La necesidad de tratamiento de las arritmias depende de los síntomas y la gravedad de la arritmia. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia antiarrítmica dirigida, con antiarrítmicos, cardioversión-desfibrilación, cardiodesfibriladores implantables (CDI), marcapasos (y una forma especial de marcapasos, terapia de resincronización cardíaca), ablación con catéter, cirugía o una combinación de estos procedimientos.
Los marcapasos registran eventos eléctricos y responden cuando lo consideran necesario a través del envío de estímulos eléctricos al corazón. Los electrodos de los marcapasos permanentes se colocan a través de una toracotomía o por vía transvenosa, pero algunos marcapasos provisorios que se implantan en una situación de emergencia pueden colocarse sobre la pared torácica.
Indicaciones para la colocación de marcapasos
Las indicaciones son numerosas (véase tabla), pero las principales son la bradicardia sintomática o el bloqueo auriculoventricular de alto grado (bloqueo AV). Algunas taquicardias podrían eliminarse con marcapasos de sobreestimulación con un período breve de acción del marcapasos a una frecuencia cardíaca más rápida, que luego se disminuye hasta alcanzar la frecuencia deseada. No obstante, las taquicardias ventriculares se tratan en forma óptima con dispositivos capaces de cardiovertir y desfibrilar, además de modificar, la frecuencia cardíaca (cardiodesfibriladores implantables).
Indicaciones para la colocación de marcapasos permanentes
Arritmia |
Indicado (establecido por evidencias o por la opinión de expertos) |
Posiblemente indicado y avalado por un amplio cuerpo de evidencia o por opiniones de expertos |
Posiblemente indicado pero con menor aval de evidencias u opiniones de expertos |
No indicado o nocivo |
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Bradicardia sintomática con síntomas directamente relacionados con la bradicardia Bradicardia sintomática secundaria a fármacos esenciales (alternativas contraindicadas) |
Bradicardia sintomática en pacientes con síndrome de taquicardia-bradicardia y síntomas atribuibles a bradicardia Incompetencia cronotrópica sintomática (la frecuencia cardíaca no puede cubrir las demandas fisiológicas) |
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Bradicardia asintomática Síntomas compatibles con bradicardia pero no asociados con ella Bradicardia sintomática generada por fármacos no esenciales Bradicardia relacionada con el sueño |
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Todo bloqueo AV de alto grado, de tercer grado o de segundo grado de tipo Mobitz II adquirido independientemente de los síntomas y que no es atribuible a causas reversibles o fisiológicas Bloqueo AV sintomático que no se resuelve a pesar del tratamiento de las posibles causas Bloqueo AV de segundo o tercer grado, o intervalo HV ≥ 70 ms en pacientes con enfermedades neuromusculares asociadas con anomalías de la conducción (p. ej., distrofia miotónica) independientemente de los síntomas Bradicardia sintomática en pacientes con fibrilación auricular Bloqueo AV sintomático debido a medicamentos esenciales que no pueden suspenderse |
Bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz II, de tercer grado o de alto grado en pacientes con miocardiopatía infiltrativa (p. ej., sarcoidosis o amiloidosis cardíaca) y esperanza de vida > 1 año Intervalo PR > 240 milisegundos y bloqueo de rama izquierda en pacientes con mutaciones del gen para las láminas A y C (incluyendo distrofias musculares de la cintura escapular y de Emery Dreifuss) y esperanza de vida > 1 año Bloqueo AV de primer grado o de segundo grado tipo Mobitz I con síntomas que son claramente atribuibles al bloqueo AV |
Bloqueo AV de segundo o tercer grado sintomático debido a anormalidades de la función tiroidea sin esperar su reversibilidad Intervalo PR > 240 ms, duración QRS > 120 ms, o bloqueo fascicular, en pacientes con enfermedades neuromusculares asociadas con anomalías de la conducción (p. ej., distrofia miotónica) si la esperanza de vida es > 1 año |
Bloqueo AV de primer grado, bloqueo AV de segundo grado de tipo I o bloqueo AV 2:1 a nivel del nodo AV en pacientes asintomáticos Bloqueo AV de primer grado, bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz I o bloqueo AV 2:1 a nivel del nodo AV, en pacientes con síntomas que no son atribuibles al bloqueo AV Bloqueo AV que es de esperar que se resuelva o con pocas probabilidades de recidivar (p. ej., debido a intoxicación farmacológica o a enfermedad de Lyme o que se manifiesta en forma asintomática durante aumentos transitorios del tono vagal) |
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Taquicardias† |
TV sostenida, dependiente de las pausas (que incluye TV polimorfa en entorchado) |
Pacientes de alto riesgo con síndrome de QT largo congénito TSV recurrente sintomática reproducible, terminada por estimulación eléctrica cuando fallan la ablación, el tratamiento farmacológico o ambos (excepto cuando hay una conexión AV accesoria capaz de conducción anterógrada de alta frecuencia) |
Prevención de la fibrilación auricular recurrente sintomática refractaria a fármacos cuando coexiste con disfunción del nodo sinusal |
Extrasístole ventricular frecuente o compleja sin TV sostenida en ausencia de síndrome de QT largo TV polimorfa en entorchado (torsades de pointes) de causa reversible Prevención de la FA en pacientes sin otra indicación de marcapasos |
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Después del infarto de miocardio* |
Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II, de alto grado o de tercer grado persistente |
Ninguna |
Ninguna |
Bloqueo AV transitorio BRF adquirido o bloqueo del fascículo de His sin bloqueo AV de segundo o tercer grado |
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Síncope en pacientes con un intervalo HV de ≥ 70 milisegundos o evidencia de bloqueo infranodal en el estudio electrofisiológico BRF alternante |
Bloqueo fascicular y de la rama del haz en pacientes con síndrome de Kearns-Sayre si la esperanza de vida es > 1 año |
Prolongación del QRS > 110 milisegundos en pacientes con enfermedad de Anderson-Fabry En pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI 36-50% y bloqueo de la rama izquierda del haz de His (QRS ≥ 150 ms) como parte de la terapia de resincronización cardíaca (TRC) si la esperanza de vida es superior a 1 año |
Bloqueo fascicular y de la rama del haz con conducción AV 1:1 en pacientes asintomáticos |
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Bloqueo AV de segundo o tercer grado avanzado que causa bradicardia sintomática, disfunción ventricular o disminución del gasto cardíaco Disfunción del nodo sinusal asociada con síntomas durante una bradicardia inapropiada para la edad Bloqueo AV de alto grado de segundo o tercer grado posoperatorio que no es de esperar que se resuelva o que podría persistir ≥ 7 días después de la operación Bloqueo AV de tercer grado congénito con ritmo de escape con complejos QRS anchos, extrasístoles ventriculares complejas o disfunción ventricular Bloqueo AV de tercer grado congénito en lactantes con frecuencia ventricular < 55 latidos/minuto o con cardiopatía congénita y frecuencia ventricular < 70 latidos/minuto TV sostenida dependiente de las pausas, con QT prolongado o sin él, tras documentar la eficacia del marcapasos |
Trastorno cardíaco congénito y bradicardia sinusal para prevenir episodios recurrentes de taquicardia por reentrada intraauricular Bloqueo AV de tercer grado congénito que persiste después del año si la frecuencia cardíaca promedio es < 50 latidos/minuto, la frecuencia ventricular se detiene en forma súbita durante un período igual a 2 o 3 veces el ciclo básico o aparecen síntomas causados por la incompetencia cronotrópica Bradicardia sinusal asintomática en niños con cardiopatía congénita compleja y frecuencia cardíaca en reposo < 40 latidos/minuto o con pausas en la frecuencia ventricular de > 3 segundos Pacientes con cardiopatía congénita y compromiso hemodinámico debido a bradicardia sinusal o a pérdida de la sincronía AV Síncope inexplicable en pacientes que han tenido cirugía cardíaca por cardiopatía congénita complicada por bloqueo AV transitorio de tercer grado con bloqueo fascicular residual |
Bloqueo AV de tercer grado posoperatorio transitorio que se convierte en ritmo sinusal y se asocia con bloqueo bifascicular residual Bloqueo AV de tercer grado congénito en lactantes, niños, adolescentes o adultos jóvenes asintomáticos con frecuencia ventricular aceptable, complejos QRS estrechos y función ventricular normal Bradicardia sinusal asintomática luego de la reparación biventricular de una cardiopatía congénita y frecuencia cardíaca en reposo < 40 latidos/minuto o con pausas en la frecuencia ventricular > 3 segundos |
Bloqueo AV posoperatorio transitorio con normalización de la conducción AV Bloqueo bifascicular posoperatorio asintomático con bloqueo AV de primer grado o sin él y sin bloqueo AV transitorio de tercer grado previo Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático Bradicardia sinusal asintomática cuando el intervalo RR más largo es < 3 segundos y la frecuencia cardíaca mínima es > 40 latidos/minuto |
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Síndrome del seno carotídeo hipersensible y síncope neurocardiogénico† |
Síncope recurrente debido a la estimulación del seno carotídeo ocurrida en forma espontánea o a la compresión del seno carotídeo que induce asistolia > 3 segundos |
Síncope recurrente sin eventos desencadenantes evidentes y con respuesta cardioinhibidora hipersensible (es decir, compresión del seno carotídeo que induce asistolia > 3 seg) |
Síncope neurocardiogénico con síntomas significativos asociados con bradicardia documentada en la evaluación clinical o con la prueba de la mesa basculante (tilt table) |
Respuesta cardioinhibidora hiperactiva a la estimulación del seno carotídeo sin síntomas o con síntomas indefinidos (p. ej., mareos, vértigo) Síncope vasovagal situacional que puede evitarse |
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Bradicardia inapropiada o sintomática persistente o que se espera que persista Otras indicaciones establecidas para estimulación permanente |
Ninguna |
Bradicardia relativa prolongada o recurrente que limita la rehabilitación o el alta después de la recuperación posoperatoria Síncope después del trasplante, incluso cuando no se ha demostrado bradiarritmia |
Ninguna |
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Las mismas indicaciones establecidas para la disfunción del nodo sinusal o el bloqueo AV |
Ninguna |
Miocardiopatía hipertrófica sintomática refractaria al tratamiento médico cuando el tracto de salida VI presenta una obstrucción significativa en reposo o inducida |
Miocardiopatía hipertrófica asintomática o controlada con tratamiento médico Miocardiopatía hipertófica sintomática sin evidencias de obstrucción del tracto de salida VI |
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Terapia de resincronización cardiaca (TRC) para pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica grave† |
TRC (con un CDI o sin él) para pacientes con FEVI ≤ 35%, bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His, duración del complejo QRS ≥ 0,15 segundos, ritmo sinusal y síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) de clase II, clase III o clase IV ambulatoria de la clasificación NYHA durante el tratamiento médico óptimo |
TRC (con un CDI o sin él) para pacientes con FEVI ≤ 35%, ritmo sinusal, bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His, duración del complejo QRS entre 0,12 y 0,149 segundos y síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) de clase II, clase III o clase IV ambulatoria de la clasificación NYHA durante el tratamiento médico óptimo TRC en pacientes con FEVI ≤ 35%, ritmo sinusal, ausencia de BRI, duración del QRS ≥ 0,15 seg, y síntomas de IC clase III o IV ambulatoria de la clasificación NYHA durante la terapia médica óptima La TRC en pacientes con FEVI ≤ 35% y FA que fuera de estos hallazgos cumplen con los criterios para la TRC y la ablación del nodo AV o la terapia farmacológica permitirán una estimulación ventricular cercana al 100% TRC en pacientes con FEVI ≤ 35% que se someten a la colocación de un dispositivo nuevo o al reemplazo con una frecuencia ventricular anticipada > 40% |
FEVI ≤ 30% causada por cardiopatía isquémica) en el ritmo sinusal, duración ≥ 0,15 segundos y clasificación NYHAde los síntomas de insuficiencia cardíaca de clase I durante el tratamiento médico óptimo EFVI ≤ 35%, ritmo sinusal, ausencia de bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His, duración del QRS 0,12–0.149 seg y síntomas de insuficiencia cardíaca de clase III o clase IV ambulatoria de la clasificación NYHA durante la terapia médica óptima FEVI ≤ 35%, ritmo sinusal, sin BRI, duración del QRS ≥ 0,15 segundos, y síntomas de insuficiencia cardíaca de clase II de la clasificación NYHA durante una terapia médica óptima |
Síntomas de insuficiencia cardíaca de clase I o II de la clasificación NYHA y sin BRI con un patrón de QRS con una duración < 0,15 segundos Comorbilidad y/o fragilidad que limitará la supervivencia con buen estado funcional a < 1 año |
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AFA = fibrilación auricular; V = auriculoventricular; BRF = bloqueo de una rama del fascículo de His; FE = fracción de eyección; intervalo HV = intervalo desde el inicio de la señal del fascículo HIS hasta el comienzo de la primera señal ventricular; CDI = cardiodesfibrilador implantable; BRI = bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His; VI = ventricular izquierda; NYHA = New York Heart Association; TSV = taquicardia supraventricular; TV = taquicardia ventricular. |
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NOTA: las indicaciones descritas en la tabla anterior se basan en las pautas de las siguientes notas al pie: * Adaptado de Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. J Am Coll Cardiol 2018, 25701; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.10.044 † Adaptado de Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: actualización focalizada de 2012 ACCF/AHA/HRS incorporada en las ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation 117(21):e350–e408, 2008 and Circulation 127(3):e283–e352, 2013 |
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Tipos de marcapasos cardíaco
Los tipos de marcapasos se designan con 3 a 5 letras (véase tabla Códigos de marcapasos), que representan las cámaras cardíacas sobre las que actúan, las cámaras que registran, la forma en que responden al evento registrado (inhibición o estimulación del marcapasos), si pueden aumentar la frecuencia cardíaca durante el ejercicio (moduladores de la frecuencia) y si pueden localizarse en varios sitios (ambas aurículas, ambos ventrículos o más de un cable de marcapasos en una misma cámara cardíaca). Por ejemplo, un marcapasos VVIR actúa sobre (V) y registra (V) eventos en los ventrículos, inhibe los latidos en respuesta al evento registrado (I) y puede aumentar su frecuencia durante el ejercicio (R).
Los marcapasos VVI y DDD son los dispositivos empleados con mayor frecuencia y ofrecen los mismos beneficios. Ofrecen beneficios de supervivencia equivalentes. En comparación con los marcapasos VVI, los marcapasos fisiológicos (AAI, DDD, VDD) parecen reducir el riesgo de fibrilación auricular (FA) e insuficiencia cardíaca y mejorar ligeramente la calidad de vida.
Entre los avances en el diseño de los marcapasos, pueden mencionarse el uso de circuitos con menor energía, el diseño de nuevas baterías y cables que liberan corticosteroides (que disminuyen el umbral del marcapasos), todas mejoras asociadas con prolongación de la longevidad del dispositivo. El cambio de modo indica una conversión automática en el modo del marcapasos en respuesta a los eventos registrados (p. ej., de DDDR a VVIR durante un episodio de fibrilación auricular). Recientemente se han introducido marcapasos ventriculares sin cables que consisten en un generador de impulsos combinados y electrodos dentro del ventrículo derecho. Se colocan por vía transvenosa utilizando sistemas de administración especialmente diseñados y se retienen en el ventrículo derecho mediante tornillos o púas. Los marcapasos sin cable actualmente en uso miden aproximadamente 1 mL de tamaño, pesan 2 gramos y tienen una configuración VVI o VVIR.
Ejemplos de códigos de marcapasos*
Complicaciones de la utilización de marcapasos
Los marcapasos pueden funcionar mal por
Las taquicardias son una complicación muy frecuente. Los marcapasos moduladores de la frecuencia podrían aumentar sus estímulos en respuesta a la vibración, la actividad muscular o el voltaje inducido por los campos magnéticos durante una resonancia magnética. En la taquicardia mediada por marcapasos, un marcapasos de doble cámara que funciona en forma normal registra una extrasístole ventricular o un latido del marcapasos transmitido a las aurículas (es decir, a través del nodo AV o de una vía accesoria que conduce en dirección retrógrada), lo que promueve la estimulación ventricular en un ciclo rápido y repetitivo.
Otras complicaciones producidas por dispositivos que funcionan en forma normal son la inhibición cruzada (cuando un impulso del marcapasos auricular registrado por el canal ventricular de un marcapasos con doble cámara inhibe el marcapasos ventricular) y el síndrome del marcapasos, que se debe a la asincronía inducida por el marcapasos ventricular responsable del desarrollo de síntomas fluctuantes e indefinidos a nivel cerebral (p. ej., mareos), cervical (pulsaciones cervicales) o respiratorios (disnea). El tratamiento del síndrome del marcapasos requiere el restablecimiento de la sincronía AV con un marcapasos auricular (AAI), uno ventricular que registre las aurículas y conste de un solo cable (VDD) o un marcapasos de doble cámara (DDD), aunque el último es el que se emplea con mayor frecuencia.
La interferencia ambiental procede de fuentes electromagnéticas como el electrocauterio quirúrgico y la resonancia magnética (RM), aunque esta última podría ser segura cuando el generador y los cables del marcapasos no quedan dentro del campo magnético. Los teléfonos celulares y los dispositivos de seguridad electrónicos son una fuente potencial de interferencia, por lo cual los teléfonos no deben colocarse cerca del dispositivo, aunque no generan problemas si se emplean en forma normal para hablar. El pasaje a través de detectores de metales no afecta el funcionamiento del marcapasos mientras el paciente no se demore.
