Los tumores óseos malignos primarios son mucho menos comunes que los tumores óseos metastásicos, particularmente en adultos. Los tumores primarios malignos del hueso incluyen mieloma múltiple, osteosarcoma, adamantinoma, condrosarcoma, cordoma, sarcoma de Ewing del hueso, fibrosarcoma y sarcoma pleomorfo indiferenciado, linfoma del hueso, y tumor maligno de células gigantes. (Véase también Generalidades sobre los tumores de huesos y articulaciones y Generalidades sobre la leucemia).
Los dos sistemas más utilizados para estadificar estos tumores son
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, octava edición: en el osteosarcoma, el condrosarcoma y el sarcoma de Ewing, la estadificación se basa en distintas categorías de tumores, el grado histológico, el tamaño, el compromiso ganglionar y la presencia de metástasis (clasificación TNM). El manual clasifica los tumores en 4 etapas y se utiliza para informar los datos del cáncer.
Sistema de estadificación de la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS): utilizado por los cirujanos de oncología ortopédica según el grado histológico (p. ej., histología de bajo grado en estadio I e histología de alto grado en estadio II, si el tumor está contenido completamente dentro del hueso (A) o se diseminó fuera de la corteza en el tejido blando circundante (B), y metástasis estadio III). El osteosarcoma típico (convencional) con un tumor del tejido blando asociado sin metástasis pertenece al estadio IIB en el sistema MSTS.
Mieloma múltiple
El mieloma múltiple es el tumor primario maligno de hueso más frecuente; a menudo, se considera un tumor de médula ósea dentro del hueso y no un tumor óseo primario porque es de origen hematopoyético (véase también Mieloma múltiple). Incluso si el mieloma múltiple se considera un tumor hematológico, la anomalía esquelética identificada debe diferenciarse de otros tumores óseos.
El mieloma múltiple aparece sobre todo en adultos mayores.
El desarrollo y progresión del tumor suele ser multicéntrico y afecta la médula ósea en forma difusa, por lo que la aspiración de médula ósea es diagnóstica. A diferencia de la enfermedad metastásica, una gammagrafía con radionúclidos puede no mostrar las lesiones de manera fiable y se deben realizar estudios esqueléticos. Los estudios esqueléticos muestran en forma típica lesiones líticas circunscritas (lesiones en sacabocado) o desmineralización difusa. Rara vez, la lesión puede ser esclerótica o como una osteopenia difusa, en especial en el cuerpo vertebral. El mieloma asilado sin afección sistémica de médula ósea se denomina plasmacitoma.
Imagen cortesía de Michael J. Joyce, MD, y Hakan Ilaslan, MD.
Ciertas lesiones óseas responden muy bien a la radioterapia.
Osteosarcoma (sarcoma osteogénico)
El osteosarcoma es el tumor óseo primario maligno más frecuente (si se considera que el mieloma es un tumor de células medulares y no un tumor óseo primario) y es muy maligno. Es más frecuente en personas de entre 10 y 25 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Hay dos picos de incidencia; esta es más alta en adolescentes y adultos muy jóvenes (coincidiendo con el brote de crecimiento adolescente) y el pico secundario se produce en adultos mayores (≥ 60 años), especialmente en aquellos con factores de riesgo como enfermedad de Paget, infartos óseos y áreas de hueso previamente expuestas a altas dosis de radioterapia debido a otro cáncer muchos años antes. Se identificó una predisposición genética, especialmente en niños que portan el gen para el retinoblastoma hereditario (variantes del gen RB1) y el síndrome de Li-Fraumeni (gen TP53).
El osteosarcoma produce un osteoide maligno (hueso inmaduro) a partir de células óseas tumorales. El osteosarcoma aparece alrededor de la rodilla (más frecuente en el fémur distal que en la tibia proximal) o en otros huesos largos, en particular en el área metadiafisaria, y puede dar metástasis, por lo general a pulmón o a otros huesos. Los síntomas más comunes son dolor e hinchazón.
Imagen cortesía de Michael J. Joyce, MD, y Hakan Ilaslan, MD.
Los hallazgos en estudios por la imagen varían y pueden incluir características escleróticas o líticas. El diagnóstico del osteosarcoma requiere biopsia. Deben tomarse radiografías de tórax y una TC para detectar metástasis pulmonares y una gammagrafía ósea para detectar metástasis óseas. Se realiza una resonancia magnética de todo el miembro afectado para detectar lesiones metacrónicas si están presentes. La PET-TC puede mostrar metástasis a distancia o lesiones metacrónicas.
El tratamiento del osteosarcoma se realiza con quimioterapia y cirugía. El uso de quimioterapia adyuvante aumenta la supervivencia de < 20 a > 65% a 5 años. La quimioterapia neoadyuvante comienza antes de la resección quirúrgica. La disminución de la masa tumoral en los tejidos blandos periféricos o el aumento de la mineralización en las radiografías, la reducción del nivel de dolor y de la concentración de fosfatasa alcalina en suero indican una buena respuesta al tratamiento, aunque la respuesta deseada es la necrosis de > 95% del tumor en el mapeo histológico de la pieza resecada evaluada en el examen realizado por un anatomopatólogo. Luego de varios cursos de quimioterapia (durante varios meses), puede hacerse una cirugía conservadora con reconstrucción del miembro. En ocasiones, un tumor ulcerado en forma de hongo primero se somete a una amputación quirúrgica antes del inicio de la quimioterapia. El objetivo es tratar la enfermedad micrometastásica temprana, que se supone está presente, incluso si no se ve en los estudios de diagnóstico por imágenes realizados para la estadificación.
En la cirugía conservadora, se extirpa el tumor en bloque, incluyendo todo el tejido reactivo circundante y un borde de tejido normal; no se penetra en el tumor para evitar la diseminación microscópica de células tumorales. Más del 85% de los pacientes pueden tratarse con cirugía conservadora de la extremidad sin disminuir la tasa de supervivencia a largo plazo.
Luego de la cirugía, debe continuarse con quimioterapia. Si hay necrosis casi completa del tumor (cerca del 95%) con la quimioterapia preoperatoria, la tasa de supervivencia a 5 años es > 90%. La enfermedad metastásica limitada a los pulmones a veces puede tratarse con toracotomía y resección en cuña de la lesión pulmonar.
Las variantes de osteosarcoma que son diferentes del convencional y ocurren con menor frecuencia incluyen lesiones corticales superficiales, tales como osteosarcoma parosteal y osteosarcoma perióstico. El osteosarcoma parostal más a menudo afecta la corteza posterior del fémur distal y por lo general es bien diferenciado. No se requiere quimioterapia antes de la resección quirúrgica para el tratamiento del osteosarcoma parosteal de bajo grado. El osteosarcoma parostal requiere resección quirúrgica en bloque pero no quimioterapia si la histología de la muestra resecada confirma que el tumor está bien diferenciado.
El osteosarcoma perióstico es más un tumor de la superficie de la matriz cartlaginosa, que también contiene matriz ósea y es maligno. A menudo se localiza en la mitad de la diáfisis femoral y aparece como rayos de sol en la radiografía. La probabilidad de metástasis en el osteosarcoma perióstico es mucho mayor que en el osteosarcoma parosteal bien diferenciado, pero algo menor que en el osteosarcoma típico. La mayoría de las veces, los osteosarcomas periósticos son tratados de manera similar a los osteosarcomas convencionales con quimioterapia y resección quirúrgica en bloque.
Adamantinoma
El adamantinoma es raro (< 1% de los tumores óseos malignos) y con mayor frecuencia se desarrolla en la tibia. Suele aparecer en adolescentes y personas en su tercera década de vida, pero puede ocurrir a cualquier edad. El adamantinoma es de crecimiento lento y a menudo se manifiesta con dolor y tumor palpable.
Imagen cortesía de Michael J. Joyce, MD, y Hakan Ilaslan, MD.
La lesión generalmente se manifiesta en la cresta anterior de la tibia, y las radiografías muestran una apariencia osteolítica de "burbuja de jabón". La apariencia histológica es un patrón bifásico de tejido epitelial y osteofibroso. La lesión puede confundirse con displasia osteofibrosa de la corteza tibial anterior, que es benigna. Algunos médicos creen que la displasia osteofibrosa de la corteza tibial anterior puede ser un precursor del adamantinoma pero sin el componente epitelial que lo convertiría en cáncer.
Pueden ocurrir metástasis, principalmente en los pulmones, pero son raras.
El tratamiento del adamantinoma consiste en la resección amplia y la reconstrucción del defecto. En ocasiones, amputación so es necesario.
Condrosarcoma
Los condrosarcomas son tumores malignos del cartílago. Difieren de los osteosarcomas en la clínica, el tratamiento y el pronóstico. El 90% de los condrosarcomas son tumores primarios. Los condrosarcomas también se pueden originar en otras afecciones preexistentes, en particular osteocondromas múltiples y encondromatosis múltiple (p. ej., en enfermedad de Ollier y síndrome de Maffucci). Los condrosarcomas tienden a aparecer en ancianos. A menudo se desarrollan en huesos planos (p. ej., pelvis, escápula), aunque pueden aparecer en cualquier parte de cualquier hueso (con mayor frecuencia el fémur y el húmero entre los huesos largos) y pueden tener un componente tumoral de tejido blando que compromete los tejidos blandos circundantes.
Imagen cortesía de Michael J. Joyce, MD, y Hakan Ilaslan, MD.
La radiografía revela calcificaciones punteadas. Los condrosarcomas a menudo muestran también destrucción de hueso cortical y pérdida de las trabéculas normales. La resonancia magnética (RM) puede mostrar una masa en tejidos blandos. También se puede indicar gammagrafía ósea. El diagnóstico del condrosarcoma requiere biopsia tisular y también puede determinar el grado del tumor (probabilidad de metástasis). La biopsia con aguja puede proporcionar una muestra de tejido inadecuada.
A menudo es difícil diferenciar los condrosarcomas de bajo grado de encondromas mediante imágenes y, a veces, incluso histología.
En condrosarcomas de bajo grado (grado 1) se hace tratamiento intralesional con curetaje amplio y un adyuvante (a menudo nitrógeno líquido, haz de argón, calor de metacrilato de metilo, radiofrecuencia o fenol). Algunos cirujanos prefieren la resección quirúrgica en bloque de tumores de bajo grado para reducir el riesgo de recurrencia. Otros tumores de alto grado se tratan con resección quirúrgica en bloque. Si no es posible la resección quirúrgica con conservación de la función, puede ser necesaria una amputación. Se debe ser cuidadoso durante la biopsia o cirugía para evitar la diseminación de células tumorales a los tejidos blandos, por la posibilidad de implantar el tumor. Las recidivas son inevitables si hay dispersión de células tumorales. Si no se produce la diseminación, la tasa de curación depende del grado del tumor. Los tumores de bajo grado se curan casi todos con tratamiento adecuado. Dado que estos tumores tienen vascularización limitada, la quimioterapia y la radiación tienen poca eficacia.
Cordoma
El cordoma, un tumor raro, aparece de los restos de la notocorda primitiva. Tiende a aparecer en los extremos de la columna vertebral, generalmente en el medio del sacro o cerca de la base del cráneo. Un cordoma en la región sacrococcígea produce dolor casi constante. Un cordoma en la base del cráneo puede causar déficit de un nervio craneal, por lo general, los nervios oculares.
Imagen cortesía de Michael J. Joyce, MD, y Hakan Ilaslan, MD.
Los síntomas del cordoma pueden estar presentes durante meses a años antes del diagnóstico.
El cordoma aparece en estudios de diagnóstico por imágenes como una lesión ósea destructiva, que puede asociarse con una masa de tejido blando. Se realiza biopsia.
Los cordomas en la región sacrococcígea pueden curarse mediante resección radical en bloque. Los cordomas en la base del cráneo suelen ser inaccesibles a la cirugía, pero pueden responder a radioterapia. La tasa de recurrencia local es alta después de la resección del tumor. Puede haber metástasis, aunque son menos frecuentes.
Sarcoma de Ewing del hueso
El sarcoma de Ewing del hueso es un pequeño tumor óseo de células azules redondas que tiene incidencia pico entre los 10 y los 20 años de edad. El sarcoma de Ewing se relaciona con tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos (TNEP) y con el tumor maligno microcítico de la pared torácica de Askin, que ahora se consideran parte de la familia del sarcoma de Ewing. La mayoría de los tumores aparecen en las extremidades, aunque puede afectar cualquier hueso. El sarcoma de Ewing tiende a ser extensivo, a veces afecta toda la diáfisis del hueso. Del 15 al 20% aparecen alrededor de la región metafisaria. Los síntomas más comunes son dolor e hinchazón.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
El signo más frecuente en estudios por la imagen es una destrucción lítica, en particular un patrón infiltrativo penetrante sin bordes nítidos, aunque puede tener apariencia de cáscara de cebolla por la presencia de múltiples capas de reacción subperióstica con formación de hueso nuevo. A menudo la radiografía no revela la extensión completa del hueso afectado, que está rodeado por una gran masa de tejido blando. La RM define mejor la extensión de la enfermedad y puede guiar el tratamiento.
Otros tumores benignos y malignos pueden tener apariencia similar, y el diagnóstico del sarcoma de Ewing se realiza mediante biopsia. Algunas veces, este tipo de tumor puede confundirse con una infección. El diagnóstico histológico preciso se puede lograr con el análisis citogenético y la identificación de marcadores moleculares, incluida la evaluación de una anomalía cromosómica clonal típica. Los hallazgos moleculares en la familia de tumores de Ewing incluyen translocaciones cromosómicas no aleatorias específicas que involucran al gen del sarcoma de Ewing (EWS) en el cromosoma 22. Se han identificado 18 translocaciones estructurales diferentes en varios patrones de genes de fusión.
Imagen cortesía de Michael J. Joyce, MD, y Hakan Ilaslan, MD.
El tratamiento del sarcoma de Ewing incluye una combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia. En la actualidad, > 60% de los pacientes con sarcoma de Ewing primario localizado pueden curarse con este enfoque multimodal. A veces, es posible la curación incluso con enfermedad metastásica. La quimioterapia junto con la resección quirúrgica en bloque, si corresponde, a menudo produce mejores resultados a largo plazo que la quimioterapia junto con la radioterapia.
Fibrosarcoma y sarcoma pleomórfico indiferenciado (anteriormente histiocitoma fibroso maligno del hueso)
Los fibrosarcomas y el sarcoma pleomorfo indiferenciado tienen características similares a los osteosarcomas, pero producen células tumorales fibrosas (en lugar de células tumorales óseas), afectan al mismo grupo etario y presentan problemas similares.
El tratamiento y la evolución de las lesiones de alto grado son similares a los del osteosarcoma.
Linfoma de hueso
El linfoma de hueso (conocido anteriormente como sarcoma de células reticulares) afecta a adultos, generalmente en la quinta y la sexta décadas. Este suele ser un linfoma difuso de linfocitos B grandes. Puede originarse en cualquier hueso. El tumor está formado por células redondas pequeñas, a menudo con una mezcla de células reticulares, linfoblastos y linfocitos. Puede aparecer como un tumor óseo primario aislado o asociado con tumores similares en otros tejidos, o como metástasis de una enfermedad linfomatosa de tejidos blandos conocida. Los síntomas más comunes del linfoma ósea son dolor y edema. Suele haber fracturas patológicas.
Imagen cortesía de Michael J. Joyce, MD, y Hakan Ilaslan, MD.
Los estudios por la imagen revelan destrucción ósea, que puede tener un patrón moteado o en parches o incluso infiltrativo, penetrante, a menudo con una masa de tejido blando clínica y radiológica. En la enfermedad avanzada puede perderse el contorno completo del hueso afectado. También se realiza biopsia.
En linfoma óseo primario aislado, la tasa de supervivencia a 5 años es ≥ 50%.
Los linfomas óseos generalmente se tratan con quimioterapia sistémica. La radioterapia se puede usar como adyuvante en algunos casos. A menudo, es necesaria la estabilización de huesos largos para prevenir una fractura patológica. La amputación rara vez está indicada, salvo cuando hay pérdida de función por fractura patológica o por afección extensa de tejidos blandos que no puede tratarse de otra manera.
Tumor maligno de células gigantes
El tumor maligno de células gigantes, que es raro, se ubica en el extremo de huesos largos.
La radiografía revela características típicas de destrucción maligna (predominantemente destrucción lítica, destrucción cortical, extensión de tejidos blandos y fractura patológica). Un tumor maligno de células gigantes que se desarrolla sobre un tumor benigno previo es radiorresistente. Se indica resonancia magnética y biopsia.
El tratamiento del tumor maligno de células gigantes es similar al del osteosarcoma, pero la tasa de curación es baja.
