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Manifestaciones clínicas del SARS-CoV-2

Última modificación del contenido jun 2021

Página de inicio de recursos sobre la COVID-19

 Por el Dr. Matthew E. Levison, profesor adjunto de Medicina de la Facultad de Medicina de Drexel University

14/2/2021

Una enfermedad que afecta múltiples órganos y sistemas

 

Los pulmones se ven afectados en gran medida por el SARS-CoV-2. Sin embargo, el SARS-CoV-2 también causa lesiones en muchos otros órganos y sistemas, como el corazón, los riñones y el hígado. Comprender que la COVID-19 es una enfermedad que afecta múltiples órganos y sistemas es crucial para su manejo clínico.

 

El espectro de la presentación clínica de la COVID-19 es amplio, desde la ausencia de síntomas o síntomas mínimos hasta la neumonía viral grave con insuficiencia respiratoria, disfunción multiorgánica, septicemia y muerte. Hasta un promedio de entre el 40 y el 45 % de los infectados son asintomáticos cuando se hacen la prueba para detectar el virus. Muchos de ellos permanecen asintomáticos, pero de todos modos trasmiten el virus de las vías respiratorias superiores y son capaces de contagiar a otras personas (1). Otros pacientes se vuelven sintomáticos con un período de incubación medio de aproximadamente 5 días, que oscila entre 2 y 14 días, después de la exposición (2).

 

Afortunadamente, alrededor del 80 % de los infectados tendrán enfermedad leve, que puede tratarse de forma ambulatoria; el 15 % con enfermedad más grave (disnea, hipoxia o >50 % de afectación pulmonar en los estudios por imágenes) requerirá hospitalización, y otro 5 % con enfermedad crítica (insuficiencia respiratoria, shock o disfunción multiorgánica) requerirá ingreso en la UCI (3). La tasa de letalidad a nivel mundial es de aproximadamente el 4 %, pero varía en función de las características demográficas de la población local. Todas las edades son susceptibles a la infección, pero la gravedad y el riesgo de muerte aumenta en las personas mayores, en las pobres, en las poblaciones negras y latinas, y en quienes tienen ciertas comorbilidades preexistentes, como obesidad, diabetes, hipertensión y enfermedades pulmonares y cardiovasculares.

 

Algunas personas infectadas que son totalmente asintomáticas pueden de todos modos tener una saturación de oxígeno en sangre baja, llamada “hipoxia silenciosa”, y pueden presentar indicios de afectación pulmonar en las imágenes de tórax cuando se realizan estos estudios, por ejemplo, cuando el paciente es atendido en una sala de urgencias por un problema no relacionado, como un traumatismo (4). La hipercapnia (CO2 elevado en sangre) es poco frecuente en estos pacientes, lo que puede explicar por qué es posible que los pacientes con COVID-19 no noten falta de aire hasta que su enfermedad pulmonar está muy avanzada y la hipoxia es grave.

 

Los síntomas frecuentes son fiebre, escalofríos, fatiga, tos seca, anorexia, mialgia, diarrea y producción de esputo. También se informan con frecuencia pérdida del olfato (anosmia) y pérdida del gusto (disgeusia). El dolor de garganta, la congestión nasal y la rinorrea son menos frecuentes. Algunas personas no desarrollan fiebre. Otras tienen síntomas leves durante unos 8 o 9 días, hasta que la aparición súbita o el empeoramiento de la falta de aire (disnea) las impulsa a acudir a la sala de urgencias. El soporte ventilatorio puede ser necesario poco después del inicio de la disnea (mediana: 2,5 días).

 

La afectación cardíaca se manifiesta por niveles elevados de troponina y anomalías en electrocardiogramas y ecocardiogramas (5). La infección por SARS-CoV-2 puede desestabilizar placas ateroscleróticas coronarias previamente asintomáticas o puede provocar la formación de coágulos de sangre en los vasos coronarios, lo que provoca la obstrucción del flujo sanguíneo arterial coronario. Se ha sospechado miocarditis causada por el SARS-CoV-2, pero no se ha demostrado en biopsias (no se ha descrito hasta ahora). Aunque los primeros informes sugirieron que los pacientes con COVID-19 tienen una alta incidencia de paros cardíacos y arritmias, en un estudio de 700 pacientes consecutivos ingresados en el Hospital of the University of Pennsylvania a lo largo de 9 semanas, se concluyó que las arritmias cardíacas probablemente se debieron a enfermedad sistémica y no solo a los efectos directos de la COVID-19 (6).

 

Algunos pacientes desarrollan proteinuria e insuficiencia renal aguda. Entre el 15 % y el 30 % de los pacientes con COVID-19 en la UCI requieren tratamiento de sustitución renal. En el examen post mortem, se ha observado lesión tubular aguda proximal en la histología renal, con partículas similares al coronavirus en el citoplasma del epitelio tubular proximal y podocitos, sitios de expresión conocida de la ECA2 (7). La afectación hepática se expresa por niveles elevados de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa en suero.

La COVID-19 con frecuencia presenta como complicación una coagulopatía, con niveles elevados de dímero D, pero a diferencia de la coagulación intravascular diseminada (CID) asociada a la septicemia, el sangrado significativo es inusual, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial son normales o ligeramente prolongados, el nivel de fibrinógeno a menudo aumenta y el recuento de plaquetas es normal o está ligeramente disminuido (8, 9, 10). Los informes describen una alta frecuencia de tromboembolia venosa y patología pulmonar que muestra una marcada trombosis microvascular vinculada a una inflamación alveolar e intersticial extensa, lo que sugiere que la coagulación está contribuyendo a la insuficiencia respiratoria en estos pacientes.

El deterioro neurológico es frecuente en la COVID-19. En un estudio de alcance nacional realizado en el Reino Unido, se halló que había pacientes con COVID-19 a quienes se les diagnosticó estado mental alterado, psicosis de reciente aparición, deterioro neurocognitivo (similar a la demencia) y un trastorno afectivo (11). También se han informado pacientes con encefalitis y PCR positiva para SARS-CoV-2 en LCR (12) y encefalopatía necrosante aguda (13). La COVID-19 puede causar accidente cerebrovascular isquémico; se ha observado que estos pacientes son más jóvenes, tienen peores síntomas y tienen al menos siete veces más probabilidades de morir que las personas que sufrieron un accidente cerebrovascular no asociado con COVID-19 (14). Los pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada y/o permanencia en la UCI pueden presentar síntomas como fatiga crónica, alteración de la capacidad cognitiva, TEPT y trastornos afectivos.

 

La linfopenia es el hallazgo de laboratorio más frecuente en pacientes hospitalizados con COVID-19, y se ha asociado a enfermedad grave. En pacientes con COVID-19 grave, se produce una elevación marcada de la ferritina sérica, que se ve complicada por una “tormenta de citocinas”, lo que se define como la liberación excesiva e incontrolada de citocinas proinflamatorias (IL-2, IL-6, IL-10 y TNF-α) y marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva y la sedimentación globular. La “tormenta de citocinas” en la COVID-19 aparece más tarde en el curso hospitalario, supuestamente, después de una mejoría clínica inicial, y se asocia con daño pulmonar creciente, insuficiencia multiorgánica y pronóstico desfavorable.

 

 

Síntomas de COVID-19 en niños

 

La mayoría de los niños son asintomáticos o presentan síntomas leves cuando tienen COVID-19, pero a fines de abril de 2020 se observó por primera vez que algunos niños presentan lo que se ha denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C), una nueva presentación de la COVID-19, que tiene algunas características similares a la enfermedad de Kawasaki (pero, a diferencia de la enfermedad de Kawasaki, se produce en un grupo de mayor edad), los síndromes de shock tóxico estafilocócico y estreptocócico, la septicemia bacteriana y el síndrome de activación macrofágica (15).

 

Los niños afectados (de 2 a 16 años de edad) tienen fiebre prolongada, fatiga, dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor abdominal y vómitos, con afectación multiorgánica (p. ej., cardíaca, gastrointestinal, renal, hematológica, dermatológica, neurológica), que progresa rápidamente a shock y disfunción orgánica. En un estudio realizado en Inglaterra, se incluyó a 58 pacientes con MIS-C y se observó que todos los niños presentaban fiebre y síntomas inespecíficos que incluían dolor abdominal, diarrea, vómitos, erupción e inyección conjuntival, cada uno de los cuales se produjo en aproximadamente el 50 % de los pacientes (16). A diferencia de los adultos con COVID-19, solo un tercio tiene síntomas respiratorios. La mayoría tienen disfunción sistólica ventricular izquierda y algunos tienen dilatación de las arterias coronarias o aneurismas. Los resultados de laboratorio muestran elevación de la proteína C reactiva (PCR), elevación de la ferritina, linfopenia y elevación del dímero D, y algunos presentan elevación de los niveles de troponina y péptido natriurético cerebral (BNP), lo que sugiere lesión cardíaca. Algunos tienen creatinina sérica elevada. Algunos requieren asistencia circulatoria o respiratoria, o rara vez oxigenación por membrana extracorpórea.

 

Al 8 de enero de 2021, había 1659 casos en EE. UU. que cumplían la definición de caso de MIS-C, con 26 muertes; el 99 % de los casos dieron positivo para SARS CoV-2, y el 1 % restante estuvo expuesto a alguien con COVID-19. La mayoría de los niños desarrollaron MIS-C de 2 a 4 semanas después de la infección por SARS-CoV-2, y más del 70 % de los casos se produjeron en niños hispanos o latinos o negros, no hispanos (17).

 

La mayoría de los pacientes han recibido tratamiento con inmunoglobulina por vía intravenosa y algunos fueron tratados con esteroides por vía intravenosa y heparina. Deben realizarse pruebas serológicas antes de administrar IGIV o cualquier otro tratamiento con anticuerpos exógenos.

 

Se deben notificar al departamento de salud local, estatal o territorial los casos de pacientes menores de 21 años que cumplan los criterios de MIS-C de los CDC (18). Los criterios de MIS-C de los CDC son los siguientes:

  • Fiebre (>38,0 °C durante ≥24 horas, o informe de fiebre subjetiva que dura ≥24 horas), datos de laboratorio que indiquen inflamación (elevación de PCR, velocidad de sedimentación globular, fibrinógeno, dímero D, ferritina, lactato deshidrogenasa, IL-6, o relación neutrófilos/linfocitos; albúmina baja) y evidencia de enfermedad clínicamente grave que requiere hospitalización, con afectación multisistémica (>2) (cardíaca, renal, respiratoria, hematológica, gastrointestinal, dermatológica o neurológica); Y
  • ausencia de diagnósticos plausibles alternativos; Y
  • prueba con resultado positivo para infección por SARS-CoV-2 actual o reciente mediante RT-PCR, serología o prueba de antígenos; o exposición a un caso sospechado o confirmado de COVID-19 en las 4 semanas previas a la aparición de los síntomas.

 

 

Secuelas a largo plazo de la COVID-19

 

En general, la COVID-19 es una enfermedad a corto plazo. Quienes presentan síntomas leves suelen recuperarse en unas 2 semanas, mientras que quienes presentan enfermedad grave o crítica se recuperan en un plazo de entre 3 y 6 semanas. Sin embargo, en algunos pacientes, los síntomas debilitantes persisten durante semanas o incluso meses. En algunos de estos pacientes, los síntomas nunca han desaparecido.

Muchos estudios han documentado daños persistentes en muchos órganos o sistemas, incluidos pulmones, corazón, cerebro, riñones y sistema vascular, en pacientes infectados por SARS-CoV-2. El daño parece estar causado por respuestas inflamatorias graves, microangiopatía trombótica, tromboembolia venosa y falta de oxígeno. Se ha documentado que el daño orgánico persiste en los pulmones, el corazón, el cerebro y los riñones, incluso en algunas personas que inicialmente solo tenían síntomas leves. El ritmo lento de recuperación explica fácilmente la duración de lo que se ha llamado el “síndrome poscoronavirus”. Algunas personas también pueden sufrir síndrome pos-cuidados intensivos, un grupo de síntomas que en ocasiones presentan quienes estuvieron en una unidad de cuidados intensivos. Dichos síntomas incluyen debilidad muscular, problemas de equilibrio, deterioro cognitivo y trastornos de la salud mental, y se observan después del alta de la unidad de cuidados intensivos, que habitualmente implica un período prolongado de ventilación mecánica (19).

La persistencia de los síntomas también se produjo después de la infección por otro coronavirus, el SARS-CoV-1, el virus que causó la epidemia de síndrome respiratorio agudo grave (SARS) en 2002–2003. Los síntomas persistentes se asemejan al síndrome de fatiga crónica/encefalomielitis miálgica (SFC/EM). La fatiga persistente, el dolor muscular, la depresión y la alteración del sueño impidieron que los pacientes con SARS en Toronto, la mayoría de los cuales eran trabajadores sanitarios, volvieran al trabajo hasta 20 meses después de la infección (20). Se informó que el 40 % de los 233 sobrevivientes de SARS en Hong Kong presentaban fatiga crónica después de aproximadamente 3 a 4 años, y el 27 % cumplió los criterios descritos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para SFC/EM (21). Muchos permanecieron desempleados y han experimentado estigmatización social (22).

La enfermedad similar al SFC/EM, en la que algunas personas mejoran rápidamente pero otras permanecen enfermas durante períodos prolongados, se ha presentado después de muchas otras enfermedades infecciosas. Los ejemplos incluyen gripe, infección por el virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa—23), brucelosis, fiebre Q (infección por Coxiella burnetii—24), infección por el virus del Ébola (25) e infección por el virus del río Ross (26).

 

La enfermedad persistente después de la COVID-19 también se dice que se asemeja al SFC/EM (27), y las personas con síndrome pos-COVID-19 han recibido el nombre de “long-haulers” (sintomáticos persistentes). Sin embargo, no hay una imagen clara de lo que constituye el síndrome pos-COVID-19. Sin una definición formalmente aceptada del síndrome pos-COVID-19, es difícil evaluar lo frecuente que es, cuánto dura, quién está en riesgo de padecerlo, qué lo causa, cuál es su fisiopatología, y cómo tratarlo y prevenirlo. Pero ahora hay varios estudios que están empezando a definir este grupo de pacientes.

Los CDC llevaron a cabo una encuesta telefónica multiestatal en abril y junio de 2020 de adultos no hospitalizados a quienes la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) les dio positivo para la infección por SARS-CoV-2 (28). Se preguntó a los encuestados acerca de las características demográficas, las afecciones médicas crónicas iniciales, los síntomas presentes en el momento de la prueba, si esos síntomas se habían resuelto en la fecha de la entrevista y si habían vuelto a su estado de salud habitual en el momento de la entrevista. De los 274 encuestados sintomáticos en el momento de la prueba de PCR, aproximadamente un tercio informó no haber vuelto a su estado de salud habitual cuando se lo entrevistó de 2 a 3 semanas después de la prueba. De las personas más jóvenes, de 18 a 34 años de edad, sin afecciones médicas crónicas, el 20 % no había vuelto a su estado de salud habitual. Sin embargo, la mayor edad y la presencia de múltiples afecciones médicas crónicas se asociaron con más frecuencia a una enfermedad prolongada, que estaba presente en el 26 % de los pacientes de 18 a 34 años de edad, el 32 % de los de 35 a 49 años de edad y el 47 % de los de 50 años de edad o más. Los síntomas informados con más frecuencia fueron fatiga (71 %), tos (61 %) y cefalea (61 %). Estos hallazgos indican que la COVID-19 puede provocar una enfermedad prolongada incluso entre personas ambulatorias con una enfermedad más leve, incluidos adultos jóvenes. Este hallazgo es especialmente preocupante, dado que están surgiendo brotes en los campus universitarios.

En otro estudio en Roma, Italia, de 143 pacientes (media de edad de 57 años) después de una hospitalización de aproximadamente 2 semanas por COVID-19, muchos pacientes seguían teniendo problemas con los síntomas 60 días en promedio tras el inicio de su enfermedad, el 87 % seguía teniendo al menos un síntoma y el 55 % tenía 3 o más síntomas (23). La calidad de vida había empeorado en un 44 %, con fatiga (53,1 %), dificultad para respirar (43 %), dolor articular (27 %) y dolor torácico (22 %) persistentes en muchos. Ninguno tuvo fiebre ni ningún signo o síntoma de enfermedad aguda.

Sin embargo, mucha información que caracteriza la demografía, el curso temporal y la sintomatología del síndrome pos-COVID-19 ha sido generada y analizada por los propios sintomáticos persistentes que pertenecen al grupo de apoyo en línea de la COVID-19 Body Politic y que tienen experiencia en investigación, diseño de encuestas y análisis de datos. La encuesta en línea que desarrollaron y dirigieron a aquellos cuyos síntomas persistieron durante más de 2 semanas recibió 640 respuestas desde el 21 de abril al 2 de mayo de 2020. (29)

 

Los encuestados eran predominantemente jóvenes (63 % entre las edades de 30 a 49 años), blancos (77 %) y mujeres (77 %), y vivían en los Estados Unidos (72 %) o en el Reino Unido (13 %). La mayoría nunca fueron hospitalizados, o, si fueron hospitalizados, nunca fueron ingresados en una UCI ni utilizaron un respirador, por lo que sus casos cuentan técnicamente como “leves”. Muchos fueron atendidos en un servicio de urgencias/centro de urgencias, pero no fueron hospitalizados. Se incluyó a todos los encuestados, independientemente del estado relativo a las pruebas de RT-PCR de SARS-CoV-2. En aproximadamente el 25 %, la prueba de RT-PCR dio positivo, pero casi el 50 % de los participantes nunca fueron analizados porque las pruebas, durante esos meses (marzo y abril de 2020), se limitaban a menudo a personas hospitalizadas con problemas respiratorios graves. Sus síntomas se definieron como “clásicos”, lo que hizo que las pruebas no fueran necesarias en un momento en el que los kits de pruebas de PCR eran insuficientes, o se negaron las pruebas porque los síntomas no coincidían con los criterios preestablecidos.

A otro 25 % de los encuestados la prueba les dio negativo, pero un resultado negativo no significa que estas personas no tuvieran COVID-19. Algunas pruebas negativas fueron probablemente resultados falsos negativos, que ocurren hasta el 30 % de las veces (30). Otros se analizaron relativamente tarde en el curso de la enfermedad, en un momento en el que el virus posiblemente ya no era detectable (31). En la encuesta, los encuestados con resultados negativos en la prueba de RT-PCR fueron analizados, de hecho, una semana más tarde que aquellos con resultados positivos en la prueba.

Los síntomas informados fueron diversos y abarcaron las vías respiratorias, y los sistemas neurológico, cardiovascular, gastrointestinal y varios otros sistemas. Los 10 síntomas principales, informados por el 70 % o más de los encuestados, incluyeron falta de aire, opresión en el pecho, fatiga, escalofríos o sudores, dolores corporales, tos seca, “temperatura elevada” (37,1 a 37,7 °C [98,8 a 100 °F]), cefalea y dificultad para pensar/concentrarse. Se informó fatiga extrema hasta el punto de impedir que una persona pudiera levantarse de la cama, cefalea intensa, fiebre (por encima de 37,8 °C [100,1 °F]) y pérdida del gusto o del olfato en el 40 a 50 % de los encuestados. El setenta por ciento (70 %) experimentó fluctuaciones en el tipo y el 89 % en la intensidad de los síntomas durante el curso de la sintomatología. Algunos pacientes observaron que los síntomas reaparecían o se intensificaban con la actividad física o que eran más fuertes por la noche. Antes de la aparición de los síntomas, aproximadamente el 70 % había estado en buen estado físico, pero el 70 % informó ser sedentario tras la aparición de los síntomas.

Alrededor del 10 % de los encuestados se habían recuperado, en promedio, en unas 4 semanas. El 90 % que no se había recuperado presentó síntomas durante un promedio de 40 días. Una gran proporción de los encuestados presentó síntomas durante 5 a 7 semanas. Se estimó que la probabilidad de recuperación completa para el día 50 era inferior al 20 %.

Sin embargo, los resultados de encuestas como esta están sujetos a sesgos. Las personas que responden a las encuestas pueden diferir de las que no responden; por ejemplo, podría haber sesgo de género debido a que las mujeres podrían unirse con mayor probabilidad a grupos de apoyo y completar encuestas en línea; o los pacientes con una enfermedad más grave podrían ser incapaces de responder o no ser capaces de recordar eventos con precisión. Las encuestas en línea también pueden estar sesgadas hacia encuestados con mejor pasar económico, más jóvenes y con más conocimientos informáticos, y podrían omitir a las minorías económicamente desfavorecidas, a las personas sin hogar, a las que no poseen conexión de banda ancha y computadoras, y a las que temen responder, como los inmigrantes indocumentados.

Desde la publicación de su informe, el equipo del grupo de apoyo de la COVID-19 Body Politic se ha reunido con el personal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Organización Mundial de la Salud (32) y ha publicado una segunda encuesta para completar la información faltante en su primer informe; examinar los resultados de las pruebas de anticuerpos, los síntomas neurológicos y el papel de la salud mental; y aumentar la diversidad geográfica y demográfica (33).

Muchos long-haulers informan que se le está restando importancia a sus síntomas persistentes. Se les dice que tal vez están exagerando, imaginando o incluso inventando una enfermedad que altera su vida. Las actividades físicas sencillas, como levantarse de la cama, el cuidado personal, preparar comidas sencillas y ducharse, pueden ser agotadoras para algunos. Ser incapaz de cuidarse a sí mismo y a sus familias, ser incapaz de trabajar y perder ingresos y, posiblemente, el seguro de salud laboral suponen una carga adicional. Los planificadores de atención sanitaria y los legisladores deben prepararse para satisfacer las necesidades de las muchas personas que se han visto afectadas por esta enfermedad y sus familias, mientras que los estudios en curso investigan las causas y formas de mitigar el síndrome poscoronavirus.

 

Referencias

 

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