La incontinencia fecal es la eliminación voluntaria o involuntaria de heces en lugares inapropiados, en niños 4 años (o equivalente de desarrollo) que no tienen una enfermedad ni un defecto orgánico, salvo el estreñimiento.
La encopresis es un problema frecuente en la infancia; afecta a alrededor del 3-4% de los niños de 4 años y disminuye de frecuencia con la edad.
Etiología de la incontinencia fecal en niños
La mayoría de las veces, la encopresis se debe a estreñimiento en niños con factores predisponentes conductuales y físicos. Rara vez, se produce sin retención o estreñimiento, pero en estos casos deben considerarse otros procesos (p. ej., enfermedad de Hirschsprung, enfermedad celíaca) o problemas psicológicos.
Fisiopatología de la incontinencia fecal en niños
La retención de materia fecal y el estreñimiento causan dilatación del recto y el colon sigmoideo, que induce cambios de reactividad de los músculos y de sensibilidad de los nervios de la pared intestinal. Estos cambios reducen la eficacia de la función excretora del intestino e inducen mayor retención.
Mientras las heces permanecen en el intestino, se absorbe agua, lo que endurece la materia fecal y torna más difícil y dolorosa su evacuación. Entonces, la materia fecal más blanda y más desligada puede filtrar alrededor del bolo de materia fecal endurecida, lo que provoca rebosamiento. Por lo general, los niños no pueden controlar el rebosamiento debido al efecto sobre la sensibilidad al estiramiento del recto. En la mayoría de los casos, el rebosamiento es involuntario y no consciente ni intencional.
Tanto la filtración como el control intestinal ineficaz provocan accidentes fecales.
Diagnóstico de la incontinencia fecal en niños
Evaluación clínica
Cualquier proceso orgánico que provoque estreñimiento (1, 2) puede causar encopresis y, por ende, debe ser considerado.
En la mayoría de los casos habituales de encopresis, una anamnesis y un examen físico completas pueden ayudar a identificar cualquier causa física. Sin embargo, si surgen más preocupaciones, pueden considerarse otros estudios diagnósticos (p. ej., radiografía abdominal, rara vez biopsia de la pared rectal y, en casos aún más raros, estudios de motilidad intestinal).
En niños que cooperan, puede ser útil el tacto rectal para descartar otros trastornos y también para evaluar la sensibilidad rectoanal como sustituto de la sensibilidad nerviosa de la pared rectal y anal.
En casos prolongados o complicados, la manometría anorrectal puede ayudar a arribar a un diagnóstico preciso.
Referencias del diagnóstico
1. Koyle MA, Lorenzo AJ: Management of defecation disorders. In Campbell-Walsh Urology, ed. 11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3317–3329.
2. Benninga M: Evaluation of constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 121–130.
Tratamiento de la incontinencia fecal en niños
Educación y desmitificación (para los cuidadores y el niño)
Alivio de la impactación de materia fecal
Mantenimiento (p. ej., intervenciones conductistas y dietéticas, tratamiento laxante)
Retiro lento de los laxantes con intervención conductista y dietética continuadas
(See also the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition's 2014 recommendations for the evaluation and treatment of functional constipation in infants and children.)
Se trata cualquier trastorno subyacente. Si no hay ninguna patología de base específica, se encaran los síntomas (1). El tratamiento inicial consiste en educar a los cuidadores y al niño acerca de la fisiología de la encopresis, quitar la culpa del niño y distender las reacciones emocionales de los involucrados. El siguiente objetivo es aliviar cualquier impactación de materia fecal.
La impacción de las heces puede aliviarse con una variedad de regímenes y agentes (véase tabla Tratamiento del estreñimiento en niños); la elección depende de la edad del niño y otros factores. A menudo, se indica polietilenglicol (PEG) con electrolitos, a veces con un laxante estimulante (p. ej., bisacodilo o senna) o una secuencia de enemas de fosfato de sodio más un esquema de 2 semanas de agentes orales (p. ej., comprimidos de bisacodilo) y supositorios. Los enemas de fosfato de sodio están contraindicados en niños menores de 2 años.
Debe haber una visita de seguimiento después de la evacuación para evaluar si ésta ha sido exitosa, corroborar que se ha resuelto el ensuciamiento y establecer un plan de mantenimiento. Este plan incluye alentar el mantenimiento de deposiciones regulares (en general, mediante el tratamiento continuo con laxantes osmóticos/lubricantes) e intervenciones conductuales para estimular la evacuación de heces. Hay numerosas opciones para el tratamiento de mantenimiento con laxantes (véase tabla Tratamiento del estreñimiento en niños), pero la mayoría de las veces se utiliza PEG sin electrolitos, habitualmente en 1 a 2 dosis de 17 g/día ajustadas hasta lograr el efecto (p. ej., una a dos deposiciones semiblandas al día). En ocasiones, también es posible continuar con un laxante estimulante los fines de semana para alentar la evacuación adicional de materia fecal.
Las estrategias conductistas comprenden horarios para sentarse en el inodoro (p. ej., hacer que los niños se sienten en el inodoro durante 5 a 10 min después de cada comida para aprovechar el reflejo gastrocólico). Si los niños tienen accidentes durante ciertas horas del día, también deben sentarse en el inodoro inmediatamente antes de esas horas. A menudo, pequeñas recompensas son incentivos útiles. Por ejemplo, entregar adhesivos a los niños para que los coloquen en un gráfico cada vez que se sientan en el inodoro (aunque no tengan deposiciones) puede aumentar el cumplimiento del plan. Suele utilizarse un programa escalonado en el que los niños reciben pequeños obsequios (p. ej., adhesivos) por sentarse en el inodoro y recompensas mayores por el cumplimiento consistente. A veces, es necesario cambiar las recompensas a lo largo del tiempo para mantener el interés del niño en el plan.
Puede ser necesaria una derivación a un terapeuta conductista o un psicólogo infantil con experiencia en el tratamiento de niños con encopresis cuando los métodos iniciados por el cuidador no tienen éxito. Estos especialistas recomiendan de manera encarecida a los cuidadores que están frustrados con la incontinencia urinaria y fecal que eviten castigar al niño o mostrar decepción con él por la falta de progreso o por cualquier regresión posterior después de haber logrado un progreso. Los terapeutas conductistas y los psicólogos infantiles también advierten a los cuidadores contra los elogios demasiado positivos; en cambio enfatizan el elogio proporcional y la retroalimentación neutra dependiendo del nivel de logro del niño.
En la fase de mantenimiento, todavía se requieren sesiones regulares de sentarse en el inodoro para estimular la evacuación antes de percibir la sensación. Esta estrategia disminuye la probabilidad de retención de heces y permite que el recto recupere su tamaño normal, lo que mejora la reactividad muscular y la sensación nerviosa. Durante la fase de mantenimiento, la educación del cuidador y el hijo acerca de sentarse en el inodoro juega un papel decisivo en el éxito del esquema.
Se requieren visitas de seguimiento regulares para orientación y apoyo continuados. El reentrenamiento intestinal es un proceso largo que puede demandar meses y consiste en el retiro lento de los laxantes una vez que se resuelven los síntomas y la recomendación continuada de sentarse en el inodoro. Las recaídas ocurren a menudo durante la retirada del régimen de mantenimiento, por lo que es importante proporcionar apoyo y orientación en curso durante esta fase.
La encopresis puede reaparecer en momentos de estrés o transición, de manera que los miembros de la familia deben estar preparados para esta posibilidad. Las tasas de éxito son afectadas por factores físicos y psicosociales, pero las tasas de curación a 1 año alcanzan el 50%, y las tasas de curación a 5 y 10 años son de aproximadamente 50 y 80% (2).
El pilar del tratamiento es la educación familiar, la limpieza intestinal y el mantenimiento, y el apoyo continuado.
Referencias del tratamiento
1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 163–170.
2. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al: Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 58(2):258–274, 2014. doi: 10.1097/MPG.0000000000000266
Conceptos clave
La encopresis es causada con mayor frecuencia por estreñimiento en niños con factores predisponentes conductuales y físicos superpuestos.
En la mayoría de los casos habituales de encopresis, una anamnesis y un examen físico completas pueden ayudar a identificar cualquier causa física.
Cualquier proceso orgánico que provoque estreñimiento puede causar encopresis y, por ende, debe ser considerado.
El tratamiento se basa en la educación, la evacuación de un bolo fecal, el mantenimiento de un ritmo defecatorio apropiado y el retiro lento de los laxantes con intervención conductual y dietética continuas.
El bolo fecal se puede aliviar con una variedad de regímenes y agentes.
Las estrategias conductuales incluyen cronogramas con horarios para sentarse en el baño.
La encopresis puede reaparecer en momentos de estrés o transición, de manera que los miembros de la familia deben estar preparados para esta posibilidad.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Recommendations for the evaluation and treatment of functional constipation in infants and children (2014)
