Hernia del núcleo pulposo
(Hernia, rotura o prolapso del disco intervertebral)
Las vértebras espinales están separadas por discos fibrocartilaginosos que consisten de un anillo fibroso externo y un anillo pulposo interno. Cuando los cambios degenerativos (con o sin traumatismo) producen protrusión o rotura del núcleo a través del anillo fibroso en el área lumbosacra o cervical, el núcleo se desplaza posterolateral o posteriormente en el espacio extradural.
La radiculopatía ocurre cuando el núcleo herniado comprime o irrita la raíz nerviosa. La protrusión posterior puede comprimir la médula en la columna vertebral cervical, torácica o lumbar superior o la cola de caballo, en especial en un conducto medular congénitamente estrecho (estenosis vertebral). En el área lumbar, > 80% de los discos rotos afectan las raíces nerviosas L5 o S1; en el área cervical, las más afectadas son C6 y C7.
Es frecuente la hernia de disco.
Signos y síntomas
A menudo, los discos herniados no producen síntomas o pueden causar signos y síntomas en la distribución de las raíces nerviosas afectadas. El dolor suele aparecer de forma brusca y el dorsal habitualmente se alivia con el reposo en cama. Por el contrario, el dolor de la raíz nerviosa causado por un tumor o absceso epidural comienza de manera muy insidiosay el dolor dorsal empeora con el reposo en cama.
En los pacientes que tienen una herniación lumbosacra, la elevación de la pierna estira las raíces nerviosas lumbares y exacerba el dolor dorsal o en la pierna (bilateral si la herniación del disco es central); el enderezamiento de la rodilla al estar sentado también produce dolor.
La herniación cervical produce dolor durante la flexión cervical o inclinación del cuello.
La compresión de la cola del caballo a menudo conduce a retención de orina o incontinencia urinaria debido a la pérdida de la función del esfínter.
Diagnóstico
La RM o la TC pueden identificar la causa y el nivel preciso de la lesión. Pocas veces (es decir, cuando la RM está contraindicada y la TC no es concluyente), es necesaria una mielografía o una TC. Las pruebas electrodiagnósticas pueden ayudar a identificar la raíz nerviosa.
Como un disco herniado asintomático es frecuente, el médico debe correlacionar cuidadosamente los síntomas con las alteraciones de la RM antes de considerar procedimientos invasivos.
Tratamiento
Como un disco herniado se deseca y contrae con el tiempo, los síntomas suelen desaparecer independientemente del tratamiento. Hasta el 85% de los pacientes con dolor dorsal—independientemente de la causa—se recuperan sin cirugía dentro de las 6 semanas.
Tratamiento conservador
El tratamiento de una hernia del disco intervertebral debe ser conservador, a menos que los déficits neurológicos sean progresivos o graves. Se restringe la actividad física intensa o vigorosa, pero la deambulación y la actividad leve (p. ej., levantar peso < 2,5 a 5 kg [alrededor 5 a 10 lb] utilizando técnicas correctas) se permiten según la tolerancia; ya no se indica reposo en cama prolongado (incluida la tracción).
Se debe indicar paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, u otros analgésicos según sea necesario para aliviar el dolor. Si los síntomas no se alivian con analgésicos no opiáceos, los corticosteroides se pueden dar por vía sistémica o como una inyección epidural; sin embargo, la analgesia tiende a ser leve y transitoria. Se puede dar metilprednisolona por vía oral, cuya dosis se reduce durante 6 días, comenzando con 24 mg diarios y con descensos de a 4 mg al día.
La fisioterapia y los ejercicios domésticos pueden mejorar la postura y fortalecer los músculos dorsales y, por lo tanto reducir, los movimientos espinales que irritan o comprimen más la raíz nerviosa.
Procedimientos invasivos
Se deben considerar los procedimientos invasivos en los siguientes casos:
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Deficiencias neurológicas persistentes o que empeoran, sobre todo objetivas (p. ej., debilidad, déficits de reflejos) secundarias a radiculopatías cervicales o lumbares.
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Compresión aguda de la médula espinal o síndrome de la cola de caballo
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Dolor radicular grave que no responde al tratamiento o deficiencias sensitivas
Se necesita una evaluación quirúrgica inmediata si los hallazgos clínicos de la compresión de la médula espinal se correlacionan con las anormalidades halladas en la RM.
La discectomía o laminectomía microscópica con extracción quirúrgica del material herniado suelen ser los procedimientos de elección. Aún se están evaluándo los abordajes percutáneos para eliminar el material de disco que protruye.
No se recomienda la disolución del material del disco herniado con inyecciones locales de la enzima quimopapaína.
Las lesiones que comprimen en forma aguda la médula espinal o la cola de caballo (p. ej., provocando retención urinaria o incontinencia) requieren una evaluación quirúrgica inmediata (véase diagnóstico de la compresión de la médula espinal).
Si las radiculopatías cervicales se asocian con signos de compresión de la médula espinal, se requiere de inmediato una descompresión quirúrgica; de otro modo, se realiza de forma electiva cuando los tratamientos no quirúrgicos no son eficaces.
Conceptos clave
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Los discos herniados son frecuentes y por lo general afectan a las raíces nerviosas en C6, C7, L5 o S1.
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Si los síntomas se desarrollan bruscamente y el dolor de espalda se alivia con el descanso, sospechar una hernia de disco en lugar de un tumor o un absceso epidural.
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Recomendar analgésicos, actividad liviana según la tolerancia, y ejercicios para mejorar la postura y la fuerza; sin embargo, si el dolor o los déficits son graves o empeoran, considerar los procedimientos invasivos.
