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Hipopituitarismo generalizado

Por

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Última modificación del contenido ago 2019
Información: para pacientes
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El hipopituitarismo generalizado produce síndromes de deficiencia endocrinológica secundarios a una pérdida parcial o total de la función del lóbulo anterior de la hipófisis. Las manifestaciones clínicas pueden variar de acuerdo con las deficiencias hormonales específicas. El diagnóstico se realiza con estudios de diagnóstico por la imagen y medición de las concentraciones de las hormonas hipofisarias en un período basal y después de varios estímulos provocadores. El tratamiento depende de la causa, pero en general consiste en la extirpación de los tumores y la administración de las hormonas deficientes.

La estructura y la función de la hipófisis y las relaciones entre esta y el hipotálamo se analizan en las Generalidades sobre el sistema endocrino.

El hipopituitarismo se divide en

  • Primario: Causado por trastornos que afectan a la glándula hipófisis

  • Secundario: Causado por trastornos del hipotálamo

Las diferentes causas de hipopituitarismo primario y secundario se enumeran en la Tabla Causas de hipopituitarismo.

Tabla
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Causas de hipopituitarismo

Causa

Ejemplos

Causas que afectan en forma principal a la glándula hipófisis (hipopituitarismo primario)

Tumores primarios

Adenoma

Craneofaringioma

Infarto o necrosis isquémica

Infarto hemorrágico

Shock, en especial posparto (síndrome de Sheehan), en la diabetes mellitus o la anemia drepanocítica

Trombosis vascular o aneurisma, en particular de la arteria carótida interna

Procesos inflamatorios

Meningitis (tuberculosa, por otras bacterias, micótica, palúdica)

Absceso hipofisario

Enfermedades infiltrantes

Deficiencia idiopática de una o varias hormonas hipofisarias

Iatrogénico

Medicamentos (p. ej., hipofisitis por inhibidores del punto de control inmunitario)

Irradiación

Extirpación quirúrgica

Disfunción autoinmunitaria

Hipofisitis linfocítica

Causas que afectan sobre todo al hipotálamo (hipopituitarismo secundario)

Tumores hipotalámicos

Craneofaringioma

Ependimoma

Meningioma

Tumor metastásico

Pinealoma

Procesos inflamatorios

Deficiencias de neurohormonas hipotalámicas

Aisladas

Múltiples

Iatrogénico

Transección quirúrgica del tallo hipofisario

Traumatismo

Fractura de la base del cráneo

Signos y síntomas

Los signos y los síntomas dependen de la causa subyacente y de las hormonas hipofisarias específicas deficientes o ausentes. El establecimiento de la enfermedad suele ser insidioso y el paciente puede no advertirlo, aunque en ocasiones el comienzo es súbito o catastrófico.

Con mayor frecuencia, la primera hormona deficiente es la hormona de crecimiento (GH), a la que siguen las gonadotropinas y, por último, la hormona tiroideoestimulante (TSH) y la ACTH. La deficiencia de vasopresina (que causa diabetes insípida central) es poco frecuente en los trastornos hipofisarios primarios, pero es más común en pacientes con lesiones del tallo hipofisario y el hipotálamo. La función de todas las glándulas sobre las que actúan estas hormonas deficientes disminuye (panhipopituitarismo).

La deficiencia de hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH) en los niños retrasa la pubertad. Las mujeres premenopáusicas desarrollan amenorrea, disminución de la libido, regresión de las características sexuales secundarias y esterilidad. Los hombres desarrollan disfunción eréctil, atrofia testicular, reducción de la libido, regresión de las características sexuales secundarias y disminución de la espermatogénesis, con consecuente esterilidad.

La deficiencia de GH puede contribuir con la reducción de la energía, pero en general es asintomática y no se detecta en la evaluación clínica en los adultos. No se comprobaron las hipótesis que indican que la deficiencia de GH acelera el desarrollo de aterosclerosis. Los efectos de la deficiencia de GH en niños se comentarán en otro apartado.

La deficiencia de TSH produce hipotiroidismo, con síntomas como edema de los tejidos blandos de la cara, voz ronca, bradicardia e intolerancia al frío.

La deficiencia de ACTH produce hiposuprarrenalismo, que a su vez ocasiona cansancio, hipotensión e intolerancia al estrés y la infección. La deficiencia de ACTH no ocasiona la hipopigmentación característica de la insuficiencia suprarrenal primaria. La deficiencia de ACTH no produce hiponatremia ni hipercalemia, como ocurre en la insuficiencia suprarrenal primaria porque la vía renina-angiotensina-aldosterona permanece intacta.

Las lesiones hipotalámicas, que pueden provocar hipopituitarismo, también pueden afectar a los centros que controlan el apetito, con desarrollo de un síndrome semejante a la anorexia nerviosa, o a veces pueden producir hiperfagia con obesidad mórbida.

El síndrome de Sheehan, que afecta a puérperas, es una necrosis hipofisaria secundaria a hipovolemia y shock que se produce en el período posparto inmediato. Después del parto, la paciente no puede comenzar a amamantar al bebé y puede experimentar cansancio y pérdida del vello pubiano y axilar.

El infarto hipofisario es un complejo de síntomas causado por el infarto hemorrágico de una glandula hipofisaria normal o, con mayor frecuencia, de un tumor hipofisario. Los síntomas agudos incluyen cefalea intensa, rigidez cervical, fiebre, defectos del campo visual y parálisis del nervio oculomotor. El edema resultante puede comprimir el hipotálamo y generar somnolencia o coma. Diversos grados de hipopituitarismo pueden desarrollarse súbitamente, y el paciente puede experimentar un colapso vascular debido a la deficiencia de ACTH y cortisol. El líquido cefalorraquídeo suele contener sangre, y la RM documenta una hemorragia.

Diagnóstico

  • RM o TC

  • Niveles de hormonas hipofisarias: TSH, prolactina, LH, FSH,

  • Niveles de hormonas de los órganos diana: niveles de tiroxina libre (T4), testosterona (en hombres) o estradiol (en mujeres), y cortisol más pruebas de provocación del eje hipotálamoo-suprarrenal

  • En ocasiones, otras pruebas de provocación

Las características clínicas suelen ser inespecíficas, y el diagnóstico debe confirmarse antes de indicar una terapia de reposición hormonal de por vida. La disfunción hipofisaria debe distinguirse de la anorexia nerviosa, la hepatopatía crónica, la distrofia miotónica, la enfermedad autoinmunitaria poliglandular y enfermedades de las otras glándulas endocrinas (véase Tabla Diferenciación entre el hipopituitarismo generalizado y otras enfermedades). El cuadro clínico puede resultar confuso, en particular cuando se compromete la función de varias hormonas en forma simultánea. Debe buscarse evidencia de anomalías estructurales hipofisarias y de deficiencias hormonales con estudios de diagnóstico por la imagen y pruebas de laboratorio.

Tabla
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Diferenciación entre el hipopituitarismo generalizado y otros trastornos seleccionados

Trastorno

Características distintivas

Predominio femenino, caquexia, alteraciones de la conceptualización de la comida y la imagen corporal, mantenimiento de las características sexuales secundarias a pesar de la amenorrea, aumento de las concentraciones basales de hormona de crecimiento y de cortisol

Evidencia de hepatopatía, pruebas de laboratorio

Distrofia miotónica

Debilidad progresiva, alopecia prematura, cataratas, características faciales de envejecimiento acelerado, pruebas de laboratorio

Enfermedad autoinmunitaria poliglandular†

Concentraciones de hormonas hipofisarias

*Puede causar hipogonadismo y debilidad generalizada.

†Si las glándulas comprometidas están sujetas al control hipofisario.

Estudios de diagnóstico por imágenes

Se debe realizar una TC o RM de alta resolución, con agentes de contraste si se considera necesario (para excluir trastornos estructurales, como adenomas hipofisarios). La tomografía por emisión de positrones (PET) es una herramienta de investigación que se utiliza en unos pocos centros especializados y rara vez está indicada en la práctica clínica. Cuando no se cuenta con equipos neurorradiológicos modernos, una radiografía simple de silla turca en proyección lateral cone-down puede identificar macroadenomas hipofisarios de > 10 mm de diámetro. La angiografía cerebral sólo está indicada cuando las demás pruebas de diagnóstico por la imagen sugieren alteraciones vasculares periselares o aneurismas.

Pruebas de laboratorio

La evaluación inicial debe incluir la búsqueda de deficiencias de TSH y ACTH, porque ambos trastornos pueden poner en peligro la vida del paciente. La búsqueda de deficiencias de otras hormonas se describe en otro apartado.

Deben medirse las concentraciones de T4 libre y TSH. En el hipopotuitarismo generalizado, las concentraciones de ambas hormonas suelen ser bajas, aunque también puede identificarse una concentración normal de TSH con T4 libre baja. En cambio, el aumento de la concentración de TSH con T4 libre baja indica un trastorno primario de la glándula tiroides.

La administración de entre 200 y 500 mcg de hormona liberadora de tirotropina (TRH) por vía intravenosa durante 15 a 30 segundos puede ayudar a identificar a los pacientes con disfunción hipotalámica y distinguirlos de los que tienen una disfunción hipofisaria, aunque no se pide con frecuencia. Las concentraciones séricas de TSH suelen medirse al inicio del estudio, a los 20 y a los 60 minutos de la inyección. Si la función hipofisaria está indemne, la concentración de TSH debe aumentar > 5 mU/L, con valores máximos a los 30 minutos de la inyección. La elevación tardía de la concentración sérica de TSH puede deberse a una enfermedad hipotalámica. No obstante, algunos pacientes con enfermedad hipofisaria primaria también experimentan una elevación tardía.

Los niveles d e cortisol sérico por sí solos no son indicadores fiables de la función del eje ACTH-suprarrenal, aunque un nivel de cortisol sérico muy bajo por la mañana (< 3,5 mcg/dL [96,6 nmol/L] entre las 7:30 y las 9:00 de la mañana) casi seguro indica deficiencia de cortisol. En ese caso, debe solicitarse una de las diversas pruebas de provocación.

La prueba de estimulación breve con ACTH es una técnica más segura y menos compleja para identificar la deficiencia de cortisol cuando se compara con la prueba de tolerancia a la insulina. La prueba de estimulación breve con ACTH consiste en la administración de 250 mcg de ACTH sintética por vía intravenosa o intramuscular (prueba con dosis convencional) o 1 mcg por vía intravenosa (prueba con dosis baja), para luego medir la concentración sanguínea de cortisol inmediatamente antes y 30 y 60 minutos después de la administración de ACTH sintética. La concentración de cortisol puede elevarse en forma significativa, con un pico < 20 mcg/dL (552 nmol/L) considerado anormal. No obstante, la prueba de estimulación breve con ACTH es anormal sólo en la deficiencia secundaria de cortisol cuando esta prueba se realiza al menos entre 2 y 4 semanas después del establecimiento de la deficiencia, dado que antes de esa fecha las glándulas suprarrenales aún no se han atrofiado y conservan su capacidad de respuesta al ACTH exógeno.

La prueba de tolerancia a la insulina se considera el método más exacto para evaluar la reserva de ACTH (y también de GH y prolactina), aunque a causa de sus demandas, es probable que se reserve para los pacientes en los cuales el cortisol no aumenta en forma significativa durante la prueba corta de estimulación con ACTH (si se requiere confirmación) o cuando debe realizarse la prueba dentro de las primeras 2 a 4 semanas de la posible lesión hipofisaria. La prueba consiste en la administración de 0,1 unidades/kg de peso corporal de insulina regular por vía intravenosa durante 15 a 30 segundos y la toma de muestras de sangre venosa para medir la concentración de GH, cortisol y glucemia en el momento basal (antes de la administración de la insulina) y a los 20, 30, 45, 60 y 90 minutos. Si la glucemia desciende hasta < 40 mg/dL (< 2,22 mmol/L) o se desarrollan síntomas de hipoglucemia, la concentración de cortisol debe aumentar > 7 mcg/dL (> 193 nmol/L) o > 20 mcg/dL (> 552 nmol/L). ADVERTENCIA: Esta prueba es riesgosa en pacientes con panhipopituitarismo grave documentado o diabetes mellitus y en adultos mayores, y está contraindicada en pacientes con enfermedad coronaria o epilepsia. Un profesional de la salud debe estar presente durante la prueba. Por lo general, solo se produce perspiración, taquicardia y nerviosismo. Si refiere palpitaciones, pierde la conciencia o presenta una convulsión, debe suspenderse la prueba a través de la administración de 50 mL de solución glucosada al 50% por vía intravenosa.

Ni la prueba de estimulación breve con ACTH ni la prueba de tolerancia a la insulina permiten diferenciar la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) de la secundaria (hipopituitarismo) si se piden como único estudio. Las pruebas que permiten esta diferenciación y la evaluación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal se describirán en la sección Enfermedad de Addison.

La prueba con la hormona liberadora de corticotropina (CRH) se hace para distinguir entre insuficiencia suprarrenal primaria, secundaria (pituitaria), y terciaria (hipotalámica) . Se administr CRH 1 mcg/kg IV mediante inyección rápida. Luego se miden las concentraciones séricas de ACTH y cortisol 15 minutos antes, justo antes de la inyección (basal), y a los 15, 30, 60, 90 y 120 minutos de la inyección. Los efectos adversos que pueden observarse son sofocos transitorios, sabor metálico en la boca e hipotensión arterial leve y transitoria.

Las concentraciones de prolactina se miden en forma sistemática. Estos valores suelen aumentar hasta 5 veces respecto de los normales en presencia de un tumor hipofisario grande, incluso aunque no sintetice prolactina. El tumor comprime el tallo hipofisario, lo que evita que la dopamina, que inhibe la producción y la secreción hipofisaria de prolactina, alcance la hipófisis. Los pacientes con este tipo de hiperprolactinemia suelen presentar hipogonadotropismo e hipogonadismo secundario.

La medición de las concentraciones basales de LH y FSH es más útil para evaluar el hipopituitarismo en mujeres posmenopáusicas que no reciben estrógenos exógenos y en las cuales, en condiciones normales, las concentraciones de gonadotropinas circulantes son elevadas (> 30 mIU/mL [> 30 IU/L]). Si bien las concentraciones de gonadotropinas tienden a ser bajas en otros pacientes con panhipopituitarismo, se observa cierta superposición con el rango normal. Los niveles de ambas hormonas deben elevarse en respuesta a la administración de 100 mcg de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) sintética por vía intravenosa, con un valor máximo de LH a los 30 minutos y de FSH a los 40 minutos de la administración de GnRH. Sin embargo, en pacientes con disfunción hipotálamo-hipofisaria pueden identificarse respuestas normales, disminuidas o ausentes. Los aumentos normales de las concentraciones de LH y FSH en respuesta a la GnRH varían. La administración de GnRH exógena no es útil para distinguir los trastornos hipotalámicos primarios de los trastornos hipofisarios primarios.

No se recomienda la realización de pruebas de cribado para detectar deficiencias de GH en los adultos, salvo que se contemple la implementación de un tratamiento con GH (p. ej., debido a una reducción de la energía y de la calidad de vida de causa desconocida en pacientes con hipopituitarismo que reciben reposición completa de las otras hormonas). La deficiencia de GH se sospecha en presencia de deficiencia de 2 hormonas hipofisarias. Como la concentración de GH varía de acuerdo con el momento del día y con otros factores y es difícil de interpretar, se utilizan las concentraciones de factor de crecimiento semejante a la insulina 1 (IGF-1), que reflejan las de GH; los niveles bajos sugieren una deficiencia de GH, pero los niveles normales no la excluyen. Puede ser necesaria una prueba de provocación de la liberación de GH.

Aunque aún no se ha confirmado la utilidad de la prueba de provocación de la función hipofisaria con hormonas liberadoras, si se seleccionan estas pruebas, la evaluación simultánea de varias hormonas es más eficaz. La prueba consiste en la administración simultánea de hormona liberadora de hormona de crecimiento (1 mcg/kg), CRH (1 mcg/kg), TRH (200 mcg) y GnRH (100 mcg) por vía intravenosa durante 15 a 30 segundos. Luego se miden las concentraciones de glucosa, cortisol, GH, TSH, prolactina, LH, FSH y ACTH a intervalos frecuentes durante los siguientes 180 minutos. Las respuestas normales son las mismas que se mencionaron para las pruebas individuales.

Tratamiento

  • Reposición hormonal

  • Tratamiento de la causa (p. ej., tumor)

El tratamiento consiste en la reposición de las hormonas de las glándulas hipofuncionantes, como se verá en los capítulos pertinentes de esta sección y en otras secciones del Manual.

Los adultos 50 años con deficiencia de GH a veces se tratan con 0,002 a 0,012 mg/kg de GH por vía subcutánea 1 vez al día. Los beneficios del tratamiento incluye un aumento de la energía y la calidad de vida, un incremento de la masa muscular y una disminución de la masa de grasa. No se comprobaron las hipótesis que indican que la reposición de GH puede prevenir la aceleración de la aterosclerosis inducida por la deficiencia de GH.

En el infarto hipofisario se justifica la indicación de cirugía inmediata si se desarrollan trastornos del campo visual o parálisis oculomotoras en forma súbita o si la somnolencia progresa al coma debido a la compresión del hipotálamo. Aunque el tratamiento con dosis elevadas de corticoides y las medidas de sostén pueden ser suficientes en ciertos casos, en general es necesaria la descompresión tumoral transesfenoidal de urgencia.

En pacientes sometidos a una cirugía o a radioterapia para tratar a un tumor hipofisarios, tras el tratamiento pueden perderse las funciones de otras hormonas hipofisarias. Los pacientes irradiados pueden perder la función endocrina lentamente a lo largo de varios años. En consecuencia, debe evaluarse con frecuencia el estado hormonal posterior al tratamiento, de ser posible a los 3 y los 6 meses y una vez al año a partir del primer año por al menos 10 años y preferentemente hasta 15 años después de la radioterapia. Estas pruebas deben incluir al menos evaluar la función tiroidea y suprarrenal. Los pacientes también pueden presentar dificultades visuales generadas por la fibrosis del quiasma óptico. Deben pedirse estudios de diagnóstico por la imagen de la silla turca y evaluaciones del campo visual al menos cada 2 años durante alrededor de 10 años, en particular si quedó tumor residual.

Información: para pacientes
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