La artritis psoriásica es una espondiloartropatía seronegativa y una artritis inflamatoria crónica que aparece en personas con psoriasis en la piel o en las uñas. La artritis suele ser asimétrica, y algunas formas afectan las articulaciones interfalángicas distales. La disparidad entre la gravedad de la piel y el compromiso articular es frecuente. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME).
La artritis psoriásica aparece en alrededor del 20% de los pacientes con psoriasis (1). La prevalencia aumenta en pacientes con infección por HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) El riesgo es mayor en pacientes con antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) o algunos otros alelos específicos (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) en miembros de la familia (2). La etiología y la fisiopatología de la artritis psoriásica se desconocen.
Referencias generales
1. Alinaghi F, Calov M, Kristensen LE, et al: Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. J Am Acad Dermatol 80(1):251-265.e19, 2019. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.027
2. Gladman DD, Anhorn KA, Schachter RK, Mervart H: HLA antigens in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1986;13(3):586-592.
Síntomas y signos de la artritis psoriásica
La psoriasis de la piel y las uñas puede ser previa o posterior a la afectación articular. La gravedad de la enfermedad de las articulaciones y la piel es a menudo discordante. Las lesiones cutáneas pueden estar ocultas en el cuero cabelludo, las orejas, los pliegues glúteos o el ombligo, y no ser reconocidas por el paciente.
La artritis psoriásica periférica puede afectar las articulaciones pequeñas, medianas y grandes con una alta tendencia a afectar las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de manos y pies. Puede manifestarse en diferentes patrones como oligoartritis asimétrica, poliartritis simétrica (que puede confundirse con artritis reumatoide) y artritis mutilante, que se caracteriza por una artritis destructiva rápida con dedos telescopados.
Los síntomas articulares y cutáneos pueden mejorar o empeorar simultáneamente. La inflamación de los tendones flexores de los dedos de las manos y los pies puede provocar deformidades en forma de salchicha (dactilitis), que no están presentes en pacientes con artritis reumatoide. No se observan nódulos reumatoideos. Las remisiones artríticas tienden a ser más frecuentes, rápidas y completas que en la artritis reumatoide, aunque puede progresar a una artritis crónica con cojera.
Se puede desarrollar entesopatía (inflamación en la insersión del tendón en el hueso –p. ej., tendinitis calcanea, tendinitis rotuliana, epicóndilos del codo, apófisis espinosas de las vértebras) que puede causar dolor e hinchazón.
Puede identificarse compromiso axial, especialmente en pacientes varones con HLA-B27 positivo, y por lo general se manifiesta como un compromiso asimétrico de las articulaciones sacroilíacas.
Esta imagen muestra tumefacción de la cuarta articulación interfalángica distal derecha en un paciente con artritis psoriásica.
Imagen cortesía de Kinanah Yaseen, MD.
Esta fotografía muestra dedos deformes en forma de salchicha (dactilitis) en un paciente con artritis psoriásica. También son evidentes las uñas y las manchas de salmón en la piel.
© Springer Science+Business Media
Esta fotografía muestra piel roja, escamosa y engrosada en el cuero cabelludo de un paciente con psoriasis.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra placas eritematosas cubiertas por escamas de color blanco plateado en la superficie extensora de los codos. Este aspecto es típico de la psoriasis en placas.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta imagen muestra tumefacción de la cuarta articulación interfalángica distal derecha en un paciente con artritis psoriásica.
Imagen cortesía de Kinanah Yaseen, MD.
Esta fotografía muestra dedos deformes en forma de salchicha (dactilitis) en un paciente con artritis psoriásica. También son evidentes las uñas y las manchas de salmón en la piel.
© Springer Science+Business Media
Esta fotografía muestra piel roja, escamosa y engrosada en el cuero cabelludo de un paciente con psoriasis.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra placas eritematosas cubiertas por escamas de color blanco plateado en la superficie extensora de los codos. Este aspecto es típico de la psoriasis en placas.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnóstico de artritis psoriásica
Evaluación clínica
Factor reumatoide (FR)
Debe sospecharse artritis psoriásica en pacientes con psoriasis y artritis. Debido a que la psoriasis puede pasar desapercibida, quedar oculta o desarrollarse solo después de que se produjo la artritis, debe considerarse el diagnostico de artritis psoriásica en cualquier paciente con artritis inflamatoria seronegativa, sobre todo con compromiso de las articulaciones interfalángicas distales, compromiso asimétrico o de la columna vertebral lumbar, o la presencia de entesitis y/o dactilitis: estos pacientes deben ser examinados para detectar psoriasis y fositas en las uñas y deben ser interrogados acerca de los antecedentes familiares de psoriasis. En pacientes con sospecha de artritis psoriásica debe buscarse FR. Ocasionalmente, los resultados de las pruebas para FR pueden ser positivas. Sin embargo, los anticuerpos peptídicos citrulinados anticíclicos (anti-CCP) son altamente específicos para la artritis reumatoide y solo rara vez están presentes en la artritis psoriásica.
El diagnóstico de artritis psoriásica es clínico luego de excluir otras afecciones que pueden causar manifestaciones similares. Los signos radiológicos de la artritis psoriásica incluyen afectación de las articulaciones interfalángicas distales; reabsorción y formas puntiagudas en las falanges terminales; artritis mutilante; y destrucción extensa, proliferación ósea, dedos en forma de salchicha, y luxación de las articulaciones grandes y pequeñas. Las principales características distintivas de la artritis reumatoide, además de la presencia de psoriasis, incluyen hallazgos de dactilitis, asimetría articular, compromiso interfalángico distal y de la articulación sacroilíaca, y entesitis más prominente.
Tratamiento de la artritis psoriásica
Para la artritis periférica, varias terapias no biológicas, FARME biológicos (p. ej., inhibidores del factor de necrosis tumoral [TNF], secukinumab, ixekizumab, ustekinumab, guselkumab, abatacept) o FARME sintéticos dirigidos
Para la enfermedad axial, inhibidores del TNF no esteroideos, inhibidores de la IL-17 e inhibidores de Janus cinasa (JAK)
El tratamiento de la artritis psoriásica se orienta a controlar las lesiones cutáneas y reducir la inflamación articular. El enfoque para la selección del tratamiento se guía de acuerdo con el impacto de la enfermedad en diferentes dominios (p. ej., artritis periférica, artritis axial, dactilitis, entesitis, enfermedad cutánea). (Véase 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis, EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update, y Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.)
Se ha sugerido un enfoque de tratamiento destinado al objetivo para lograr la remisión completa de la enfermedad o actividad mínima de la enfermedad y puede evaluarse en cada consulta con el índice de actividad de la enfermedad para las puntuaciones de artritis psoriásica (DAPSA) o actividad mínima de la enfermedad (MDA) (1, 2).
La artritis periférica puede responder a terapias no biológicas como metotrexato, sulfasalazina y leflunomida. Los datos sobre los beneficios de la hidroxicloroquina son contradictorios y puede causar dermatitis exfoliativa o agravar una psoriasis subyacente, de manera que su administración suele evitarse. Otros agentes eficaces para la artritis periférica incluyen apremilast, inhibidores del TNF, inhibidores de la IL-17 (p. ej., secukinumab, ixekizumab), un inhibidor de la IL-12/23 (p. ej., ustekinumab, guselkumab), un inhibidor de la IL-23 (guselkumab), inhibidores de JAK (p. ej., tofacitinib) y una inmunoglobulina inhibidora del antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos (CTLA4) (abatacept). Los inhibidores del TNF son particularmente eficaces para la enfermedad articular y cutánea.
Las opciones terapéuticas para el compromiso axial incluyen inhibidores del TNF, inhibidores de la IL-17 e inhibidores de JAK.
El metotrexato se administra en dosis bajas (p. ej., 10 a 15 mg por vía oral una vez a la semana, con ácido fólico [típicamente 1 mg por vía oral una vez al día]). Si es bien tolerada pero no es adecuada, la dosis de metotrexato se incrementa después de intervalos de 3 a 5 semanas hasta un máximo de 25 mg por vía oral o inyectable una vez por semana (la biodisponibilidad oral disminuye por encima de 15 mg en una sola dosis). En algunos pacientes, la piel responde mejor que las articulaciones al metotrexato. Debido al aumento de la prevalencia de hepatopatía esteatótica asociada con disfunción metabólica (NADM) en pacientes con psoriasis, deben controlarse cuidadosamente las concentraciones de transaminasas y el consumo de alcohol.
La sulfasalazina suele administrase como comprimidos con cubierta entérica. Debe observarse un beneficio dentro de los 3 meses. La cubierta entérica o la reducción de la dosis pueden aumentar la tolerancia. Dado que puede desarrollarse neutropenia al comienzo, debe obtenerse un hemograma completo luego de 1 a 2 semanas y luego cada 12 semanas durante el tratamiento. Deben medirse la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) alrededor de 6 meses después y siempre que se aumente la dosis. La respuesta ha sido inconsistente.
El apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 eficaz para la psoriasis y la artritis psoriásica. Los efectos adversos incluyen diarrea, náuseas, cefalea, depresión y pérdida de peso. La piel suele responder mejor a este medicamento que las articulaciones.
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF por sus siglas en inglés) (p. ej., adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, infliximab y sus biosimilares) reducen la progresión del daño articular (3). En ocasiones, los inhibidores del TNF desencadenan, paradójicamente, reacciones psoriásicas, como placa, psoriasis pustulosa palmoplantar y guttata.
El secukinumab es un inhibidor de la IL-17. Secukinumab puede administrarse con o sin metotrexato. Los efectos adversos incluyen urticaria, infección de las vías aéreas superiores, infecciones micóticas por Candida, diarrea, herpes zóster y empeoramiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.
El ixekizumab es un inhibidor de la IL-17A. Está indicado para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que son candidatos a terapia sistémica o fototerapia, así como para adultos con artritis psoriásica activa. Puede administrarse sola o en combinación con un modificador de la respuesta biológica (p. ej., metotrexato). Ixekizumab aumenta el riesgo de infecciones de las vías aéreas superiores e infecciones micóticas y también se ha asociado con un empeoramiento de los síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Ustekinumab es un antagonista de la interleucina IL-12 e IL-23. Los efectos adversos incluyen riesgo de infección y neumonía no infecciosa.
Guselkumab es un anticuerpo monoclonal anti-IL-23 específico que es eficaz en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave y ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la artritis psoriásica.
Tofacitinib es un inhibidor oral de la Janus cinasa (JAK). Está disponible para adultos con artritis psoriásica activa que han tenido una respuesta inadecuada o son intolerantes al metotrexato u otros antirreumáticos modificadores de la respuesta biológica. Los efectos adversos potenciales incluyen el riesgo de infección, en particular de reactivación del virus varicela-zóster, aumento de los niveles de creatinina, neutropenia, eventos tromboembólicos venosos e hiperlipidemia. Véase Artritis reumatoide: tratamiento para obtener más detalles sobre eventos adversos cardiovasculares mayores y tumores malignos asociados con los inhibidores de la JAK (4).
El abatacept es una inmunoglobulina soluble contra el antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico de fusión (CTLA-4). Está disponible para adultos con artritis psoriásica activa y se puede utilizar con o sin FARME (Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) sintéticos convencionales (p. ej., metotrexato, sulfasalazina, leflunomida). El abatacept puede administrarse como infusión intravenosa o como inyección subcutánea. Los efectos adversos incluyen toxicidad pulmonar, susceptibilidad a infecciones, dolor de cabeza, infecciones de las vías aéreas superiores, odinofagia y náuseas.
Referencias del tratamiento
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Goulabchand R, Mouterde G, Barnetche T, et al: Effect of tumour necrosis factor blockers on radiographic progression of psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2014;73(2):414-419. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202641
4. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Conceptos clave
La artritis psoriásica es una espondiloartropatía inflamatoria crónica que aparece en pacientes con psoriasis. Sin embargo, en estos pacientes la psoriasis puede ser leve, pasar desapercibida o no haberse desarrollado aún.
La artritis suele ser asimétrica, afecta grandes y pequeñas articulaciones (incluidas las articulaciones axiales), y es típica la afección de las articulaciones inferfalángicas distales (IFD) de las manos y los pies.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos.
Tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) sobre la base de los dominios afectados predominantes (p. ej., artritis periférica y/o axial).
