La apnea de la prematurez se define como pausas respiratorias > 20 s o pausas < 20 s que se asocian con bradicardia (< 100 latidos/min) (1), cianosis central y/o saturación de oxígeno < 85% en recién nacidos de < 37 semanas de gestación sin trastornos subyacentes que provoquen apnea. La causa puede ser la inmadurez del sistema nervioso central (apnea central); si el episodio de apnea es prolongado, también puede haber un componente de obstrucción de la vía aérea. El diagnóstico se realiza mediante examen clínico y monitorización cardiorrespiratoria. La evaluación de la vía aérea puede estar indicada cuando se sospecha apnea obstructiva. El tratamiento consiste en estimulantes respiratorios (cafeína) en caso de apnea central y posicionamiento de la cabeza en caso de apnea obstructiva. El pronóstico es excelente; la apnea del prematuro se resuelve en casi todos los recién nacidos prematuros a las 40 semanas de edad postmenstrual.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales.)
El riesgo de la prematurez aumenta cuanto menor es la edad gestacional. Casi todos los lactantes pretérmino nacidos antes de las 28 semanas tienen algún grado de apnea de la prematuridad, y aproximadamente el 20% de los nacidos a las 34 semanas la desarrollan (1).
La apnea del prematuro suele comenzar 2 a 3 días después del nacimiento; la apnea en el primer día de vida puede indicar una malformación o una lesión del sistema nervioso central (SNC). La apnea que aparece > 14 días después del nacimiento en un recién nacido por lo demás sano puede significar una enfermedad grave distinta de la apnea de la prematurez (p. ej., sepsis).
Referencias generales
1. Eichenwald EC, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Apnea de la prematurez. Pediatrics. 2016;137(1). doi:10.1542/peds.2015-3757
2. Pergolizzi JV Jr, Fort P, Miller TL, LeQuang JA, Raffa RB. The epidemiology of apnoea of prematurity. J Clin Pharm Ther. 2022;47(5):685-693. doi:10.1111/jcpt.13587
Fisiopatología de la apnea de la prematurez
La apnea de la prematurez es un desorden del desarrollo causado por la inmadurez de la función neurológica o mecánica del sistema respiratorio. La apnea puede ser caracterizada como:
Central (más común)
Obstructiva
Un patrón mixto
La apnea central es causada por centros de control respiratorios bulbares inmaduros. La fisiopatología específica no se entiende completamente, pero parece implicar un número de factores, que incluyen respuestas anormales a la hipoxia e hipercapnia. Este es el tipo más común de apnea de la prematurez.
La apnea obstructiva es causada por obstrucción del flujo aéreo, flexión del cuello que causa compresión por los tejidos blandos hipofaríngeos, oclusión nasal o laringoespasmo reflejo.
La apnea mixta es una combinación de apnea central y obstructiva.
Todos los tipos de apnea pueden causar hipoxemia, cianosis y bradicardia si la apnea es prolongada. Debido a que la bradicardia también puede ocurrir simultáneamente con la apnea, un mecanismo central puede ser responsable de ambos.
Aproximadamente el 23% de los lactantes que tuvieron muerte súbita inesperada, entidad que incluye el síndrome de muerte súbita del lactante, tenían antecedentes de prematuridad, pero no parece haber un vínculo causal directo entre la apnea de la prematuridad en sí y la muerte súbita inesperada del lactante o el síndrome de muerte súbita del lactante(1).
La respiración periódica son ciclos repetidos de 5 a 20 s de la respiración normal que alterna con períodos breves (< 20 s) de apnea. Aunque tanto la respiración periódica como la apnea de la prematuridad comparten una inmadurez subyacente del control respiratorio por parte del sistema nervioso central, la respiración periódica es común entre los lactantes de término y pretérmino, se considera de mínima importancia clínica y no parece conducir a apnea de la prematuridad (2).
Perlas y errores
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Referencias de fisiopatología
1. Horne RS, Harrewijn I, Hunt CE. Physiology during sleep in preterm infants: Implications for increased risk for the sudden infant death syndrome. Sleep Med Rev. 2024;78:101990. doi:10.1016/j.smrv.2024.101990
2. Erickson G, Dobson NR, Hunt CE. Immature control of breathing and apnea of prematurity: the known and unknown. J Perinatol. 2021;41(9):2111-2123. doi:10.1038/s41372-021-01010-z
Diagnóstico de la apnea de la prematurez
Anamnesis y examen físico
Monitorización cardiorrespiratoria
Descartar otras causas (p. ej., hipoglucemia, sepsis, hemorragia intracraneal)
Si bien suele atribuirse a mecanismos de control respiratorio inmaduros, la apnea en los lactantes prematuros puede ser un signo de trastornos infecciosos, metabólicos, termorreguladores, respiratorios, cardíacos o del sistema nervioso central. Deben efectuarse una anamnesis detallada y un examen físico cuidadosos y, cuando es preciso, estudios complementarios antes de aceptar la prematurez como causa de la apnea. No se ha encontrado que la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) cause apnea en recién nacidos pretérmino, por lo que la presencia de ERGE no debe considerarse una explicación para los episodios de apnea ni debe iniciarse el tratamiento de la ERGE debido a apnea de la prematurez (1, 2).
Por lo general, el diagnóstico de apnea se realiza por observación visual o con monitores cardiorrespiratorios utilizados de manera continua durante la evaluación y el tratamiento continuado de recién nacidos pretérmino.
Referencias del diagnóstico
1. Smits MJ, van Wijk MP, Langendam MW, Benninga MA, Tabbers MM. Association between gastroesophageal reflux and pathologic apneas in infants: a systematic review. Neurogastroenterol Motil. 2014;26(11):1527-1538. doi:10.1111/nmo.12405
2. Quitadamo P, Giorgio V, Zenzeri L, et al. Apnea in preterm neonates: what's the role of gastroesophageal reflux? A systematic review. Dig Liver Dis. 2020;52(7):723-729. doi:10.1016/j.dld.2020.03.032
Tratamiento de la apnea de la prematurez
Estimulación
Tratamiento del trastorno subyacente
Estimulantes respiratorios (p. ej., cafeína)
Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP)
Los pacientes se hospitalizan en un entorno monitorizado. Cuando se advierte apnea, por observación o alarma del monitor, se estimula a los recién nacidos, que puede ser todo lo requerido; si no se reanuda la respiración, se suministra ventilación con mascarilla con ambú (véase Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes).
Los episodios graves y frecuentes deben ser evaluados rápida y exhaustivamente, y deben tratarse las causas identificables. Si no se detecta ningún trastorno infeccioso u otro trastorno subyacente tratable, están indicados estimulantes respiratorios para el tratamiento de episodios frecuentes o graves, caracterizados por hipoxemia, cianosis, bradicardia o una combinación de estos factores. La cafeína oral es el estimulante respiratorio más seguro y utilizado con mayor frecuencia. Se prefiere la cafeína sobre otras metilxantinas debido a la facilidad de administración, la menor cantidad de efectos adversos, la ventana terapéutica más amplia y la menor necesidad de controlar las concentraciones del fármaco (1, 2). El tratamiento continúa hasta que el recién nacido alcance 34 a 35 semanas de edad gestacional y no exista apnea que requiera intervención física durante al menos 5 a 7 días. La monitorización continúa después del último episodio de apnea o después de suspender la cafeína hasta que el lactante ha pasado 5 a 10 días más sin que la apnea requiera intervención.
Si la apnea persiste pese a los estimulantes respiratorios, el recién nacido puede recibir presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) (3). Los episodios de apnea intratables requieren apoyo con ventilador.
Las prácticas de alta hospitalaria varían. Algunos médicos observan a los lactantes durante 7 días después de finalizado el tratamiento para asegurarse de que la apnea o la bradicardia no se repitan, mientras que otros dan de alta con cafeína si el tratamiento parece eficaz, aunque esta práctica es menos frecuente.
Alta y atención domiciliaria
Criterios de alta
Los lactantes de alto riesgo hospitalizados que no han presentado eventos cardiopulmonares clínicamente significativos (p. ej. apnea > 20 segundos, apnea acompañada de cianosis central, apnea asociada con frecuencia cardíaca < 70 latidos/minuto) durante 3 a 10 días de monitorización cardiorrespiratoria continua pueden recibir el alta y ser enviados a su hogar de manera segura sin un monitor, generalmente con el requisito adicional de que hayan alcanzado las 35 semanas de edad postmenstrual. A veces se puede usar un monitor cardiorrespiratorio domiciliario y/o cafeína oral para acortar la hospitalización en lactantes que, por lo demás, están preparados para el alta pero que aún presentan eventos cardiopulmonares reversibles sin intervención.
Todos los recién nacidos pretérmino, especialmente aquellos con apnea del prematuro, deben ser sometidos a una prueba de desafío para el asiento del automóvil antes del alta para evaluar la apnea, la bradicardia y la desaturación de oxígeno relacionadas con su tamaño y la obstrucción posicional de la vía aérea.
Monitorización domiciliaria
Pocos lactantes son dados de alta con un monitor de apnea, y solo aquellos cuyos episodios se resuelven espontáneamente y sin intervención, incluida la estimulación, deben ser considerados para el alta hospitalaria con un monitor. Debe enseñarse a los padres a usar de manera correcta el equipo, evaluar las situaciones de alarma, intervenir (p. ej., realizar reanimación cardiopulmonar) y llevar un diario de los episodios. Debe suministrarse apoyo telefónico y categorización del riesgo (triage) durante las 24 horas, así como seguimiento ambulatorio respecto de la decisión de dejar de usar el monitor. Se prefieren los monitores que almacenan información sobre los eventos. Los padres deben ser informados de que no se ha demostrado que los monitores cardiorrespiratorios domiciliarios reduzcan la incidencia de muertes relacionadas con el sueño, incluyendo el síndrome de muerte súbita del lactante, o de eventos breves, resueltos e inexplicables (BRUEs) (4–6).
Perlas y errores
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Posición para dormir
Los lactantes siempre deben colocarse boca arriba sobre una superficie firme, plana y no inclinada en todas las oportunidades en las que van a dormir, a menos que otras condiciones médicas lo impidan (4). Dormir de costado es demasiado inestable. La cabeza del lactante debe mantenerse en la línea media, y el cuello, en posición neutra o ligeramente extendido para prevenir la obstrucción de la vía respiratoria.
Los investigadores descubren que a menudo los lactantes hallados muertos en un espacio para dormir murieron por asfixia (asfixia accidental y estrangulación en la cuna, un tipo de muerte súbita e inesperada del lactante de causa desconocida). Para conocer otras medidas que disminuyen el riesgo de muerte súbita e inesperada del lactante de causa desconocida y el síndrome de muerte súbita del lactante, véase Prevención de la muerte súbita e inesperada del lactante y del síndrome de muerte súbita del lactante.
Referencias del tratamiento
1. Miao Y, Zhou Y, Zhao S, et al. Comparative efficacy and safety of caffeine citrate and aminophylline in treating apnea of prematurity: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022;17(9):e0274882. Published 2022 Sep 19. doi:10.1371/journal.pone.0274882
2. Alhersh E, Abushanab D, Al-Shaibi S, Al-Badriyeh D. Caffeine for the Treatment of Apnea in the Neonatal Intensive Care Unit: A Systematic Overview of Meta-Analyses. Paediatr Drugs. 2020;22(4):399-408. doi:10.1007/s40272-020-00404-4
3. Ho JJ, Zakarija-Grkovic I, Lok JW, Lim E, Subramaniam P, Leong JJ. Continuous positive airway pressure (CPAP) for apnoea of prematurity. Cochrane Database Syst Rev. 2023;7(7):CD013660. Published 2023 Jul 18. doi:10.1002/14651858.CD013660.pub2
4. Moon RY, Carlin RF, Hand I; TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME and THE COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Evidence Base for 2022 Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment to Reduce the Risk of Sleep-Related Infant Deaths. Pediatrics. 2022;150(1):e2022057991. doi:10.1542/peds.2022-057991
5. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants [published correction appears in Pediatrics. 2016 Aug;138(2):e20161487. doi: 10.1542/peds.2016-1487.]. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590. doi:10.1542/peds.2016-0590
6. Goodstein MH, Stewart DL, Keels EL, Moon RY; COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. Transition to a Safe Home Sleep Environment for the NICU Patient. Pediatrics. 2021;148(1):e2021052045. doi:10.1542/peds.2021-052045
Pronóstico de la apnea de la prematurez
Los episodios de apnea disminuyen con el aumento de la edad gestacional corregida, y la apnea del prematuro se resuelve en el 98% de los recién nacidos pretérmino a las 40 semanas de edad postmenstrual (1).
La apnea puede continuar durante semanas en recién nacidos de edad gestacional sumamente baja (p. ej., 23-27 semanas).
La muerte es rara porque la gran mayoría de los lactantes superan la apnea del prematuro antes de la edad en la que ocurren las muertes relacionadas con el SMSL (2).
Referencias del pronóstico
1. Goodstein MH, Stewart DL, Keels EL, Moon RY; COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. Transition to a Safe Home Sleep Environment for the NICU Patient. Pediatrics. 2021;148(1):e2021052045. doi:10.1542/peds.2021-052045
2. Eichenwald EC; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Apnea of Prematurity. Pediatrics. 2016;137(1):10.1542/peds.2015-3757. doi:10.1542/peds.2015-3757
Conceptos clave
La apnea de la prematurez es causada por la inmadurez de la función neurológica o mecánica del sistema respiratorio.
Hasta alcanzar la madurez, los lactantes prematuros pueden tener pausas respiratorias > 20 s o pausas < 20 s combinadas con bradicardia (< 100 latidos/min) o una saturación de oxígeno < 85%.
Diagnosticar mediante la observación y excluir otras causas más graves de apnea (p. ej., infecciosas, metabólicas, termorreguladoras, respiratorias, cardíacas o trastornos del sistema nervioso central).
Monitorizar la respiración y administrar estimulación física para la apnea; si no se reanuda la respiración, se suministra ventilación con mascarilla con ambú.
Administrar cafeína oral a los recién nacidos que tienen episodios recurrentes.
El tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofágico no debe iniciarse como una intervención para la apnea de la prematurez.
No se ha demostrado que la monitorización domiciliaria mejore los resultados; solo los lactantes cuyos episodios se resuelven espontáneamente y sin estimulación deben ser considerados para el alta con un monitor para acortar la estancia hospitalaria.
