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Abordaje del paciente con un presunto trastorno hereditario del metabolismo

Por

Matt Demczko

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido abr 2020
Información: para pacientes
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La mayoría de los trastornos hereditarios del metabolismo (errores congénitos del metabolismo) son raros; por consiguiente, hay que estar muy atento a la posibilidad de su presencia para diagnosticarlos. El diagnóstico oportuno permite el tratamiento temprano y puede ayudar a evitar complicaciones agudas y crónicas, compromiso del desarrollo e incluso la muerte.

Evaluación

Los signos y síntomas tienden a ser inespecíficos y se deben, más a menudo, a una causa distinta del trastorno hereditario del metabolismo (p. ej., infección); también deben investigarse estas causas más probables.

Anamnesis y examen físico

Los trastornos que se manifiestan en el período neonatal tienden a ser más graves; las manifestaciones de muchos de los trastornos suelen consistir en

  • Letargo

  • Mala actitud alimentaria

  • Vómitos

  • Convulsiones

Los trastornos que se manifiestan en forma más tardía tienden a comprometer el crecimiento y el desarrollo, pero también puede haber vómitos, convulsiones y debilidad.

Los síntomas neuromusculares, como convulsiones, debilidad muscular, hipotonía, mioclonías, dolor muscular, accidentes cerebrovasculares o coma pueden sugerir déficit agudo de energía en el encéfalo (p. ej., convulsiones hipoglucémicas en la glucogenosis tipo I Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno (glucogenopatías) son trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Hay numerosos tipos numerados y designados, la mayoría de los cuales son... obtenga más información , accidentes cerebrovasculares en los defectos de la fosforilación oxidativa mitocondrial Trastornos de la fosforilación oxidativa mitocondrial La alteración de la fosforilación oxidativa causa a menudo, aunque no siempre, acidosis láctica, que afecta particularmente el sistema nervioso central, la retina y el músculo. Véase también... obtenga más información ) o en el músculo (p. ej., debilidad muscular en las formas musculares de glucogenosis). Asimismo, los síntomas neuromusculares pueden reflejar acumulación encefálica de compuestos tóxicos (p. ej., coma hiperamoniémico en los defectos del ciclo de la urea Trastornos del ciclo de la urea Los trastornos del ciclo de la urea se caracterizan por hiperamoniemia en condiciones catabólicas o de carga de proteínas. Hay muchos tipos de ciclos de la urea y trastornos relacionados (véase... obtenga más información ) o degradación tisular (p. ej., rabdomiólisis y mioglobinuria en pacientes con deficiencia de la hidroxiacil deshidrogenasa de cadena larga o formas musculares de glucogenosis).

La malformación encefálica congénita puede reflejar menor disponibilidad de energía (p. ej., menor producción de ATP en la deficiencia de piruvato deshidrogenasa Deficiencia de pirvuvato deshidrogenasa La incapacidad de metabolizar ácido pirúvico causa acidosis láctica y diversas alteraciones del sistema nervioso central. El ácido pirúvico es un sustrato importante en el metabolismo de los... obtenga más información ) o de precursores críticos (p. ej., disminución de colesterol en la deficiencia de 7-dehidrocolesterol reductasa o síndrome de Smith-Lemli-Opitz) durante el desarrollo fetal.

Los síntomas neurovegetativos pueden deberse a hipoglucemia causada por mayor consumo de glucosa o menor producción de glucosa (p. ej., vómitos, diaforesis, palidez y taquicardia en las glucogenosis Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno (glucogenopatías) son trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Hay numerosos tipos numerados y designados, la mayoría de los cuales son... obtenga más información o intolerancia hereditaria a la fructosa Trastornos del metabolismo de la fructosa La deficiencia de enzimas que metabolizan fructosa puede ser asintomática o causar hipoglucemia. La fructosa es un monosacárido que está presente en altas concentraciones en frutas y miel, y... obtenga más información ) o por acidosis metabólica Acidosis metabólica La acidosis metabólica es la reducción primaria de la concentración de bicarbonato (HCO3−), típicamente con descenso compensador de la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2); el pH puede... obtenga más información (p. ej., vómitos y respiraciones de Kussmaul en acidemias orgánicas). Algunos cuadros causan ambas (es decir, en la acidemia propiónica Acidemia propiónica La valina, la leucina y la isoleucina son aminoácidos de cadena ramificada; la deficiencia de enzimas involucradas en su metabolismo induce acumulación de ácidos orgánicos, con acidosis metabólica... obtenga más información , la acumulación de acil-CoA provoca acidosis metabólica e inhibe la gluconeogénesis, con la consiguiente hipoglucemia).

La ictericia no fisiológica después del período neonatal suele reflejar hepatopatía intrínseca, en especial cuando se acompaña de aumento de las enzimas hepáticas, pero puede deberse a trastornos hereditarios del metabolismo (p. ej., galactosemia no tratada, intolerancia hereditaria a la fructosa, tirosinemia tipo I Tirosinemia tipo I La tirosina es un aminoácido precursor de varios neurotransmisores (p. ej., dopamina, noradrenalina, adrenalina), hormonas (p. ej., tiroxina) y melanina; las deficiencias de enzimas involucradas... obtenga más información ).

Estudios complementarios iniciales

Cuando se presume un trastorno hereditario del metabolismo, la evaluación comienza con una revisión de los resultados de las pruebas de cribado neonatales Pruebas de cribado neonatal El lavado de las manos de todo el personal es crucial para prevenir la transmisión de infecciones. La participación activa en el parto de la madre y su pareja los ayuda a adaptarse al hecho... obtenga más información Pruebas de cribado neonatal y la indicación de pruebas metabólicas básicas de tamizaje, que en forma típica incluyen las siguientes:

  • Glucosa

  • Electrolitos con cálculo de la brecha aniónica

  • Hemograma completo y frotis periférico

  • Pruebas hepáticas

  • Concentraciones de amoníaco

  • Niveles de aminoácidos séricos

  • Análisis de orina

  • Ácidos orgánicos en la orina

La determinación de glucosa detecta hipoglucemia o hiperglucemia; a veces, la medición debe hacerse en determinados momentos respecto de las comidas (p. ej., hipoglucemia en ayunas en la glucogenosis Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno (glucogenopatías) son trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Hay numerosos tipos numerados y designados, la mayoría de los cuales son... obtenga más información ).

La determinación de electrolitos detecta acidosis metabólica Tirosinemia tipo I La tirosina es un aminoácido precursor de varios neurotransmisores (p. ej., dopamina, noradrenalina, adrenalina), hormonas (p. ej., tiroxina) y melanina; las deficiencias de enzimas involucradas... obtenga más información y presencia o ausencia de brecha aniónica Cálculo de la brecha aniónica Los trastornos ácido-base son cambios patológicos en la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2) o el bicarbonato sérico (HCO3−) que producen en forma típica valores de pH arterial anormales... obtenga más información ; a veces es necesario corroborar la acidosis metabólica mediante el estudio de gases en sangre arterial. La acisosis sin hiato aniónico se observa en trastornos hereditarios del metabolismo que causan daño tubular renal (p. ej., galactosemia Galactosemia La galactosemia es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono que se debe a deficiencias hereditarias de enzimas que convierten la galactosa a glucosa. Los signos y síntomas son... obtenga más información , tirosinemia tipo I Tirosinemia tipo I La tirosina es un aminoácido precursor de varios neurotransmisores (p. ej., dopamina, noradrenalina, adrenalina), hormonas (p. ej., tiroxina) y melanina; las deficiencias de enzimas involucradas... obtenga más información ). La acidosis con hiato aniónico está presente en trastornos hereditarios del metabolismo en los que es habitual la acumulación de ácidos titulables, como acidemia metilmalónica Acidemia metilmalónica La valina, la leucina y la isoleucina son aminoácidos de cadena ramificada; la deficiencia de enzimas involucradas en su metabolismo induce acumulación de ácidos orgánicos, con acidosis metabólica... obtenga más información y acidemia propiónica Acidemia propiónica La valina, la leucina y la isoleucina son aminoácidos de cadena ramificada; la deficiencia de enzimas involucradas en su metabolismo induce acumulación de ácidos orgánicos, con acidosis metabólica... obtenga más información ; también puede ser causada por acidosis láctica Acidosis láctica La acidosis láctica es una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada debido a un aumento del lactato en sangre. La acidosis láctica se produce como resultado de una hiperproducción de... obtenga más información (p. ej., en la deficiencia de piruvato decarboxilasa o defectos de la fosforilación oxidativa mitocondrial). Cuando hay aumento del hiato aniónico, deben investigarse las concentraciones de ácido láctico y pirúvico. Un aumento del cociente ácido láctico:pirúvico distingue los defectos de la fosforilación oxidativa de los trastornos del metabolismo del ácido pirúvico, en los que este cociente se mantiene normal.

El hemograma completo y el frotis periférico detectan hemólisis causada por déficit de energía de los eritrocitos o defectos de los leucocitos (p. ej., en algunos trastornos de la vía de las pentosas fosfato y la glucogenosis tipo Ib) y citopenia provocada por acumulación de metabolitos (p. ej., neutropenia en la acidemia propiónica por acumulación de propionil CoA).

Las pruebas de funcionalidad hepática detectan lesión o disfunción hepatocelular o ambas (p. ej., en la galactosemia no tratada, la intolerancia hereditaria a la fructosa o la tirosinemia tipo I).

En los defectos del ciclo de la urea, las acidemias orgánicas y los defectos de oxidación de ácidos grasos, se observa aumento de las concentraciones de amoníaco.

El análisis de orina detecta la cetonuria (presente en algunas GSD y muchas acidemias orgánicas); la ausencia de cetonas en presencia de hipoglucemia con o sin acidosis sugiere un defecto de oxidación de ácidos grasos o hiperinsulinismo.

Pruebas específicas y de confirmación

A veces, están indicadas pruebas más específicas cuando 1 de las pruebas de detección sistemática simples mencionadas antes avalan un trastorno hereditario del metabolismo. Los metabolitos de los hidratos de carbono, los mucopolisacáridos, los aminoácidos y los ácidos orgánicos pueden medirse directamente por cromatografía y espectrometría de masas. Las pruebas cuantitativas de aminoácidos plasmáticos deben incluir un perfil de acilcarnitina en plasma. Las pruebas de ácidos orgánicos en orina deben incluir un perfil de acilglicina en orina.

Si las pruebas de cribado y los exámenes iniciales sugieren un trastorno o un grupo de trastornos, la evaluación confirmadora normalmente comienza con la secuenciación de genes para detectar una de los cientos de mutaciones conocidas. Otras pruebas de confirmación que se requieren con menor frecuencia incluyen biopsia (p. ej., biopsia hepática para distinguir formas hepáticas de glucogenosis Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno (glucogenopatías) son trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Hay numerosos tipos numerados y designados, la mayoría de los cuales son... obtenga más información de otros trastornos asociados con hepatomegalia, biopsia muscular para detectar fibras rojas rasgadas en la miopatía mitocondrial) y estudios de enzimas (p. ej., usando células sanguíneas y cutáneas para diagnosticar tesaurismosis lisosómicas Generalidades sobre las tesaurismosis lisosómicas Las enzimas lisosómicas degradan las macromoléculas, ya sea las de la propia células (p. ej., cuando están reciclándose componentes estructurales celulares) o las adquiridas fuera de la célula... obtenga más información ).

Las pruebas de provocación se utilizan de manera criteriosa para detectar síntomas, signos o alteraciones bioquímicas mensurales no detectables en el estado normal. La necesidad de pruebas de provocación ha disminuido gracias a la existencia de métodos altamente sensibles de detección de metabolitos, pero aún se utilizan en ocasiones. Entre ellas, se encuentran las pruebas de ayuno (p. ej., para provocar hipoglucemia en formas hepáticas de glucogenosis); pruebas de provocación (p. ej., administración de fructosa para desencadenar síntomas en la intolerancia hereditaria a la frucosa, administración de glucagón en formas hepáticas de glucogenosis [la falta de aparición de hiperglucemia sugiere la enfermedad]) y provocación fisiológica (p. ej., prueba de esfuerzo para inducir la producción de ácido láctico y otras alteraciones en las formas musculares de glucogenosis). A menudo, las pruebas de provocación se asocian con un elemento de riesgo, de manera que deben practicarse en condiciones bien controladas y con un plan definido para revertir los signos y síntomas.

Información: para pacientes
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