La artritis idiopática juvenil es un grupo de enfermedades reumáticas caracterizadas por artritis que comienza antes de los 16 años de edad. La fiebre, la erupción cutánea, la adenopatía, la esplenomegalia y la iridociclitis son manifestaciones de algunas formas, pero no de todas. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y, ocasionalmente, corticoesteroides.
La artritis idiopática juvenil es infrecuente. La causa de la artritis idiopática juvenil se desconoce, aunque existe una predisposición genética además de una fisiopatología autoinmunitaria y autoinflamatoria.
La gran mayoría de los niños con artritis idiopática juvenil tienen una enfermedad distinta de la artritis reumatoide del adulto, pero en aproximadamente el 5% de los niños con artritis idiopática juvenil, la enfermedad es análoga a la AR del adulto (1).
Referencia general
1. Hinks A, Marion MC, Cobb J, et al. Brief Report: The Genetic Profile of Rheumatoid Factor-Positive Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis Resembles That of Adult Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2018;70(6):957-962. doi:10.1002/art.40443
Clasificación de la artritis idiopática juvenil
La artritis idiopática juvenil no es una enfermedad aislada; el término se aplica a una serie de artritis crónicas no infecciosas que se presentan en niños y comparten ciertas características. El actual sistema de clasificación de la Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología define categorías de la enfermedad basadas en los hallazgos clínicos y de laboratorio (1). Algunas de las categorías se subdividen en diferentes formas. Las categorías incluyen las siguientes:
Artritis idiopática juvenil oligoarticular (persistente o extendida)
Artritis idiopática juvenil poliarticular (factor reumatoide [RF] positivo o negativo)
Artritis relacionada con entesitis
Artritis idiopática juvenil psoriásica
Artritis idiopática juvenil Indiferenciada
Artritis idiopática juvenil sistémica
Muchas de estas categorías probablemente incluyen más de una enfermedad, pero son útiles para ayudar a agrupar a los pacientes con un pronóstico y respuesta al tratamiento similares. Además, durante el curso de la enfermedad los niños pueden pasar a diferentes categorías.
La artritis idiopática juvenil oligoarticular es la forma más común y afecta en forma típica a las niñas. Se caracteriza por la participación de ≤ 4 articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad. La artritis idiopática juvenil oligoarticular se divide en 2 tipos: persistente (siempre ≤ 4 articulaciones involucradas) y extendidas (≥ 5 articulaciones afectadas después de los primeros 6 meses de la enfermedad).
La artritis idiopática juvenil poliarticular es la segunda forma más frecuente. Afecta ≥ 5 articulaciones al inicio y se divide en 2 tipos: FR negativo y FR positivo. Por lo general, las niñas más pequeñas son FR negativas y tienen un mejor pronóstico. El tipo FR-positivo ocurre típicamente en niñas adolescentes y es análogo a la artritis reumatoide del adulto. En ambos tipos, la artritis puede ser simétrica y con frecuencia afecta las pequeñas articulaciones.
La artritis relacionada con entesitis implica artritis y entesitis (inflamación en la inserción de los tendones y ligamentos). Es más común entre los varones mayores, y estos pacientes pueden desarrollar posteriormente artritis en su esqueleto axial (columna sacroilíaca y lumbar). La artritis relacionada con entesitis tiende a ser asimétrica y a localizarse en los miembros inferiores. El alelo HLA (human leukocyte antigen) B27 es más común en esta forma de artritis idiopática juvenil.
La artritis idiopática juvenil psoriásica tiene una distribución bimodal. Se produce un pico en las niñas pequeñas, y el otro pico se produce en hombres y mujeres mayores (que se ven igualmente afectados). Se asocia con psoriasis, dactilitis (dedos hinchados), uñas punteadas u onicólisis, o un antecedente familiar de psoriasis en un familiar en primer grado. La artritis es con frecuencia oligoarticular.
La artritis idiopática juvenil indiferenciada se diagnostica cuando los pacientes tienen artritis idiopática juvenil pero no cumplen los criterios de ninguna categoría específica o cumplen con los criterios de más de una categoría.
La artritis idiopática juvenil sistémica (enfermedad de Still) se caracteriza por inflamación sistémica y artritis. Las características sistémicas incluyen fiebre, erupción cutánea, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía y serositis.
La Organización Internacional de Ensayos en Reumatología Pediátrica (PRINTO, por sus siglas en inglés) ha propuesto criterios de clasificación más recientes con menos categorías y más homogéneas (2); sin embargo, estos criterios no se han adoptado ampliamente y requieren mayor validación.
Referencias de la clasificación
1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31(2):390-392.
2. Martini A, Ravelli A, Avcin T, et al. Toward New Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: First Steps, Pediatric Rheumatology International Trials Organization International Consensus. J Rheumatol. 2019;46(2):190-197. doi:10.3899/jrheum.180168
Signos y síntomas de la artritis idiopática juvenil
Las manifestaciones incluyen afectación articular y a veces afectación ocular y/o cutánea; la artritis idiopática juvenil sistémica puede afectar a múltiples órganos.
En algunos casos, la artritis idiopática juvenil puede interferir con el crecimiento y el desarrollo. Puede haber micrognatia (hipoplasia mandibular) debido al cierre temprano de la epífisis mandibular o desigualdad de longitud de los miembros (por lo general la extremidad afectada es más larga).
Las anomalías articulares en niños generalmente incluyen rigidez articular (especialmente al despertar), hinchazón, derrame, dolor y sensibilidad, pero algunos niños no presentan dolor. Las manifestaciones articulares pueden ser simétricas o asimétricas, y afectar articulaciones grandes y/o pequeñas.
La entesitis puede producir hipersensibilidad a la palpación de la cresta ilíaca y la columna vertebral, el trocánter mayor del fémur, la rótula, la tuberosidad tibial, la inserción del tendón de Aquiles o las inserciones de la fascia plantar.
Las anomalías oculares pueden desarrollarse en varias formas de artritis idiopática juvenil. La comorbilidad más común es la iridociclitis (inflamación de la cámara anterior y del vítreo anterior), que es típicamente asintomática, pero a veces provoca visión borrosa y miosis. En raras ocasiones, en la artritis relacionada con entesitis, también aparecen las manifestaciones más comunes de la uveítis, como inyección conjuntival, dolor y fotofobia. La iridociclitis puede producir cicatrices (sinequias), cataratas, glaucoma o queratopatía en banda. La iridociclitis es más común en la artritis idiopática juvenil oligoarticular, y se desarrolla en casi el 20% de los pacientes, sobre todo si son positivos para anticuerpos antinucleares (ANA). Puede ocurrir en las otras formas, pero es muy poco frecuente en la artritis idiopática juvenil poliarticular FR-positiva y la artritis idiopática juvenil sistémica.
Las anormalidades de la piel son más frecuentes en la artritis idiopática juvenil psoriásica, en la que se observan lesiones psoriásicas cutáneas, dactilitis, y uñas punteadas, y en la artritis idiopática juvenil sistémica, en la que se presenta una erupción típica transitoria con fiebre. La erupción en la artritis idiopática juvenil sistémica puede ser difusa y migratoria, con lesiones de urticaria o maculares con aclaramiento central.
Las alteraciones sistémicas en la artritis idiopática juvenil sistémica incluyen fiebre elevada, erupción cutánea, esplenomegalia, adenopatías generalizadas (especialmente de los ganglios axilares), serositis con pericarditis o pleuritis y enfermedad pulmonar. Estos síntomas pueden preceder al desarrollo de artritis. Presenta fiebre (cotidiana), elevada por la tarde o al anochecer que puede recurrir durante semanas. En el 7 al 10% de los pacientes, la artritis idiopática juvenil sistémica puede complicarse por síndrome de activación macrofágica, un síndrome de tormenta de citocinas potencialmente mortal.
Diagnóstico de la artritis idiopática juvenil
Anamnesis y examen físico
Factor reumatoide (RF), anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpo peptídico citrulinado anticíclico (anti-CCP) y pruebas HLA-B27
Debe sospecharse una artritis idiopática juvenil en niños con síntomas de artritis, signos de iridociclitis, adenopatías generalizadas, esplenomegalia o erupción inexplicable o fiebre prolongada (> 2 semanas), en especial si es cotidiana. El diagnóstico de la artritis idiopática juvenil es sobre todo clínico. Se produce cuando una artritis crónica no infecciosa que dura más de 6 semanas no tiene otra causa conocida.
Los pacientes con artritis idiopática juvenil (AIJ) deben someterse a pruebas de FR (factor reumatoideo), anticuerpos anti-CCP, ANA y HLA-B27, ya que estas pruebas pueden ser útiles para distinguir entre las distintas formas de la enfermedad; sin embargo, la obtención de resultados negativos en cualquiera de estas pruebas no descarta la AIJ. La prueba de ANA debe realizarse mediante inmunofluorescencia, ya que otros métodos pueden dar resultados falsos negativos.
HLA-B27 está presente con mayor frecuencia en la artritis relacionada con entesitis.
En la artritis idiopática juvenil sistémica, el FR y los ANA están ausentes. En la artritis idiopática juvenil oligoarticular, los ANA están presentes en hasta un 75% de los pacientes, y el FR está ausente. En la artritis idiopática juvenil poliarticular el FR es negativo, aunque en algunos pacientes, en especial niñas adolescentes, puede ser positivo.
En la artritis idiopática juvenil sistémica, las anomalías de laboratorio que sugieren inflamación sistémica, como la velocidad de sedimentación globular elevada (eritrocitos), la ferritina y la proteína C reactiva, junto con leucocitosis, anemia y trombocitosis casi siempre están presentes en el momento del diagnóstico.
En la artritis idiopática juvenil sistémica, los pacientes deben someterse a un examen ocular una o dos veces al año.
Para diagnosticar una iridociclitis debe hacerse un examen con lámpara de hendidura, incluso en ausencia de síntomas oculares. En un paciente con diagnóstico reciente de artritis idiopática juvenil oligoarticular o poliarticular, debe realizarse un examen ocular cada 3 meses si los resultados de la prueba de ANA son positivos y cada 6 meses si los resultados son negativos.
Tratamiento de la artritis idiopática juvenil
Medicamentos que disminuyen la progresión de la enfermedad (sobre todo metotrexato, inhibidores del factor de necrosis tumoral [TNF], inhibidores de interleucina [IL]-1 e inhibidores de IL-6)
A veces, corticoesteroides intraarticulares o sistémicos
A veces, fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para el alivio de los síntomas
A veces, inhibidores de la coestimulación de células T o inhibidores de la cinasa Janus
Al igual que en el tratamiento de la artritis reumatoide del adulto, los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), en particular metotrexato y agentes biológicos (p. ej., etanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept), han cambiado de forma espectacular el enfoque terapéutico (1, 2, 3, 4).
El metotrexato se utiliza en la artritis idiopática juvenil oligoarticular, psoriásica, y poliarticular. Se controla la aparición de efectos adversos como en los adultos. La depresión de la médula ósea y la toxicidad hepática se controlan con hemograma completo, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y albúmina.
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral se utilizan si el metotrexato no es eficaz o si los pacientes corren un riesgo elevado de mal pronóstico. Etanercept, adalimumab e infliximab son inhibidores del factor de necrosis tumoral que han demostrado su eficacia.
Los inhibidores de IL-1 anakinra y canakinumab son particularmente eficaces para la artritis idiopática juvenil sistémica. Tocilizumab, un antagonista del receptor de IL-6, también está indicado para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil sistémica y poliarticular.
Abatacept, un inhibidor de la coestimulación de células T, y un inhibidor de la Janus cinasa, como tofacitinib o upadacitinib, también son opciones para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil poliarticular.
Excepto en casos de enfermedad sistémica grave o poliarticular grave, por lo general pueden evitarse los corticoesteroides sistémicos. Cuando es necesario, se utiliza la dosis más baja posible. El retraso del crecimiento, la osteoporosis y la osteonecrosis son los principales riesgos del uso prolongado de corticoides sistémicos en niños. Pueden administrarse inyecciones intraarticulares de corticoesteroides, lo que ayuda a evitar los efectos adversos de los corticoesteroides sistémicos. La dosis en niños se ajusta al peso. En algunos niños puede ser necesaria la sedación para la inyección intraarticular, en especial si se requiere en múltiples articulaciones.
Los síntomas de la artritis idiopática juvenil pueden reducirse con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, pero estos no alteran la enfermedad articular a largo plazo ni previenen las complicaciones. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son más útiles para entesitis. El naproxeno, el ibuprofeno y la indometacina se encuentran entre los más útiles.
La iridociclitis se trata con gotas oftálmicas de corticosteroides y midriáticos y puede requerir tratamiento sistémico con metotrexato y anti-TNF y, en ocasiones, cirugía.
La fisioterapia, los ejercicios, las férulas y otras medidas de apoyo pueden ayudar a prevenir contracturas en flexión. Los dispositivos adaptables mejoran la función y minimizan la presión innecesaria sobre las articulaciones inflamadas.
Referencias del tratamiento
1. Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Therapeutic approaches for non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(6):846–863. doi:10.1002/art.40884
2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2499–2512. doi:10.1002/art.38092.2013
3. Mehta J, Beukelman T. Biologic agents in the treatment of childhood-onset rheumatic disease. J Pediatr. 2017;189:31–39. doi:10.1016/j.jpeds.2017.06.041
4. Onel KB, Horton DB, Lovell DJ, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Oligoarthritis, Temporomandibular Joint Arthritis, and Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2022;74(4):553-569. doi:10.1002/art.42037
Pronóstico de la artritis idiopática juvenil
Las remisiones ocurren en aproximadamente el 50% de los pacientes dentro de los 5 años posteriores al tratamiento (1).
Los pacientes con artritis idiopática juvenil poliarticular y FR positivo tienen un pronóstico menos favorable.
Referencia del pronóstico
1. Guzman J, Oen K, Tucker LB, et al. The outcomes of juvenile idiopathic arthritis in children managed with contemporary treatments: results from the ReACCh-Out cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1854-1860. doi:10.1136/annrheumdis-2014-205372
Conceptos clave
La artritis idiopática juvenil (AIJ) abarca varias artritis crónicas no infecciosas diferentes en niños, que difieren en las manifestaciones clínicas y de laboratorio.
Debe sospecharse una artritis idiopática juvenil en niños con síntomas de artritis, signos de iridociclitis, adenopatías generalizadas, esplenomegalia o erupción inexplicable o fiebre prolongada.
El diagnóstico de artritis idiopática juvenil es clínico; las pruebas de laboratorio (de FR, ANA, y HLA-B27) se utilizan para distinguir las formas.
Se puede disminuir la progresión de la enfermedad con metotrexato y/o medicamentos biológicos (p. ej., etanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept, tofacitinib) y tratar los síntomas con inyecciones sistémicas o intraarticulares de corticoesteroides y/o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
La iridociclitis se trata con gotas oftálmicas de corticoides y midriáticos o terapia sistémica si es refractaria.
