Infección necrosante del tejido blando

Hay tres subtipos de infección necrosante de los tejidos blandos:

Las infecciones necrosantes del tejido blando de tipo I, que comprometen en forma típica el torso y el periné, son el resultado de una infección polimicrobiana que en general incluye estreptococos del grupo A (p. ej., Streptococcus pyogenes) y una mezcla de bacterias anaerobias y aerobias (p. ej., especies de Bacteroides). Estos microorganismos suelen extenderse al tejido subcutáneo a partir de una úlcera contigua o de infección, o luego de un traumatismo. Los estreptococos pueden proceder también de una infección localizada a distancia y llegar a través de la circulación sanguínea. El compromiso perineal (también llamado gangrena de Fournier) suele ser una complicación de una cirugía reciente, un absceso perirrectal, una infección de las glándulas periuretrales, o una infección retroperitoneal a partir de una víscera abdominal perforada. Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir una infección necrosante del tejido blando (INTB) tipo I. Las infecciones de tipo I a menudo producen gas en el tejido blando, haciendo que su manifestación sea similar a la de la gangrena gaseosa (mionecrosis clostridial Infecciones de los tejidos blandos por clostridios Las infecciones de los tejidos blandos por clostridios son la celulitis, la miositis y la mionecrosis por clostridios. En general, se producen después de traumatismos. Los síntomas pueden consistir... obtenga más información ), que es una infección monomicrobiana (1 Referencia de la etiología La infección necrosante del tejido suele ser causada por un conjunto de microorganismos aerobios y anaerobios que provocan la necrosis del tejido subcutáneo, incluida la fascia. Esta infección... obtenga más información ).

La INTB de tipo II es monomicrobiana y causada con mayor frecuencia por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A; Staphylococcus aureus es el segundo patógeno más frecuente. Los pacientes tienden a ser más jóvenes con pocos problemas de salud documentados, pero pueden tener antecedentes de uso de drogas por vía intravenosa, traumatismo o cirugía reciente. La infección puede experimentar una diseminación local rápida y provocar complicaciones sistémicas como shock tóxico.

La INTB tipo III generalmente se asocia con lesiones acuáticas que se producen en las zonas costeras más cálidas. Vibrio vulnificus es el patógeno habitual. Las infecciones de tipo III comparten similitudes clínicas con las infecciones de tipo II y pueden diseminarse rápidamente.

La infección necrosante del tejido causa isquemia tisular por la oclusión de los vasos sanguíneos pequeños subcutáneos. Esta oclusión causa infartos a nivel cutáneo y necrosis; esto facilita el crecimiento de anaerobios estrictos (p. ej., Bacteroides) mientras se estimula el metabolismo anaerobio por acción de microooganismos facultativos (p. ej., Escherichia coli), lo que origina gangrena. El metabolismo anaerobio produce hidrógeno y nitrógeno, gases relativamente insolubles que pueden acumularse en los tejidos subcutáneos.

El síntoma principal de la infección necrosante de tejidos blandos es el dolor intenso. En los pacientes con sensibilidad normal, un dolor que no guarda proporción con los hallazgos clínicos puede ser un indicio temprano. No obstante, en las áreas denervadas por la neuropatía periférica, el dolor puede ser mínimo o estar ausente. El tejido afectado está rojo, caliente y edematizado y palidece rápidamente. Pueden aparecer ampollas, crepitantes (por presencia de gas en el tejido subcutáneo) y gangrena. Los tejidos subcutáneos (incluyendo la fascia adyacente) se necrosan y la lesión se extiende hacia los tejidos más profundos. Al principio los músculos pueden conservarse, pero pueden comprometerse cuando el trastorno progresa. Los pacientes tienen aspecto de estar gravemente enfermos, con fiebre alta, taquicardia, estado mental alterado (desde confusión a obnubilación) e hipotensión. Pueden estar bacteriémicos o sépticos y requerir tratamiento de apoyo hemodinámico. Puede desarrollarse síndrome de shock tóxico por estreptococos Shock tóxico por estreptococos El síndrome de shock tóxico está causado por exotoxinas de estafilococos o de estreptococos. Los síntomas son fiebre, hipotensión, exantema eritematoso difuso y alteraciones de las funciones... obtenga más información .

El diagnóstico de la INTB se realiza con la anamnesis y el examen físico, más la presencia de leucocitosis, proteína C reactiva elevada, gas en el tejido subcutáneo evidenciada en la radiografía, hemocultivos positivos y deterioro del metabolismo y el estado hemodinámico.

La TC y la RM se pueden utilizar para delimitar la enfermedad, pero el tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de los estudios de diagnóstico por imagen.

Durante la exploración quirúrgica, hay un exudado gris, la fascia superficial está friable y no hay pus.

La tasa de mortalidad es de aproximadamente el 30% para todas las causas. La edad avanzada, enfermedades subyacentes, la demora en la instalación del diagnóstico y el tratamiento y el desbridamiento quirúrgico inadecuados empeoran el pronóstico.

El tratamiento de la infección necrosante del tejido blando temprana es quirúrgico, y no debe demorarse por los estudios diagnósticos.

La presencia de ampollas, equimosis, fluctuación de la lesión, crepitantes y diseminación sistémica de la infección requiere la exploración quirúrgica urgente y el desbridamiento. La incisión inicial debe extenderse hasta que el instrumento utilizado o el dedo no puedan separar la piel y el tejido subcutáneo de la fascia. El error más frecuente es la intervención quirúrgica insuficiente; debe repetirse la operación cada 1 o 2 días, con una incisión mayor y desbridamiento según sea necesario. La terapia con presión negativa en la herida (también llamada cierre asistido por vacío, o VAC), que aplica succión a la herida, se ha utilizado como complemento de la atención entre los desbridamientos.

En ocasiones, es preciso amputar la extremidad afectada.

Los antibióticos IV son adyuvantes y por lo general incluyen 2 o más fármacos. Un régimen empírico debe incluir fármacos eficaces contra microorganismos aerobios y anaerobios. Las recomendaciones actuales de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) sugieren vancomicina, linezolida o daptomicina combinados con piperacilina/tazobactam, un carbapenem, ceftriaxona más metronidazol o una fluoroquinolona más metronidazol. La cobertura de antibióticos debe reducirse en función de los resultados del hemocultivo y los cultivos tisulares una vez que estén disponibles. (See the IDSA's practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.)

Puede ser necesario administrar líquidos intravenosos en grandes volúmenes antes y después de la cirugía. El tratamiento adyuvante con oxígeno hiperbárico también puede ser beneficioso; sin embargo, la evidencia de su eficacia no es concluyente. Se ha sugerido inmunoglobulina intravenosa para el síndrome de shock tóxico estreptocócico Shock tóxico por estreptococos El síndrome de shock tóxico está causado por exotoxinas de estafilococos o de estreptococos. Los síntomas son fiebre, hipotensión, exantema eritematoso difuso y alteraciones de las funciones... obtenga más información en la INT.