión sistemática, la muerte ocurrió en aproximadamente el 23% de todos los lactantes con enterocolitis necrosante confirmada, y en el 40% de los lactantes que pesaban < 1000 g (3).
Las estenosis intestinales son una complicación a largo plazo frecuente de la enterocolitis necrotizante (ECN), que afectan al 10-36% de los lactantes que sobreviven al episodio inicial (4). Por lo general, las estenosis se manifiestan dentro de los 2-3 meses de un episodio de enterocolitis necrotizante (ECN). La mayoría de las veces, las estenosis se localizan en el colon, en especial del lado izquierdo.
El fallo intestinal debido al síndrome de intestino corto se desarrolla en hasta el 15 al 35% de los lactantes tratados quirúrgicamente por enterocolitis necrosante (ECN) (3, 5).
La discapacidad del neurodesarrollo también es una complicación común a largo plazo de la enterocolitis necrotizante (ECN), que afecta entre el 25 y el 61% de los lactantes (3).
Referencias de los signos y síntomas
1. Garg PM, Paschal JL, Ansari MAY, Block D, Inagaki K, Weitkamp JH. Clinical impact of NEC-associated sepsis on outcomes in preterm infants. Pediatr Res. 2022;92(6):1705-1715. doi:10.1038/s41390-022-02034-7
2. Zouari M, Ben Ameur H, Ben Saad N, et al. Predictive Factors for Mortality in Pre-Term Neonates with Necrotizing Enterocolitis: A Retrospective Cohort Study. Surg Infect (Larchmt). 2023;24(1):52-57. doi:10.1089/sur.2022.266
3. Jones IH, Hall NJ. Contemporary Outcomes for Infants with Necrotizing Enterocolitis-A Systematic Review. J Pediatr. 2020;220:86-92.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2019.11.011
4. Hau EM, Meyer SC, Berger S, et al. Gastrointestinal sequelae after surgery for necrotising enterocolitis: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019;104(3):F265-F273. doi:10.1136/archdischild-2017-314435
5. Fredriksson F, Engstrand Lilja H. Survival rates for surgically treated necrotising enterocolitis have improved over the last four decades. Acta Paediatr. 2019;108(9):1603-1608. doi:10.1111/apa.14770
Diagnóstico de la enterocolitis necrosante
Detección de sangre en materia fecal
Radiografías abdominales
Ultrasonido
Pruebas de laboratorio y hemocultivo
A veces, se detecta sangre en las heces.
Las primeras radiografías pueden ser inespecíficas y revelar sólo íleo. Sin embargo, un asa intestinal fija y dilatada (asa centinela) que no cambia en las radiografías repetidas debe hacer sospechar con intensidad enterocolitis necrotizante (ECN). Los signos radiológicos diagnósticos de enterocolitis necrotizante (ECN) son neumatosis intestinal y gas en las venas del sistema porta. El neumoperitoneo indica perforación intestinal y la necesidad de cirugía de urgencia.
La enterocolitis necrosante puede clasificarse en estadios (1, 2):
Estadio 1 (probable): signos sistémicos o gastrointestinales leves con o sin heces sanguinolentas
Estadio 2 (definido o confirmado): signos sistémicos o gastrointestinales moderados a graves
Estadio 3 (avanzado): signos sistémicos y gastrointestinales graves, con o sin perforación y neumoperitoneo
Las pruebas de laboratorio incluyen hemograma completo y marcadores inflamatorios (p. ej. proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular), así como hemocultivo para guiar la terapia con antibióticos.
El diagnóstico diferencial de la enterocolitis necrosante avanzada con perforación incluye perforación intestinal espontánea. La perforación intestinal espontánea es una condición distinta que también ocurre en recién nacidos pretérmino y que es más localizada y ocurre sin la inflamación generalizada vista en la enterocolitis necrosante (3).
Esta imagen muestra neumatosis intestinal (superior, puntas de flecha) y gas en la vena porta (inferior, flecha).
La ecografía se utiliza cada vez más en los casos de enterocolitis necrotizante (ECN). Con la ecografía, los médicos tienen la posibilidad de observar el espesor de la pared intestinal, la neumatosis intestinal y el flujo sanguíneo. Esta técnica, sin embargo, depende mucho del técnico, de manera que las radiografías simples se utilizan con mayor frecuencia.
Referencias del diagnóstico
1. Juhl SM, Hansen ML, Gormsen M, Skov T, Greisen G. Staging of necrotising enterocolitis by Bell's criteria is supported by a statistical pattern analysis of clinical and radiological variables. Acta Paediatr. 2019;108(5):842-848. doi:10.1111/apa.14469
2. Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg. 1978;187(1):1-7. doi:10.1097/00000658-197801000-00001
3. Dantes G, Keane OA, Do L, et al. Clinical Predictors of Spontaneous Intestinal Perforation vs Necrotizing Enterocolitis in Extremely and Very Low Birth Weight Neonates. J Pediatr Surg. 2024;59(11):161608. doi:10.1016/j.jpedsurg.2024.06.017
Tratamiento de la enterocolitis necrosante
Interrupción de la alimentación
Aspiración nasogástrica
Reposición hídrica
Antibióticos de amplio espectro
Nutrición parenteral
En ocasiones cirugía o drenaje percutáneo
La tasa de mortalidad es aproximadamente del 25% en casos confirmados en general, 35% en lactantes que requieren cirugía, y 40% en lactantes con peso al nacer < 1 kg (1). Las medidas de sostén agresivas y el momento criterioso de la intervención quirúrgica maximizan la probabilidad de supervivencia.
Soporte
Las medidas sintomáticas conservadoras son suficientes en aproximadamente 50 a 75% de los casos (2). Si se sospecha una enterocolitis necrotizante (ECN), debe suspenderse de inmediato la alimentación y hay que descomprimir el intestino con una sonda nasogástrica de doble luz unida a un dispositivo de aspiración intermitente. Deben administrarse líquidos parenterales coloides y cristaloides apropiados para mantener la circulación, porque la inflamación intestinal extensa y la peritonitis pueden inducir una pérdida considerable de líquido por formación de un tercer espacio.
Se requiere nutrición parenteral durante 10-14 días mientras se cura el intestino.
Debe iniciarse de inmediato antibioticoterapia sistémica, con un antibiótico beta-lactámico (p. ej., ampicilina, piperacilina/tazobactam) y un aminoglucósido (p. ej., gentamicina, amikacina). Asimismo, se puede considerar la cobertura adicional contra anaerobios (p. ej., metronidazol) (3). Deben continuarse los antibióticos durante 10-14 dias. Como algunos brotes pueden ser infecciosos, corresponde considerar el aislamiento del paciente, en particular si aparecen varios casos dentro de un período corto.
El recién nacido requiere control estricto, revaluación completa frecuente (p. ej., por lo menos cada 12 h) y radiografías abdominales, hemograma completo con recuento de plaquetas y análisis de gases en sangre seriados.
Cirugía
Se requiere intervención quirúrgica en aproximadamente 25 a 50% de los recién nacidos (2). Las indicaciones absolutas son perforación intestinal (neumoperitoneo), signos de peritonitis (a menudo ausentes en la enterocolitis necrotizante (ECN), pero que pueden incluir ausencia de ruidos intestinales, defensa difusa, hipersensibilidad a la palpación o eritema y edema de la pared abdominal), o aspiración de material purulento en la cavidad peritoneal por paracentesis. Corresponde considerar cirugía en un recién nacido con enterocolitis necrotizante (ECN) cuyo estado clínico y datos de laboratorio empeoran pese a las medidas sistémicas conservadoras.
El drenaje peritoneal percutáneo primario es una opción y puede realizarse en la cama del paciente. En este procedimiento, el cirujano practica una incisión en el cuadrante inferior derecho a través del cual se irriga el abdomen con solución fisiológica caliente. Luego se coloca un drenaje para permitir el drenaje continuo del abdomen. Cuando el drenaje se ha detenido, puede retirarse un poco cada día hasta retirarlo del todo. Este procedimiento se realiza con mayor frecuencia en lactantes muy enfermos con peso extremadamente bajo al nacer (< 1 kg) que correrían un riesgo elevado si se les llevara a un quirófano; sin embargo, puede asociarse a una mayor mortalidad. Algunos pacientes sometidos a drenaje peritoneal percutáneo requieren cirugía adicional.
A los lactantes que se someten a una laparotomía se les reseca el intestino gangrenoso y se les practican ostomías. (Puede practicarse reanastomosis primaria si el intestino remanente no muestra signos de isquemia). Una vez resueltas la sepsis y la peritonitis, es posible restablecer la continuidad intestinal varias semanas o meses más tarde.
Las estenosis secundarias a enterocolitis necrotizante (ECN) requieren resección.
Referencias del tratamiento
1. Jones IH, Hall NJ. Contemporary Outcomes for Infants with Necrotizing Enterocolitis-A Systematic Review. J Pediatr. 2020;220:86-92.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2019.11.011
2. Robinson JR, Rellinger EJ, Hatch LD, et al. Surgical necrotizing enterocolitis. Semin Perinatol. 2017;41(1):70-79. doi:10.1053/j.semperi.2016.09.020
3. Roberts AG, Younge N, Greenberg RG. Neonatal Necrotizing Enterocolitis: An Update on Pathophysiology, Treatment, and Prevention. Paediatr Drugs. 2024;26(3):259-275. doi:10.1007/s40272-024-00626-w
Prevención de la enterocolitis necrosante
Los lactantes en riesgo deberían ser alimentados con leche materna y la alimentación debe comenzar con pequeñas cantidades que se incrementan gradualmente de acuerdo con los protocolos estandarizados (1). (La fórmula para prematuro es un sustituto adecuado si la leche materna no está disponible.) Deben evitarse leches artificiales hipertónicas, fármacos o material de contraste. La anemia, las bajas saturaciones de oxígeno y la policitemia deben tratarse de inmediato. En particular, cuando sea posible, se deben evitar los antibióticos y los medicamentos supresores de ácido.
Los probióticos (p. ej., Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) ayudan a prevenir la enterocolitis necrosante, pero, antes de su utilización sistemática, se requieren más estudios para determinar la dosificación óptima y las cepas apropiadas (2, 3).
Los corticosteroides pueden administrarse a mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro para ayudar a prevenir la enterocolitis necrotizante (ECN) (4).
Referencias de la prevención
1. Quigley M, Embleton ND, Meader N, McGuire W. Donor human milk for preventing necrotising enterocolitis in very preterm or very low-birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2024;9(9):CD002971. Published 2024 Sep 6. doi:10.1002/14651858.CD002971.pub6
2. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, et al. Probiotics and preterm infants: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(5):664–680. doi:10.1097/MPG.0000000000002655
3. Razak A, Patel RM, Gautham KS. Use of Probiotics to Prevent Necrotizing Enterocolitis: Evidence to Clinical Practice. JAMA Pediatr. 2021;175(8):773-774. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.1077
4. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al. An overview of systematic reviews of randomized-controlled trials for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants. Neonatology. 2016;13:1–11. doi:10.1159/000504371
Conceptos clave
La enterocolitis necrotizante (ECN) es la necrosis intestinal de etiología incierta; que se produce principalmente en neonatos prematuros o enfermos después de haber comenzado la alimentación enteral.
Las complicaciones incluyen la perforación intestinal (con mayor frecuencia en el íleon terminal) y peritonitis; la sepsis se produce en el 24-42%, y la muerte ocurre en el 23% de los casos.
Los manifestaciones iniciales son dificultades alimentarias, residuo gástrico sanguinolento o bilioso (posprandial) seguido por vómitos biliosos, distensión abdominal y/o sangre macroscópica en materia fecal.
Diagnosticar mediante radiografías simples.
El tratamiento sintomático utilizando reposición de líquidos, aspiración nasogástrica, antibióticos de amplio espectro y alimentación parenteral es eficaz en 50 a 75% de los casos.
Se requiere intervención quirúrgica para resecar el intestino gangrenoso y tratar la perforación en aproximadamente 25 a 50% de los recién nacidos.
